Актуальность. Перелом и последствия травмы ладьевидной кости кисти являются актуальной проблемой травматологии. Высокая функциональная значимость кисти в жизни человека делает ее лечение при повреждениях важным в практическом отношении. Большинство пациентов с данным видом травмы являются лицами трудоспособного возраста, что делает данный вид травмы значимым в экономическом и социальном отношении.
Анатомо-биомеханические особенности кисти обуславливают повреждения ладьевидной кости до 86% всех травм лучезапястного сустава [1, 3, 5, 6]. Сложность лечения повреждений ладьевидной кости кисти обусловлена, поздней диагностикой из-за низкого уровня знаний повреждений данной локализации, неадекватно выбранным методом лечения, чаще это консервативный способ с иммобилизацией кисти и предплечья в неправильном положении и кратковременной иммобилизацией. Последствия травм ладьевидной кости кисти занимают одно из лидирующих мест в структуре инвалидности патологии лучезапястного сустава: 20-40% ложный сустав; 15-30% асептический некроз [2, 5, 6].
Известные в настоящее время методы оперативного лечения повреждений ладьевидной кости кисти можно условно разделить на следующие группы: остеосинтез погружными конструкциями; чрескостный остеосинтез; методы, улучшающие кровоснабжение ладьевидной кости кисти путем транспозиции сосудистого пучка в зону ложного сустава; создание дополнительного очага регенерации введением свободного костного фрагмента в зону ложного сустава; артродез лучезапястного сустава; эндопротезирование ладьевидной кости кисти.
Разнообразие вариантов хирургического лечения переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти и неудовлетворенность исходов лечения свидетельствует о том, что и в настоящее время остается значительное количество пациентов, у которых не удается достичь консолидации костных фрагментов и восстановить функцию поврежденного сегмента.
Все вышеперечисленное отражает высокую медико-социальную значимость данной проблемы и заставляет продолжить поиск новых, более рациональных и эффективных методов лечения пациентов с последствиями травм ладьевидной кости запястья [8].
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения разработанного способа оперативного лечения повреждений ладьевидной кости кисти с применением комбинации биодеградируемого винта и чрескостного остеосинтеза.
Материалы и методы. В период 2015-2016 г. в травматолого-ортопедическом отделении ИНЦХТ находилось на лечении 11 пациентов с повреждениями ладьевидной кости кисти, пролеченные предлагаемым способом. Из них 9 мужчин (82%), 2 женщина (18%) в возрасте 16-38 лет. Повреждения правой верхней конечности наблюдалось у 6 (55%) пациентов, левой - у 5 (45%). С ложным суставом ладьевидной кости кисти 8 (73%) пациентов, с консолидирующимся в неправильном положении переломом ладьевидной кости кисти 3 (27%) пациента. У 5 (45%) пациентов отмечалось появление артроза лучезапястного сустава II степени. Сроки с момента травмы у пациентов, обратившихся в травматолого-ортопедическое отделение до 6 месяцев с момента травмы - 4 (36%) пациента; от 6 месяцев до 1 года - 4 (36%) пациента; 1 год и более - 2 (18%) пациента. 1 пациент отрицает факт травмы, считая себя заболевшим в течении двух с половиной лет. Функция лучезапястного сустава была ограничена у всех пациентов.
В качестве метода документирования объективных и субъективных данных, для данной категории пациентов, разработан и применен «индивидуальный лист оценки функциональных исходов хирургического лечения», который включает в себя: оценку объема движений оперированной верхней конечности, визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ).
Обработку статистических данных осуществляли с помощью русской версии программы Statistica for Windows 10.0.
Показания к оперативному вмешательству: перелом, несращение (ложный сустав) ладьевидной кости кисти.
Противопоказания к оперативному лечению: размер одного из фрагментов ладьевидной кости кисти менее 1/3, артроз лучезапястного и межзапястных суставов III, IV степени, отдаленность места жительства, ограничивающая контроль за лечением.
Материально-техническое обеспечение.
