Введение. Несмотря на большое многообразие хирургических доступов к тазобедренному суставу, немногие из них могут быть использованы при выполнении эндопротезирования у пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости). Наиболее целесообразно в указанной тяжелой клинической ситуации является использование бокового доступа, который обеспечивает достаточный обзор операционного поля и угол операционного действия при эндопротезировании [1]. Однако, известные боковые доступы и их модификации обладают существенными недостатками. Боковой доступ по Хардингу характеризуется большой травматичностью покрывающих сустав мышц, связанным с этим увеличением кровопотери и времени операции [2]. При доступе Мюллера к тазобедренному суставу нередко возникает натяжение сохраненных передних отделов средней ягодичной мышцы и их отрыв от бедренной кости [3], что негативно сказывается на дальнейшей функции сустава.
В связи с вышеизложенным была поставлена задача: снизить травматичность в зоне доступа к тазобедренному суставу за счет более щадящего воздействия на мышечные ткани, обеспечивая достаточный обзор операционной зоны при эндопротезировании.
Цель работы: предложить новый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании и оценить его эффективность.
Материалы и методы
Работа основана на результатах обследования и лечения 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, осложненным выраженной оссификацией краев вертлужной впадины и ее губы, которые поступили в клинику ИНЦХТ на плановое эндопротезирование тазобедренного сустава. Средний возраст пациентов составил 60±1,5 лет. Преобладали женщины - 63,6±7,25 %.
У всех пациентов в дооперационном и послеоперационном периоде выполнялся комплекс необходимых стандартных лабораторных и клинико-инструментальных исследований.
Всем пациентам операция эндопротезирование тазобедренного сустава выполнялась стандартно, одним оперирующим хирургом, при этом использовался один тип эндопротеза (ЭСИ).
Для достижения поставленной цели был предложен способ хирургического доступа к тазобедренному суставу, сущность которого заключается в следующем.
Пациента укладывают на ортопедическом столе в положении на здоровом боку, фиксируют упорами, сдавливая лонные кости и крестец, таз пациента располагают строго перпендикулярно поверхности операционного стола. Конечность укрывают стерильным материалом так, чтобы она была свободно подвижна.
В асептических условиях пальпаторно и при помощи ротационных движений конечности находят границы большого вертела. Двумя инструментами надавливают на кожу, обозначая проксимальную (верхнюю) и дистальную (нижнюю) границу большого вертела. Определяют середину большого вертела между его передней и задней границей и выполняют кожный разрез (длиной 10 - 15 см) по середине большого вертела, начинающийся на 3 см выше его проксимальной границы и заканчивающийся на дистальной границе большого вертела. На всем протяжении кожной раны продольно рассекают и мобилизуют подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, края фасции разводят.
Следующим этапом пальпаторно определяют и отмечают переднюю, заднюю, проксимальную и дистальную границы большого вертела. По середине между передней и задней границей большого вертела в направлении сверху вниз проводят центральную линию, на которой отмечают точки проксимальной и дистальной границы большого вертела, измеряют расстояние между этими точками и делят его на три равные части: проксимальную, среднюю и дистальную. В зоне большого вертела визуализируют мышечную и сухожильную часть средней ягодичной мышцы (m. gluteus medius) (рис. 1).
Рис. 1. Схема хирургического доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава: 1 - большой вертел, 2 - средняя ягодичная мышца, 3 - латеральная порция четырёхглавой мышцы бедра, 4 - центральная линия на большом вертеле, 5 - проксимальная точка на границе большого вертела, 6 - дистальная точка на границе большого вертела, 7 - проксимальная часть на центральной линии 4, 8 - дистальная часть на центральной линии 4, 9 - средняя часть на центральной линии 4, 10 - линия первого разреза, 11 - линия второго разреза, 12 - третий разрез, соединяющий первый и второй разрезы.
Затем при помощи электроножа последовательно производят три разреза. Первый разрез выполняют от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см. Второй разрез длиной 3 см начинают от точки на границе между средней и дистальной третью, намеченными на центральной линии большого вертела, в направлении кпереди, отступив вперед от центральной линии 1 см. Третий разрез производят, плавно соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой, в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди, тем самым сохраняя сухожильную манжетку средней ягодичной мышцы на большом вертеле для последующего восстановления мышцы.
