Введение. Hallux valgus до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных патологий стопы, являющейся причиной снижения качества жизни большого числа пациентов. Несмотря на изобилие консервативных способов лечения, их эффективность оспаривается в научной литературе, создавая предпосылки для развития хирургического метода как наиболее эффективного. По данным разных авторов, количество предложенных вариантов операций на первом луче стопы составляет более 200 [2, 5, 10, 11, 13, 14], что обусловливает отсутствие единого подхода не только к применению того или иного вида хирургического вмешательства, но и к использованию методов медицинской реабилитации в послеоперационном периоде.
Методом выбора в настоящее время являются различные варианты остеотомий первой плюсневой кости, наиболее популярными из них являются дистальная остеотомия Austin и диафизарная остеотомия scarf. Представленная Austin в 1981г. и получившая в дальнейшем название шевронной, эта методика обладает превосходной стабильностью благодаря V-образной форме и импакции губчатого фрагмента головки первой плюсневой кости (М1) в проксимальную часть М1 [4]. Техника scarf, получившая широкое распространение после работ Weil [25] и Barouk [6], обладает массой преимуществ, среди которых быстрые темпы восстановления, минимальное количество осложнений и стабильная коррекция в отдаленном периоде. Случаи значительного (более 30°) варусного отклонения первой плюсневой кости являются показанием к выполнению проксимальных остеотомий, обеспечивающих более высокую степень коррекции деформации. За последние десятилетия большую популярность приобретает методика полулунной проксимальной остеотомии предложенная Mann, ее преимуществом является отсутствие необходимости удалять костный фрагмент и сохранность длины плюсневой кости, а минусом остается проблема стабильной фиксации дистального сегмента [14-16]. Наличие гипермобильности в первом плюсне-клиновидном суставе служит показанием к выполнению артродеза, обладающего способностью стабилизировать медиальную колонну и позволяющего осуществить трехплоскостную коррекцию деформации, увеличить биомеханическое преимущество m. peroneus longus [18, 17]. С этой целью используется методика, предложенная Lapidus в 1934 г. [2].
Перечисленные выше хирургические вмешательства подразумевают различные варианты послеоперационного ведения пациентов, однако до настоящего времени не существует единого мнения о сроках иммобилизации, применения методик лечебной физкультуры (ЛФК), а также количестве и качестве процедур, позволяющих восстановить функцию оперированной конечности, причем прерогатива контроля над этим процессом принадлежит хирургам-ортопедам. В то же время подходы медицинской реабилитации, объединяющей разрозненные мероприятия в единую систему, недостаточно освещены в современной научной литературе, а число работ, посвященных этой проблеме, сводится к минимуму. Некоторые из исследований описывают применение лишь единичного метода в послеоперационном периоде.
Так, Connor и Berk в своих работах рассматривают эффективность использования аппарата непрерывной пассивной мобилизации (CPM - continuous passive motion) у пациентов после остеотомии Austin или в случаях ятрогенного Hallux Limitus [8, 9], а Simoncini c соавторами описывают положительные результаты воздействия генерации магнитных полей на боль и отек у больных после оперативного лечения двустороннего вальгусного отклонения первого пальца [19]. Больший интерес представляют работы Schuh с соавторами, опубликованные в 2008-2010 г., в которых рассматривается эффективность комплексного подхода в реабилитации пациентов, перенесших операции по поводу деформаций первого луча стопы [20-23].
Несомненным плюсом исследований является оценка результатов по нескольких параметрам, среди которых объем движений в первом плюсне-фаланговом суставе и индекс AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) до оперативного вмешательства и в отдаленном периоде. Важное значение авторами уделяется также педобарографическому анализу, причем наличие дефицита опоры первого луча в послеоперационном периоде рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию других патологических состояний переднего отдела стопы, в частности метаразалгии. Несмотря на отсутствие подробной программы реабилитации и уточнения сроков применения той или иной методики, в работах подробно рассматривается вопрос применения мануальной терапии и лечебной гимнастики в рамках процесса восстановления. В итоге исследований авторами была доказана эффективность применения подобной тактики послеоперационного ведения, позволяющей улучшить функциональные характеристики и, как следствие, обеспечить более благоприятное течение и исход заболевания.
Таким образом, проблема послеоперационной реабилитации в хирургии Hallux Valgus является крайне актуальной, развитие этого направления несомненно позволит улучшить результаты лечения этой патологии. В данной работе освещается эффективность разработанного нами протокола послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на первом луче стопы.