Для операции подготавливают комплект аппарата для чрескостного остеосинтеза «предплечье-кисть», состоящий из следующих деталей:
- внешние опоры 2/3 кольца диаметром 140 мм, - 2 шт.
- резьбовые стержни, соединяющие опоры
- консольные чрескостные элементы: стержень-шуруп метафизарный М6, D=4 мм, L=90 мм 4 шт.; стержень-шуруп конический М6, D=5 мм, L=120 мм 2 шт.
- кронштейны
- шарниры
Набор для введения биодеградируемого винта.
В предоперационном периоде пациенту выполняют рентгенографию кисти в трех стандартных проекциях (прямой, боковой и три четверти) и МСКТ-исследование.
Всем пациентам проведено двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе проводилась открытая репозиция костных отломков следующим образом: через «L»-образный доступ по ладонной поверхности запястья в проекции ладьевидной кости выделяют фрагменты поврежденной кости, удаляют мягкие и рубцовые ткани из пространства между костными отломками. При помощи спицы диаметром 1,0 мм и дрели выполняют остеоперфорации по всей площади поверхностей, сопоставляемых между собой отломков ладьевидной кости кисти. Затем выполняют репозицию отломков в правильном положении и остеосинтез подобранным по размеру биодеградируемым винтом. Гемостаз по ходу операции, послойно швы на рану. Вторым этапом выполняют чрескостный остеосинтез предплечье-кисть. Согласно общепринятым принципам чрескостного остеосинтеза [4, 7] монтируют проксимальный модуль. Вводят чрескостные элементы (стержни конической формы) под углом 90º к продольной оси лучевой кости на VI уровне в позиции 10 и VIII уровне в позиции 11. Стержни фиксируют при помощи кронштейнов к внешней опоре чрескостного аппарата. Затем выполняют монтаж дистального модуля: в диафиз I и II пястной кости в позиции 12 вводят по 1 стержню и фиксируют к внешней опоре чрескостного аппарата. Проксимальный и дистальный модули соединяют между собой при помощи резьбовых штанг с помощью шарниров с осью вращения, проходящей через ось вращения лучезапястного сустава. Шарниры фиксируют неподвижно. Рентгенологический контроль выполняют непосредственно после операции.
На 3-5 сутки после операции пациенту проводят посуточное чередование дистракции и компрессии в аппарате внешней фиксации (АВФ). В течение первых суток выполняют дистракцию в режиме 0,25 мм 4 раза в сутки. На следующие сутки выполняют компрессию в режиме 0,25 мм 4 раза в сутки. Период посуточного чередования дистракции и компрессии равен 4 неделям. Период стационарного лечения 10-14 койко-дней.
На амбулаторном этапе через 4 недели после оперативного вмешательства в режиме очередной дистракции в аппарате внешней фиксации начинают период восстановления движений в лучезапястном суставе. Шарниры, расположенные на резьбовых штангах между внешними опорами аппарата внешней фиксации «предплечье-кисть», расслабляют, приводят в рабочее состояние и выполняют движения сгибание/разгибание 20/0/10° в лучезапястном суставе ежедневно с постепенным увеличением амплитуды движений в лучезапястном суставе.
Амбулаторное ведение пациента: перевязки выполняют один раз в пять суток или по показаниям. Пациент занимается ЛФК с инструктором или самостоятельно, постепенно увеличивая амплитуду движений в лучезапястном суставе оперированной конечности до полной.
Рентгенологический контроль выполняют 1 раз в 4 недели. Показанием к снятию аппарата являются рентгенологически установленные признаки консолидации повреждения ладьевидной кости. После демонтажа АВФ выполняют рентгенологическое исследование и МСКТ-исследование сразу, повторяя через 6 месяцев и один год.
После демонтажа АВФ (по истечении двух месяцев фиксации) пациент самостоятельно продолжает заниматься разработкой движений верхней конечности по системе ЛФК в течении двух недель.
Таким образом, в результате применения разработанного хирургического способа лечения повреждений ладьевидной кости кисти достигается точная репозиция и стабильная фиксация отломков ладьевидной кости кисти. К окончанию срока фиксации в аппарате внешней фиксации «предплечье-кисть» у пациента сохранена функция ротации 80/0/80 в суставах предплечья, сгибание и разгибание 30/0/15 в лучезапястном суставе, что положительно влияет на реабилитацию пациента (профилактика постфиксационных контрактур).