Начиная от третьего разреза, в направлении кпереди субпериостально отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов. Полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди, устанавливают ретракторы над шейкой и под шейкой бедренной кости. Обнажают и рассекают продольно малую ягодичную мышцу и переднюю капсулу тазобедренного сустава, визуализируют шейку и часть головки бедренной кости.
Выполняют основной этап операции - эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом, головку бедренной кости вывихивают кпереди путем сгибания, приведения, наружной ротации нижней конечности, и перемещают конечность кпереди от пациента. Головку и шейку бедренной кости выводят в рану. Осциллирующей пилой резецируют шейку бедренной кости согласно предоперационному планированию. Головку бедренной кости удаляют и нижнюю конечность переводят в нейтральное положение на столе. За края вертлужной впадины устанавливают ретракторы, проводят ее обработку, при необходимости удаляют оссификаты и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза. Нижнюю конечность переводят в положение кпереди от пациента, проксимальный отдел бедренной кости выводят в рану, фиксируют ретракторами, последовательно обрабатывают рашпилями костно-мозговой канал и устанавливают бедренный компонент эндопротеза. После вправления головки эндопротеза проверяют движения в суставе, устанавливают его анатомическую и функциональную состоятельность.
После основного этапа смещенный кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на свое место и фиксируют при помощи швов.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p<0,05.
Результаты исследования. Предлагаемый доступ к тазобедренному суставу был использован при эндопротезировании тазобедренного сустава у 15 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени. Для оценки клинической эффективности предлагаемого доступа было проведено сравнение с группой из 29 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, у которых использован доступ по Хардингу. Сроки наблюдения составили 1 год. Учитывая тот факт, что в данной клинической ситуации доступ по Мюллеру не обеспечивает достаточной визуализации тазобедренного сустава, ограничивает зону хирургического действия, приводит к надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы на этапах выполнения эндопротезирования, то есть не позволяет качественно и без осложнений выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава, мы не использовали данный доступ.
Эффективность предлагаемого доступа оценивалась по следующим критериям: интраоперационная кровопотеря, послеоперационная кровопотеря (по дренажам), интраоперационная визуализация тазобедренного сустава, интраоперационные надрывы и отрывы мышц, функциональный результат по шкале Харриса [4], включающей такие параметры, как боль, функция, деформация, амплитуда движений (табл. 1).
Таблица 1. Критерии оценки эффективности выполнения доступа к тазобедренному суставу по предлагаемому и известному способу (M±m)
В результате анализа клинического материала было выявлено, что у пациентов первой группы, где использовался предлагаемый доступ, интраоперационная и послеоперационная кровопотеря была значимо ниже, чем у пациентов второй группы (табл. 1).
Результаты обследования пациентов по шкале Харриса на 7 сутки после операции показали, что при использовании предлагаемого доступа функциональное состояние оперированного тазобедренного сустава было значительно лучше, чем при доступе по Хардингу (табл. 1). У всех пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением. За период наблюдения в течении 1 года у пациентов отсутствовали инфекционные осложнения, все пациенты были удовлетворены достигнутым функциональным результатом и отсутствием боли в тазобедренном суставе.
Приводим клинический пример выполнения предлагаемого хирургического доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
Пациентка Л. 56 лет, поступила в клинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» с жалобами на боли и ограничение движений в правом тазобедренном суставе, которые беспокоили ее более 10 лет. Лечилась консервативно с минимальным положительным эффектом, последний год отмечала усиление болевого синдрома. Рекомендовано эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
При обследовании на догоспитальном этапе у пациентки выявлены сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 тип, артериальная гипертензия 2 степени, риск 3.
При поступлении пациентка передвигалась при помощи трости с ограничением нагрузки на правую нижнюю конечность, на небольшие расстояния могла ходить без трости, но при этом отмечалась грубая хромота. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе были ограничены. Функциональное состояние по шкале Харриса - 58 баллов.
По результатам рентгенографии правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявлен коксартроз 3 степени справа: суставная щель сужена до нитевидной, определяются грубые костные разрастания (оссификаты), преимущественно по передне-верхнему краю вертлужной впадины и протрузии головки бедренной кости (рис. 2).
После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентке рекомендовано тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. С учетом протрузионного характера коксартроза, предполагаемой сложности визуализации шейки бедренной кости и вывиха головки с одной стороны и высокого риска инфекционных осложнений в послеоперационном периоде - с другой, было принято решение о выполнении оперативного вмешательств с применением предлагаемого хирургического доступа.
