Эффективность комплексного подхода в реабилитации пациентов после оперативного лечения деформаций первого луча стопы

Российский университет дружбы народов, г. Москва,

Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, г. Москва

Введение. Hallux valgus до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных патологий стопы, являющейся причиной снижения качества жизни большого числа пациентов. Несмотря на изобилие консервативных способов лечения, их эффективность оспаривается в научной литературе, создавая предпосылки для развития хирургического метода как наиболее эффективного. По данным разных авторов, количество предложенных вариантов операций на первом луче стопы составляет более 200 [2, 5, 10, 11, 13, 14], что обусловливает отсутствие единого подхода не только к применению того или иного вида хирургического вмешательства, но и к использованию методов медицинской реабилитации в послеоперационном периоде.

Методом выбора в настоящее время являются различные варианты остеотомий первой плюсневой кости, наиболее популярными из них являются дистальная остеотомия Austin и диафизарная остеотомия scarf. Представленная Austin в 1981г. и получившая в дальнейшем название шевронной, эта методика обладает превосходной стабильностью благодаря V-образной форме и импакции губчатого фрагмента головки первой плюсневой кости (М1) в проксимальную часть М1 [4]. Техника scarf, получившая широкое распространение после работ Weil [25] и Barouk [6], обладает массой преимуществ, среди которых быстрые темпы восстановления, минимальное количество осложнений и стабильная коррекция в отдаленном периоде. Случаи значительного (более 30°) варусного отклонения первой плюсневой кости являются показанием к выполнению проксимальных остеотомий, обеспечивающих более высокую степень коррекции деформации. За последние десятилетия большую популярность приобретает методика полулунной проксимальной остеотомии предложенная Mann, ее преимуществом является отсутствие необходимости удалять костный фрагмент и сохранность длины плюсневой кости, а минусом остается проблема стабильной фиксации дистального сегмента [14-16]. Наличие гипермобильности в первом плюсне-клиновидном суставе служит показанием к выполнению артродеза, обладающего способностью стабилизировать медиальную колонну и позволяющего осуществить трехплоскостную коррекцию деформации, увеличить биомеханическое преимущество m. peroneus longus [18, 17]. С этой целью используется методика, предложенная Lapidus в 1934 г. [2].

Перечисленные выше хирургические вмешательства подразумевают различные варианты послеоперационного ведения пациентов, однако до настоящего времени не существует единого мнения о сроках иммобилизации, применения методик лечебной физкультуры (ЛФК), а также количестве и качестве процедур, позволяющих восстановить функцию оперированной конечности, причем прерогатива контроля над этим процессом принадлежит хирургам-ортопедам. В то же время подходы медицинской реабилитации, объединяющей разрозненные мероприятия в единую систему, недостаточно освещены в современной научной литературе, а число работ, посвященных этой проблеме, сводится к минимуму. Некоторые из исследований описывают применение лишь единичного метода в послеоперационном периоде.

Так, Connor и Berk в своих работах рассматривают эффективность использования аппарата непрерывной пассивной мобилизации (CPM - continuous passive motion) у пациентов после остеотомии Austin или в случаях ятрогенного Hallux Limitus [8, 9], а Simoncini c соавторами описывают положительные результаты воздействия генерации магнитных полей на боль и отек у больных после оперативного лечения двустороннего вальгусного отклонения первого пальца [19]. Больший интерес представляют работы Schuh с соавторами, опубликованные в 2008-2010 г., в которых рассматривается эффективность комплексного подхода в реабилитации пациентов, перенесших операции по поводу деформаций первого луча стопы [20-23].

Несомненным плюсом исследований является оценка результатов по нескольких параметрам, среди которых объем движений в первом плюсне-фаланговом суставе и индекс AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) до оперативного вмешательства и в отдаленном периоде. Важное значение авторами уделяется также педобарографическому анализу, причем наличие дефицита опоры первого луча в послеоперационном периоде рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию других патологических состояний переднего отдела стопы, в частности метаразалгии. Несмотря на отсутствие подробной программы реабилитации и уточнения сроков применения той или иной методики, в работах подробно рассматривается вопрос применения мануальной терапии и лечебной гимнастики в рамках процесса восстановления. В итоге исследований авторами была доказана эффективность применения подобной тактики послеоперационного ведения, позволяющей улучшить функциональные характеристики и, как следствие, обеспечить более благоприятное течение и исход заболевания.

Таким образом, проблема послеоперационной реабилитации в хирургии Hallux Valgus является крайне актуальной, развитие этого направления несомненно позволит улучшить результаты лечения этой патологии. В данной работе освещается эффективность разработанного нами протокола послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на первом луче стопы.