Материалы и методы. В процессе работы нами были проанализированы клинические случаи 129 пациентов в возрасте 18-76 лет, оперированных по поводу деформаций первого луча стопы за период с сентября 2010 г. по декабрь 2015 г. Исследуемая группа состояла только из женщин по причине редкой встречаемости патологии у мужчин. Наличие комбинированных патологий первого и латеральных лучей или заднего отдела стопы являлось критерием исключения из исследования с целью оптимизации его результатов.
Оперативное вмешательство было выполнено одним хирургом, обследование проводилось до операции, в сроки 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Контрольные осмотры выполнялись не только хирургом-ортопедом, но и врачом-реабилитологом, который обеспечивал соблюдение пациентом протокола реабилитации, регулярно корректировал программу, добавлял необходимые мероприятия и отслеживал изменения в состоянии пациента. В настоящем исследовании представлены только те клинически случаи, ближайшие и отдаленные результаты которых удалось отследить в соки от 6 месяцев до 3 лет. Пациенты, по тем или иным причинам прервавшие амбулаторный процесс реабилитации, были исключены из работы.
В исследовании мы применяли следующие методы: клинический, плантографический, подоскопический и рентгенологический. Результат оценивали по шкалам AOFAS для переднего отдела стопы и Грулье (Groulier), также мы использовали субъективный метод оценки удовлетворенности пациента результатом лечения.
Основной целью оперативного лечения деформаций первого луча стопы является уменьшение болевого синдрома, восстановление конгруэнтности и объема движений в первом плюснефаланговом суставе, а также коррекция оси первого пальца. Предоперационное планирование является важнейшим этапом, обеспечивающим исход заболевания, в зависимости от степени деформации нами были проведены следующие оперативные вмешательства:
1. Умеренная степень деформации - операция МакБрайда, дистальная остеотомия (Austin), диафизарная остеотомия (scarf) или комбинация операции МакБрайда и остеотомии М1.
2. Средняя степень деформации - диафизарная остеотомия (scarf), проксимальная остеотомия М1, комбинация операции МакБрайда и остеотомии scarf или проксимальной остеотомии М1.
3. Значительная степень деформации - диафизарная остеотомия (scarf), проксимальная остеотомия М1, комбинация операции МакБрайда и остеотомии scarf или проксимальной остеотомии М1, артродез плюснефалангового сустава и/или артродез плюснеклиновидного сустава (операция Lapidus).
В послеоперационном периоде реабилитация начиналась с 1-х суток после хирургического вмешательства - все пациенты были осмотрены в стационаре врачом-реабилитологом, обучены дыхательным, общеукрепляющим упражнениям и использованию при необходимости дополнительной опоры во время ходьбы с целью расширения возможностей самообслуживания. Пассивные движения в первом плюснефаланговом суставе (ПФС1) разрешались пациентам со вторых суток после операции для профилактики контрактур и адгезий в полости сустава, активизация производилась в туфлях Барука, которые использовались в течение 6 недель после операции.
Важная роль в раннем послеоперационном периоде отводилась контролю отека, в связи, с чем применялись распространенные принципы ведения пациентов: криотерапия, покой и возвышенное положение оперированной конечности на 14 см выше уровня сердца в течение 22 часов в сутки. Практически всем пациентам со 2-й недели после операции проводился курс лимфодренажного массажа, который включал в себя 10-15 процедур длительностью 30-40 минут каждая. Нами использовалась методика, представленная впервые Winiwarter в 1892 г., доработанная и популяризованная в дальнейшем Е. Vodder и носящая его имя [1]. Этот подход является эффективным средством лечения отеков после ортопедических операций, а в сочетании с обучением пациентов принципам самостоятельного лимфодренажа позволяет получить стойкий результат.
В сроки 2 недели после оперативного вмешательства необходимым представляется нам применение метода мануальной терапии как наиболее действенного способа восстановления подвижности в суставах стопы. Мы использовали один из вариантов техник суставных манипуляций - мобилизацию (артикуляцию). Техника мобилизации подразумевает фиксацию проксимального отдела сустава мануально или относительно опоры, благодаря чему мобилизующий импульс воздействует исключительно на мобильный дистальный сегмент, повышая эффективность процедуры. Количество и регулярность сеансов напрямую зависела от состояния оперированной конечности - при наличии стойких контрактур частота сеансов могла достигать 3 раза в неделю. Среднее количество сеансов составило 7, при этом в среднем они выполнялись до 2 раз в неделю, длительность каждого составляла в среднем 25-30 минут.Основное время сеанса в большинстве случаев уделялось именно техникам артикуляции, в случае выявления стойких к мобилизации дисфункций требовалось выполнение низкоамплитудных высокоскоростных манипуляций и других, более специфичных, техник. Для работы с мягкими тканями мы использовали приемы постизометрической релаксации, растяжение и растирание мышц, метод ингибиции. Необходимостью является обучение пациентов процедурам самостоятельной мобилизации суставов стопы, что позволяет поддержать и улучшить достигнутые результаты, контроль за правильностью выполнения манипуляций мы проводили почти на каждом сеансе.