Положение пациентки на хирургическом столе на здоровом боку, расположение таза пациентки перпендикулярно поверхности операционного стола. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика выполнен продольный разрез кожи в проекции большого вертела на протяжении 10 см. Подкожно-жировая клетчатка и широкая фасция бедра последовательно рассечены электроножом на всем протяжении кожной раны. Затем в проекции большого вертела намечены ориентиры для проведения сухожильно-мышечных разрезов. В направлении сверху вниз над большим вертелом условно проведена центральная линия. На этой линии определены точки проксимальной и дистальной границ большого вертела. Расстояние между этими точками измерено, равно 9 см и поделено на 3 равные части. Таким образом, определены проксимальная, средняя и дистальная части на центральной линии большого вертела. Первый разрез выполнен от проксимальной границы большого вертела по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см. Второй разрез выполнен от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см длиной 3 см. Третий разрез выполнен путем соединения начальных точек первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рис. 3).
 |
 |
| Рис. 2. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пациентки Л. в прямой проекции до операции. | Рис. 3. Фото выполненного хирургического доступа к правому тазобедренному суставу пациентки Л.: широкая фасция бедра рассечена, на средней ягодичной мышце намечены разрезы для формирования п-образного лоскута. |
Затем от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов отсечена средняя ягодичная мышца. Полученный П-образный лоскут средней ягодичной мышцы смещен кпереди и фиксирован при помощи двух ретракторов Гомана. Малая ягодичная мышца и капсула тазобедренного сустава проекционно рассечены в продольном направлении на протяжении 4 см и фиксированы при помощи переустановленных вышеупомянутых двух ретракторов Гомана. Обнаженная головка бедренной кости вывихнута в рану при помощи специального инструмента, резецирована на запланированном уровне. Осуществлена стандартная процедура имплантации эндопротеза тазобедренного сустава. В данном случае установлен тотальный эндопротез тазобедренного сустава конструкции ЭСИ бесцементной фиксации. Послеоперационная рана послойно ушита с оставлением активного дренажа в подфасциальном пространстве. Время операции составило 50 минут, кровопотеря - 200 мл.
В первые сутки после операции повязка области оперативного вмешательства незначительно промокла геморрагическим отделяемым, по дренажу отмечено 120 мл геморрагического отделяемого, дренаж оставлен.
На вторые сутки после операции повязка области оперативного вмешательства была сухой и чистой, по дренажу отмечено 40 мл геморрагического отделяемого, во время перевязки дренаж удален.
По данным контрольной рентгенографии правого тазобедренного сустава на вторые сутки после операции антеверсия вертлужного компонента составила 8°, угол наклона вертлужного компонента - 43° (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пациентки Л. В прямой проекции после операции.
Пациентка на 2 сутки после операции приступила к ходьбе при помощи костылей с ограничением нагрузки на оперированную конечность, прошла курс ЛФК нижних конечностей, на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторный этап лечения.
Рекомендованный срок ограничения нагрузки на оперированную конечность составил 8 недель. В послеоперационном периоде швы заживали первичным натяжением, сняты амбулаторно на 14 сутки после операции без особенностей.
При динамическом наблюдении в течение года после операции у пациентки отсутствовали боль в тазобедренном суставе, инфекционные осложнения. Было достигнуто значительное улучшение функционального состояния тазобедренного сустава, сумма баллов по шкале Харриса составила 82 балла через 1 месяц после операции. Через год после операции пациентка передвигалась без средств дополнительной опоры, при длительных нагрузках редко пользовалась тростью и была довольна достигнутым результатом лечения.
У 29 пациентов второй группы, где был использован доступ по Хардингу, объем кровопотери был достоверно выше (табл. 1), чем в группе пациентов, где использовался предлагаемый доступ. У 5 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось истечение сукровично-геморрагического отделяемого из раны от удаленного дренажа и длительное заживление послеоперационной раны. В течение года у 7 пациентов периодически возникал болевой синдром, в связи с чем пациенты повторно госпитализировались для обследования и консервативного лечения. Из них у 2-х пациентов был выставлен диагноз: Латентная инфекция в области эндопротеза, проводилось консервативное лечение. 3 пациента были неудовлетворены функциональным результатом эндопротезирования в связи с ограничением движений в тазобедренном суставе и хромотой.
Обсуждение результатов. Определение основных ориентиров, разметка конкретных точек и линий в проекции большого вертела, выполнение трех сухожильно-мышечных разрезов в проекции только средней ягодичной мышцы, все это позволяет создать универсальные условия для оптимального атравматичного доступа к тазобедренному суставу.