Материалы и методы. В процессе работы нами были проанализированы клинические случаи 129 пациентов в возрасте 18-76 лет, оперированных по поводу деформаций первого луча стопы за период с сентября 2010 г. по декабрь 2015 г. Исследуемая группа состояла только из женщин по причине редкой встречаемости патологии у мужчин. Наличие комбинированных патологий первого и латеральных лучей или заднего отдела стопы являлось критерием исключения из исследования с целью оптимизации его результатов.

Оперативное вмешательство было выполнено одним хирургом, обследование проводилось до операции, в сроки 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Контрольные осмотры выполнялись не только хирургом-ортопедом, но и врачом-реабилитологом, который обеспечивал соблюдение пациентом протокола реабилитации, регулярно корректировал программу, добавлял необходимые мероприятия и отслеживал изменения в состоянии пациента. В настоящем исследовании представлены только те клинически случаи, ближайшие и отдаленные результаты которых удалось отследить в соки от 6 месяцев до 3 лет. Пациенты, по тем или иным причинам прервавшие амбулаторный процесс реабилитации, были исключены из работы.

В исследовании мы применяли следующие методы: клинический, плантографический, подоскопический и рентгенологический. Результат оценивали по шкалам AOFAS для переднего отдела стопы и Грулье (Groulier), также мы использовали субъективный метод оценки удовлетворенности пациента результатом лечения.

Основной целью оперативного лечения деформаций первого луча стопы является уменьшение болевого синдрома, восстановление конгруэнтности и объема движений в первом плюснефаланговом суставе, а также коррекция оси первого пальца. Предоперационное планирование является важнейшим этапом, обеспечивающим исход заболевания, в зависимости от степени деформации нами были проведены следующие оперативные вмешательства:

1. Умеренная степень деформации - операция МакБрайда, дистальная остеотомия (Austin), диафизарная остеотомия (scarf) или комбинация операции МакБрайда и остеотомии М1.

2. Средняя степень деформации - диафизарная остеотомия (scarf), проксимальная остеотомия М1, комбинация операции МакБрайда и остеотомии scarf или проксимальной остеотомии М1.

3. Значительная степень деформации - диафизарная остеотомия (scarf), проксимальная остеотомия М1, комбинация операции МакБрайда и остеотомии scarf или проксимальной остеотомии М1, артродез плюснефалангового сустава и/или артродез плюснеклиновидного сустава (операция Lapidus).

В послеоперационном периоде реабилитация начиналась с 1-х суток после хирургического вмешательства - все пациенты были осмотрены в стационаре врачом-реабилитологом, обучены дыхательным, общеукрепляющим упражнениям и использованию при необходимости дополнительной опоры во время ходьбы с целью расширения возможностей самообслуживания. Пассивные движения в первом плюснефаланговом суставе (ПФС1) разрешались пациентам со вторых суток после операции для профилактики контрактур и адгезий в полости сустава, активизация производилась в туфлях Барука, которые использовались в течение 6 недель после операции.

Важная роль в раннем послеоперационном периоде отводилась контролю отека, в связи, с чем применялись распространенные принципы ведения пациентов: криотерапия, покой и возвышенное положение оперированной конечности на 14 см выше уровня сердца в течение 22 часов в сутки. Практически всем пациентам со 2-й недели после операции проводился курс лимфодренажного массажа, который включал в себя 10-15 процедур длительностью 30-40 минут каждая. Нами использовалась методика, представленная впервые Winiwarter в 1892 г., доработанная и популяризованная в дальнейшем Е. Vodder и носящая его имя [1]. Этот подход является эффективным средством лечения отеков после ортопедических операций, а в сочетании с обучением пациентов принципам самостоятельного лимфодренажа позволяет получить стойкий результат.

В сроки 2 недели после оперативного вмешательства необходимым представляется нам применение метода мануальной терапии как наиболее действенного способа восстановления подвижности в суставах стопы. Мы использовали один из вариантов техник суставных манипуляций - мобилизацию (артикуляцию). Техника мобилизации подразумевает фиксацию проксимального отдела сустава мануально или относительно опоры, благодаря чему мобилизующий импульс воздействует исключительно на мобильный дистальный сегмент, повышая эффективность процедуры. Количество и регулярность сеансов напрямую зависела от состояния оперированной конечности - при наличии стойких контрактур частота сеансов могла достигать 3 раза в неделю. Среднее количество сеансов составило 7, при этом в среднем они выполнялись до 2 раз в неделю, длительность каждого составляла в среднем 25-30 минут.Основное время сеанса в большинстве случаев уделялось именно техникам артикуляции, в случае выявления стойких к мобилизации дисфункций требовалось выполнение низкоамплитудных высокоскоростных манипуляций и других, более специфичных, техник. Для работы с мягкими тканями мы использовали приемы постизометрической релаксации, растяжение и растирание мышц, метод ингибиции. Необходимостью является обучение пациентов процедурам самостоятельной мобилизации суставов стопы, что позволяет поддержать и улучшить достигнутые результаты, контроль за правильностью выполнения манипуляций мы проводили почти на каждом сеансе.