В процессе послеоперационной реабилитации наиболее важным представляется использование средств лечебной физической культуры для восстановления временно утраченных функций. Обучение упражнениям иммобилизационного периода выполнялось нами еще в стационаре, что подразумевало их ежедневное выполнение пациентами несколько раз в сутки. Упражнения второго (функционального) этапа отрабатывались во время амбулаторного посещения, причем акцент был сделан на специальных тренировках для поврежденного сегмента с постепенным их усложнением, которое заключалось в увеличении амплитуды, интенсивности и нагрузки, увеличения длительности занятия. При достижении пациентом результатов, позволяющих с легкостью выполнять все упражнения функционального периода, разрешалось приступать к легкому бегу на беговой дорожке, что характеризовало начало третьего, восстановительного периода. В это время физическая нагрузка увеличивается за счет количества, продолжительности и плотности упражнений, их повторяемости, добавляются упражнения с использованием гимнастических предметов и тренажеров, отрабатывается правильная биомеханика ходьбы. Итоговыми критериями функционального восстановления пациентов для нас являлись удовлетворительная амплитуда движений в суставах стопы и достаточная степень координации при выполнении сложных двигательных навыков, сочетающиеся с возросшими характеристиками (сила, выносливость и др.) мускулатуры оперированной конечности.
Благодаря использованию перечисленных выше физических методов реабилитации нами была оптимизирована тактика послеоперационного восстановления пациентов, а введение в лечебный процесс разработанных протоколов позволило осуществить дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий в зависимости от вида и объема хирургического вмешательства.
Результаты исследования. Для итоговой оценки результатов проведенного исследования мы использовали несколько распространенных и применяемых во всем мире методик, что позволило, на наш взгляд, выполнить более объективный анализ полученных данных.
Шкала AOFAS для переднего отдела стопы, представленная Kitaoka H.B. в 1994 году, подразумевает описание клинико-функциональных параметров без учета рентгенологической картины, что является особенно актуальным при оценке эффективности применения реабилитационных мероприятий. Нами были получены следующие результаты: количество отличных составило 30% (39 пациентов, средний балл 96), хороших - 65% (84 пациента, средний балл 87), удовлетворительных - 4% (5 пациентов, средний балл 69) и неудовлетворительный результат был получен у 1 пациента (44 балла) (рис. 1).
Рисунок 1. Оценка результатов по шкале AOFAS.
Опросник Грулье, оценивающий меньшее количество параметров, показал схожие со шкалой AOFAS результаты: количество отличных составило 34% (44 пациента, средний балл 80), хороших 62% (80 пациентов, средний балл 63), удовлетворительных 3% (4 пациента, средний балл 48) и неудовлетворительный результат также был получен у 1 пациента (26 баллов).
Рис. 2. Оценка результатов по шкале Грулье.
Субъективный метод оценки использовался нами только на итоговом осмотре, основной целью было получить ответ на вопрос о степени удовлетворенности пациента исходом лечения. Нами были получены следующие результаты: «отлично» - 42% (54 пациента), «хорошо» - 54% (70 пациентов), «удовлетворительно» - 3% (4 пациента), «плохо» - 1 пациент.
Рис. 3. Субъективный метод оценки результатов.
Единственный неудовлетворительный результат, связанный с реабилитационным процессом, был отнесен нами к функциональным осложнениям послеоперационного периода. В данном случае пациентка предъявляла жалобы на отсутствие полного объема движений в первом плюсне-фаланговом суставе, что значимо препятствовало ей вести привычный образ жизни (активные занятия спортом и использование обуви на высоком каблуке). После детального анализа ситуации мы пришли к выводу, что причиной осложнения явилась недостаточная активность реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, кроме того свое влияние оказало нерегулярное проведение амбулаторных процедур и неэффективное выполнение домашней программы упражнений. Причем стоит отметить, что данный эпизод имел место в начале исследования, в дальнейшем мы оптимизировали протокол с целью исключения подобных ситуаций.