На основании анализа клинического материала были выявлены следующие преимущества предлагаемого доступа:
Предварительное использование универсальных ориентиров в проекции большого вертела для проведения сухожильно-мышечных разрезов необходимо для более точного определения начальных точек первого и второго выполняемых разрезов и последующего правильного формирования сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы.
Проведение в направлении сверху вниз в проекции большого вертела центральной линии и отметка на этой линии точки проксимальной границы большого вертела позволяет точно установить начало первого разреза именно от данной точки.
Отметка на центральной линии точки дистальной границы большого вертела, разделение расстояния между точками проксимальной и дистальной границы вертела на равные части: проксимальную, среднюю и дистальную, позволяет точно определить начальную точку второго разреза, расположеную на 1 см кпереди от границы между средней и дистальной частями на центральной линии большого вертела.
Выполнение первого разреза от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см предотвращает отрыв волокон средней ягодичной мышцы от проксимальной части большого вертела, минимальную травматизацию этой мышцы и большого вертела при вывихивании головки бедренной кости из вертлужной впадины и установке бедренного компонента эндопротеза.
Второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив при этом от центральной линии 1 см и длиной 3 см, позволяет сохранить целостность волокон латеральной порции четырехглавой мышцы бедра, так как разрез проходит по дистальной границе средней ягодичной мышцы. Выполнение второго разреза является необходимым для профилактики травматизации средней ягодичной мышцы и отрыва ее передне-нижней порции от большого вертела на этапе вывихивания головки бедренной кости и во время обработки вертлужной впадины.
Разрывы и отрывы средней ягодичной мышцы, а в некоторых случаях отрывы костной пластинки большого вертела, могут привести к нарушению функции средней ягодичной мышцы, хромоте и отсутствию активного отведения нижней конечности, что исключено при использовании предлагаемого доступа.
Третий разрез, соединяющий начальные точки первого и второго разрезов между собой, выполненный в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди, обеспечивает полноценное сохранение сухожильной манжетки средней ягодичной мышцы на большом вертеле для последующего надежного анатомического и функционального восстановления этой мышцы.
Отсечение только средней ягодичной мышцы от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов позволяет сформировать мобильный мышечно-сухожильный лоскут с ровными краями, что является более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, нарушение питания костной ткани большого вертела, позволяет предотвратить нарушение функции средней ягодичной мышцы и тазобедренного сустава. Достаточная мобильность сформированного лоскута обеспечивает более легкий и щадящий доступ к головке бедренной кости.
Смещение полученного лоскута средней ягодичной мышцы кпереди с фиксацией специальными инструментами увеличивает зону визуализации операционного поля и хирургического действия при эндопротезировании тазобедренного сустава, не повышая объема повреждения мышечного аппарата тазобедренного сустава. После укладывания лоскута на свое место его края легко сопоставляются и фиксируются к материнскому ложу при помощи швов по ходу всех трех разрезов.
Результаты обследования пациентов показали эффективность предлагаемого доступа к тазобедренному суставу. При использовании доступа по Хардингу значимо больший объем кровопотери был связан с дополнительным повреждением латеральной порции четырехглавой мышцы бедра, ее сосудистой сети. Увеличение кровопотери повышает риск развития анемии, иммунной недостаточности, осложнений, связанных с заживлением послеоперационной раны и инфекционных осложнений в области эндопротеза. Кроме того, повреждение большего количества мышц во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированной конечности.
Использование предлагаемого доступа позволило снизить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, что связано с меньшей травматичностью и физиологичностью метода, а именно, с максимальным сохранением мышечного окружения тазобедренного сустава и сосудисто-нервных образований. С этим же связано значительно лучшее функциональное состояние оперированного тазобедренного сустава при использовании предлагаемого доступа, чем при доступе по Хардингу.
Заключение. При выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава можно использовать предлагаемый доступ, который благодаря наличию четких и точных ориентиров является легко выполнимым.
Таким образом, нами был разработан новый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании, который является менее травматичным, более физиологичным за счет щадящего воздействия на мышечные ткани и сохранность сосудисто-нервных образований, обеспечивает достаточный обзор зоны тазобедренного сустава, позволяет избежать отрывов мышц на этапах эндопротезирования, сократить сроки реабилитации за счет более быстрого восстановления мышечного окружения и функции тазобедренного сустава, предупредить инфекционные осложнения.