В процессе послеоперационной реабилитации наиболее важным представляется использование средств лечебной физической культуры для восстановления временно утраченных функций. Обучение упражнениям иммобилизационного периода выполнялось нами еще в стационаре, что подразумевало их ежедневное выполнение пациентами несколько раз в сутки. Упражнения второго (функционального) этапа отрабатывались во время амбулаторного посещения, причем акцент был сделан на специальных тренировках для поврежденного сегмента с постепенным их усложнением, которое заключалось в увеличении амплитуды, интенсивности и нагрузки, увеличения длительности занятия. При достижении пациентом результатов, позволяющих с легкостью выполнять все упражнения функционального периода, разрешалось приступать к легкому бегу на беговой дорожке, что характеризовало начало третьего, восстановительного периода. В это время физическая нагрузка увеличивается за счет количества, продолжительности и плотности упражнений, их повторяемости, добавляются упражнения с использованием гимнастических предметов и тренажеров, отрабатывается правильная биомеханика ходьбы. Итоговыми критериями функционального восстановления пациентов для нас являлись удовлетворительная амплитуда движений в суставах стопы и достаточная степень координации при выполнении сложных двигательных навыков, сочетающиеся с возросшими характеристиками (сила, выносливость и др.) мускулатуры оперированной конечности.

Благодаря использованию перечисленных выше физических методов реабилитации нами была оптимизирована тактика послеоперационного восстановления пациентов, а введение в лечебный процесс разработанных протоколов позволило осуществить дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий в зависимости от вида и объема хирургического вмешательства.

Результаты исследования. Для итоговой оценки результатов проведенного исследования мы использовали несколько распространенных и применяемых во всем мире методик, что позволило, на наш взгляд, выполнить более объективный анализ полученных данных.

Шкала AOFAS для переднего отдела стопы, представленная Kitaoka H.B. в 1994 году, подразумевает описание клинико-функциональных параметров без учета рентгенологической картины, что является особенно актуальным при оценке эффективности применения реабилитационных мероприятий. Нами были получены следующие результаты: количество отличных составило 30% (39 пациентов, средний балл 96), хороших - 65% (84 пациента, средний балл 87), удовлетворительных - 4% (5 пациентов, средний балл 69) и неудовлетворительный результат был получен у 1 пациента (44 балла) (рис. 1).

Рисунок 1. Оценка результатов по шкале AOFAS.

Рисунок 1. Оценка результатов по шкале AOFAS.

Опросник Грулье, оценивающий меньшее количество параметров, показал схожие со шкалой AOFAS результаты: количество отличных составило 34% (44 пациента, средний балл 80), хороших 62% (80 пациентов, средний балл 63), удовлетворительных 3% (4 пациента, средний балл 48) и неудовлетворительный результат также был получен у 1 пациента (26 баллов).

Рис. 2. Оценка результатов по шкале Грулье.

Рис. 2. Оценка результатов по шкале Грулье.

Субъективный метод оценки использовался нами только на итоговом осмотре, основной целью было получить ответ на вопрос о степени удовлетворенности пациента исходом лечения. Нами были получены следующие результаты: «отлично» - 42% (54 пациента), «хорошо» - 54% (70 пациентов), «удовлетворительно» - 3% (4 пациента), «плохо» - 1 пациент.

Рис. 3. Субъективный метод оценки результатов.

Рис. 3. Субъективный метод оценки результатов.

Единственный неудовлетворительный результат, связанный с реабилитационным процессом, был отнесен нами к функциональным осложнениям послеоперационного периода. В данном случае пациентка предъявляла жалобы на отсутствие полного объема движений в первом плюсне-фаланговом суставе, что значимо препятствовало ей вести привычный образ жизни (активные занятия спортом и использование обуви на высоком каблуке). После детального анализа ситуации мы пришли к выводу, что причиной осложнения явилась недостаточная активность реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, кроме того свое влияние оказало нерегулярное проведение амбулаторных процедур и неэффективное выполнение домашней программы упражнений. Причем стоит отметить, что данный эпизод имел место в начале исследования, в дальнейшем мы оптимизировали протокол с целью исключения подобных ситуаций.