Итоговые результаты работы мы сопоставили с данными зарубежных исследований, сравнению подлежала общая оценка по шкале AOFAS для переднего отдела стопы, поскольку этот метод является наиболее распространенным. Средние показатели, полученные нами, распределились следующим образом: до операции - 70,9 баллов, в срок 6 месяцев - 82,0 балла и 1 год после операции - 93,8 баллов. В основной массе исследований, посвященных оперативному лечению деформаций первого луча стопы, итоговый балл по шкале AOFAS превышает 90, но существуют работы, показывающие более низкие показатели.
Так в исследовании, проведенном на 30 пациентах после остеотомии Austin, Cancilleri с соавторами получили средний балл на уровне 81,9, средний срок наблюдения составил 37 месяцев после операции [7]. Aminian с соавторами описали увеличение среднего балла с 54,5 до операции до 86,5 в срок 16,1 месяцев после остеотомии scarf у 27 пациентов [3]. Более высокие показатели описаны в работах Trnka с соавторами - итоговый балл по шкале AOFAS находился на уровне 91 в сроки 2-5 лет после проведенной на 66 пациентах модифицированной остеотомии Austin [24].
Результаты лечения 89 пациентов (111 стоп) после остеотомии scarf, опубликованные Kristen с соавторами, показали увеличение среднего балла с 50,1 до операции до 91 в послеоперационном периоде, средний срок наблюдения составил 34 месяца [12]. В одном из немногих исследований, посвященных реабилитации после хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы, Schuh с соавторами описывает итоговые результаты после остеотомии Austin в срок 6 месяцев после операции на уровне 94,5 баллов по шкале AOFAS [21].
Таким образом, нами были получены показатели, показывающие более высокие итоговые результаты по сравнению с другими исследованиями - общая оценка по шкале AOFAS увеличилась с 64,9 баллов до операции до 93,8 баллов в срок 1 год после операции. Исключение составляет работа Schuh и соавторов, однако в ней количество описываемых случаев составляет лишь 30, а отдаленный период наблюдения всего 6 месяцев.
Также мы провели детальный анализ показателей, учитываемых в шкалах AOFAS и Грулье и непосредственно связанных с процессом реабилитации. Итоговые результаты, описывающие объем движений в оперированных суставах переднего отдела стопы, и уровень функциональной активности представлены в табл. 1.
Таблица 1. Объем движений в суставах 1-го пальца стопы
Из данных табл. 1 можно заключить, что у пациентов, включенных в наше исследование, объем движений в суставах 1-го пальца стопы был восстановлен практически полностью в 57,4% случаев, а умеренное ограничение отмечалось в 37,9% наблюдений. У 4,7% (6 пациентов) присутствовал выраженный дефицит объема движений в первом пальце стопы, в то же время значительное ограничение физической активности отмечалось только в 3,2% случаев (4 пациента), исключение из этой группы двух пациентов связано с эффективностью реабилитационных мероприятий и хорошей итоговой адаптацией к нагрузке. Таким образом, в исходе лечения пациентов оперированных по поводу деформаций первого луча стопы, 96,8% смогли вернуться к привычному образу жизни, не ограничивая объем ходьбы и уровень физической активности.
Выводы. Реабилитационные мероприятия, проводимые нами в послеоперационном периоде, способствовали увеличению двигательной активности, что проявлялось улучшением функции ходьбы, увеличением объема активных и пассивных движений в суставах оперированной стопы, силы мышц нижних конечностей. Эффективность восстановительных процедур возрастает, когда реабилитация начинается в раннем послеоперационном периоде и проводится поэтапно и комплексно, последовательно и строго индивидуально.
Обязательными составляющими комплекса реабилитации у пациентов, оперированных по поводу деформаций первого луча стопы, являются физические методы реабилитации, а именно сочетание лимфодренажного массажа и мануальной терапии, лечебной гимнастики, обучение самостоятельному выполнению упражнений и процедур мобилизации суставов стопы. Эти методы являются патогенетически обоснованными и способствуют наиболее быстрому восстановлению двигательных функций, уменьшают вероятность возникновения послеоперационных контрактур и развития вегетососудистой дисфункции.
Проведение комплекса реабилитационных мероприятий после оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, с учетом разработанных нами протоколов, является эффективным по своему действию в клинической практике, поскольку позволяет улучшить результаты лечения и обеспечивает высокое качество жизни пациентов.