Результаты. У 3-х пациентов по истечении 1 месяца фиксации в АВФ предплечье-кисть выявлена нестабильность чрескостных элементов и воспаление мягких тканей вокруг чрескостных элементов вследствие чего был выполнен демонтаж АВФ, заживление ран от удаленных чрескостных элементов, и дальнейшая иммобилизация в ортезе с фиксированным 1 пальцем кисти. У 8 пациентов (73%) удалось достичь полной рентгенологической консолидации отломков ладьевидной кости кисти, у 3 (27%) пациентов, наблюдения менее двух месяцев, что пока не позволяет оценить отдаленные результаты.
Анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга расценен, как хороший. Анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга расценен у 8 больных. До проведения лечения (при поступлении в клинику) удовлетворительно (2,5-3,5 балла). Через 6 месяцев с момента проведенного оперативного лечения, анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга у пролеченных 8 пациентов, расценен как хороший (3,5-4,0 балла). Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии программы StatisticaforWindows 10.0. Для определения значимости различий в функциональных результатах, в связанный группе, использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Оценивая критерий Вилкоксона в данной группе статистически значимых различий не получено, по причине малого количества пациентов в обрабатываемой группе, что свидетельствует о необходимости дальнейшего проведения исследования и набора клинического материала.
Клинический пример
Пациент П., 23 лет, обратился с жалобами на ограничение движений, боли в правом лучезапястном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке, невозможность полноценно пользоваться правой верхней конечностью. Анамнез заболевания: в 2015 г. автодорожная травма - падение на правую руку. По месту жительства обратился за медпомощью, на рентгенограммах правой кисти костной патологии не выявлено. Иммобилизация не проводилась.
Боли в области правого лучезапястного сустав продолжали беспокоить, усиливались при физической нагрузке, появилась слабость в правой кисти. При повторном обращении по месту жительства на контрольных рентгенограммах выявлен ложный сустав ладьевидной кости правой кисти.
27.10.2015 г. на базе травматолого-ортопедического отделения ИНЦХТ выполнена операция «Открытая репозиция ладьевидной кости правой кисти, остеосинтез биодеградируемым винтом 2,7 мм - длиной 20 мм. КЧО предплечье-кисть»
С целью проведения стимуляции консолидации пациент выполнял чередование дистакции-компрессии. Срок фиксации в АВФ составил 2 месяца. Срок фиксации биодеградируемым винтом 12 месяцев.
 |
 |
Рис. 1. Рентгенография правой кисти пациента при поступлении.
 |
 |
| Рис. 2. Рентгенография правой кисти пациента после операции. | Рис. 3. Рентгенография правой кисти пациента через 12 месяцев с момента операции. |
Обсуждение
Заявленный производителем эффект отложенной самофиксации (в гидролитических условиях диаметр винта увеличивается на 1-2%, а длина уменьшается на 1-2% по сравнению с первоначальными размерами) приводит к межфрагментарной компрессии, что способствует консолидации отломков. При использовании биодеградируемых фиксаторов мы не наблюдали остеолизиса вокруг импланта и реакции тканей, как на инородное тело. Отсутствие инфекционных осложнений у пролеченных пациентов позволяет сделать предварительный вывод о безопасности применения биодеградируемых винтов. Биофиксатор позволяет выполнить МРТ-исследование для визуализации регенерации, что нельзя сделать при применении металлических имплантов.
Из положительных моментов применения биодеградируемых винтов является и экономическая составляющая, а именно, отсутствие необходимости повторных хирургических вмешательств по их удалению, что снижает травматизацию области повреждения.
Вывод.
Анализ пролеченных пациентов с повреждениями ладьевидной кости кисти, которым проводилось хирургическое лечение с применением биодеградируемых винтов в сочетании с чрескостным остеосинтезом предплечье-кисть, позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности их применения в хирургической практике.