Итоговые результаты работы мы сопоставили с данными зарубежных исследований, сравнению подлежала общая оценка по шкале AOFAS для переднего отдела стопы, поскольку этот метод является наиболее распространенным. Средние показатели, полученные нами, распределились следующим образом: до операции - 70,9 баллов, в срок 6 месяцев - 82,0 балла и 1 год после операции - 93,8 баллов. В основной массе исследований, посвященных оперативному лечению деформаций первого луча стопы, итоговый балл по шкале AOFAS превышает 90, но существуют работы, показывающие более низкие показатели.

Так в исследовании, проведенном на 30 пациентах после остеотомии Austin, Cancilleri с соавторами получили средний балл на уровне 81,9, средний срок наблюдения составил 37 месяцев после операции [7]. Aminian с соавторами описали увеличение среднего балла с 54,5 до операции до 86,5 в срок 16,1 месяцев после остеотомии scarf у 27 пациентов [3]. Более высокие показатели описаны в работах Trnka с соавторами - итоговый балл по шкале AOFAS находился на уровне 91 в сроки 2-5 лет после проведенной на 66 пациентах модифицированной остеотомии Austin [24].

Результаты лечения 89 пациентов (111 стоп) после остеотомии scarf, опубликованные Kristen с соавторами, показали увеличение среднего балла с 50,1 до операции до 91 в послеоперационном периоде, средний срок наблюдения составил 34 месяца [12]. В одном из немногих исследований, посвященных реабилитации после хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы, Schuh с соавторами описывает итоговые результаты после остеотомии Austin в срок 6 месяцев после операции на уровне 94,5 баллов по шкале AOFAS [21].

Таким образом, нами были получены показатели, показывающие более высокие итоговые результаты по сравнению с другими исследованиями - общая оценка по шкале AOFAS увеличилась с 64,9 баллов до операции до 93,8 баллов в срок 1 год после операции. Исключение составляет работа Schuh и соавторов, однако в ней количество описываемых случаев составляет лишь 30, а отдаленный период наблюдения всего 6 месяцев.

Также мы провели детальный анализ показателей, учитываемых в шкалах AOFAS и Грулье и непосредственно связанных с процессом реабилитации. Итоговые результаты, описывающие объем движений в оперированных суставах переднего отдела стопы, и уровень функциональной активности представлены в табл. 1.

Таблица 1. Объем движений в суставах 1-го пальца стопы

Таблица 1. Объем движений в суставах 1-го пальца стопы

Из данных табл. 1 можно заключить, что у пациентов, включенных в наше исследование, объем движений в суставах 1-го пальца стопы был восстановлен практически полностью в 57,4% случаев, а умеренное ограничение отмечалось в 37,9% наблюдений. У 4,7% (6 пациентов) присутствовал выраженный дефицит объема движений в первом пальце стопы, в то же время значительное ограничение физической активности отмечалось только в 3,2% случаев (4 пациента), исключение из этой группы двух пациентов связано с эффективностью реабилитационных мероприятий и хорошей итоговой адаптацией к нагрузке. Таким образом, в исходе лечения пациентов оперированных по поводу деформаций первого луча стопы, 96,8% смогли вернуться к привычному образу жизни, не ограничивая объем ходьбы и уровень физической активности.

Выводы. Реабилитационные мероприятия, проводимые нами в послеоперационном периоде, способствовали увеличению двигательной активности, что проявлялось улучшением функции ходьбы, увеличением объема активных и пассивных движений в суставах оперированной стопы, силы мышц нижних конечностей. Эффективность восстановительных процедур возрастает, когда реабилитация начинается в раннем послеоперационном периоде и проводится поэтапно и комплексно, последовательно и строго индивидуально.

Обязательными составляющими комплекса реабилитации у пациентов, оперированных по поводу деформаций первого луча стопы, являются физические методы реабилитации, а именно сочетание лимфодренажного массажа и мануальной терапии, лечебной гимнастики, обучение самостоятельному выполнению упражнений и процедур мобилизации суставов стопы. Эти методы являются патогенетически обоснованными и способствуют наиболее быстрому восстановлению двигательных функций, уменьшают вероятность возникновения послеоперационных контрактур и развития вегетососудистой дисфункции.

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий после оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, с учетом разработанных нами протоколов, является эффективным по своему действию в клинической практике, поскольку позволяет улучшить результаты лечения и обеспечивает высокое качество жизни пациентов.

Список использованных источников:

1. Мануальный лимфодренаж - составляющая комплексной противоотечной терапии по методу Фоддера-Фёльди / Й. Винтер, Ю.О. Винтер, М.В. Виноградова // Массаж. Эстетика тела. - 2008. - 2. - С. 30-36.

2. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты / А.А. Карданов, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин. - М.: Медпрактика-М, 2008.- 108 с.

3. Карданов А.А., Королев А.В., Карандин А.С., Афанасьев А.П. Хирургическая коррекция комбинированной плосковальгусной установки стопы и вальгусного отклонения первого пальца стопы // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. -4 (36) - С. 40-47.

4. Scarf osteotomy for hallux valgus deformity: an intermediate follow-up of clinical and radiographic outcomes / A. Aminian, A. Kelikian, T. Moen // Foot Ankle Int. -2006. - 27. - P. 883-886.

5. A new osteotomy for hallux valgus: A horizontally directed "V" displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus / D. Austin, E. Leventon // Clin Orthop Relat Res. -1981. - 25. - P. 157.

6. A review of surgical procedures for hallux valgus / J. Bargman, J. Corless, A. Gross, F. Langer // Foot Ankle. -1980. - 1. - P. 39.

7. Barouk L.-S. Osteotomies of the great toe // J Foot Surg. -1992. - 31. - P. 388-99.

8. Comparison of plantar pressure, clinical, and radiological changes of the forefoot after biplanar Austin osteotomy and triplanar Boc osteotomy in patients with mild hallux valgus / F. Cancilleri, A. Marinozzi, N. Martinelli N // Foot Ankle Int. -2008. - 29. - P. 817- 824.

9. Continuous passive motion as an alternative treatment for iatrogenic hallux limitus / C. Connor, D. Berk // J Foot Ankle Surg. -1994. - 33. - P. 177-179.

10. Effects of continuous passive motion following Austin bunionectomy. A prospective review / C. Connor, D. Berk, M. Hotz // JAPMA. -1995. - 85. - P. 744-748.

11. Gerbert J. Textbook of Bunion Surgery. - NY.: Futura Publishing, Mount Kisco, 1981. - 352 p.

12. Johnson K. Surgery of the Foot and Ankle. New York: Raven Press, 1989.- 320 p.

13. The SCARF osteotomy for the correction of hallux valgus deformities / K.H. Kristen, C. Berger, S. Stelzig // Foot Ankle Int. -2002. - 23. - P. 221-219.

14. Lawton J. Forefoot surgery. In Complications in Foot Surgery / editor S. Marcus. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984.- p. 163.

15. Hallux valgus-etiology, anatomy, treatment and surgical considerations / R. Mann, M. Coughlin // Clin Orthop. -1981. - 157. - P. 31.

16. Mann R. Bunion surgery: decision making // Orthopedics. -1990. - 13. - P. 951-7.

17. Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy. A long-term follow-up / R. Mann, S. Rudicel, S. Graves // J Bone Joint Surg Am. -1992. - 74. - P. 124-9.

18. Correction of hallux valgus with metatarsocuneiform stabilization / D. Mauldin, M. Sanders, W. Whitmer // Foot Ankle. -1990. - 11. - P. 57.

19. Myerson M. Metatarsocuneiform arthrodesis for treatment of hallux valgus and metatarsus primus varus // Orthopedics. -1990. - 13. - P. 1050.

20. Clinical evaluation of the effective use of magnetic fields in podology / L. Simoncini, L. Giuriati, S. Giannini // Chir Organi Mov. -2001. - 86. - P. 243-247.

21. Effect of physiotherapy on the functional improvement after hallux valgus surgery - a prospective pedobarographic study / R. Schuh, S. Hofstaetter, K. Kristen, H.J. Trnka // Z Orthop Unfall. -2008. - 146. - P. 630-635.

22. Schuh R. et al. Rehabilitation after hallux valgus surgery: importance of physical therapy to restore weight bearing of the first ray during the stance phase // HJ Phys Ther. -2009. - 89. - P. 934-945.

23. Plantar loading after chevron osteotomy combined with postoperative physical therapy / R. Schuh, S. Adams, S. Hofstaetter, M. Krismer, H.J. Trnka // Foot Ankle Int. -2010. - 31. - P. 980-986.

24. Metatarsalgia: distal metatarsal osteotomies / R. Schuh, H.J. Trnka // Foot Ankle Clin. -2011. - 16. - P. 583-95. 272.          

25. The chevron osteotomy for correction of hallux valgus: comparison of findings after two and five years of follow-up / H.J. Trnka, A. Zembsch, M.E. Easley // J Bone Joint Surg Am. -2000. - 82. - P. 1373-1378.

26. Weil L.S. Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Historical perspective, surgical technique, and results // Foot Ankle Clin. -2000. - 5. - P. 559-80.