Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия составляют от 19 до 47% и занимает ведущее место среди травм сухожильно-мышечного аппарата [5, 14, 16]. По данным ряда авторов [8, 15] наиболее часто данная патология встречается у лиц трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, в гендерном соотношении преобладают мужчины 12:1.
Но, несмотря на множество хирургических методик лечения повреждения пяточного сухожилия, частота повторных разрывов остается высокой, и по данным ряда авторов достигает от 13 до 30% [1, 6, 7, 11-13, 17,18].
Как правило, повторные разрывы оперированного пяточного сухожилия происходят в активный период реабилитации, в течение первых двух месяцев после операции [2, 4]. Некоторые авторы связывают это с длительным периодом иммобилизации оперированной конечности от верхней трети бедра до кончиков пальцев стопы с умеренным сгибанием в коленном и эквинусном положении стопы в течение 6-8 недель, что усугубляет атрофию и дегенеративные изменения в мышцах голени [19].
В настоящее время существует множество модификаций сухожильного шва, направленных на укрепление сшитого сухожилия и способность выдерживать максимальные нагрузки в реабилитационном периоде. Однако имеется одна объединяющая их черта - внутриствольное расположение нитей, и чем прочнее разновидность сухожильного шва, тем большее количество нитей проходит в толще сухожилия. По данным работ многих авторов известно, что внутриствольное расположение швов вызывает локальное сдавление сосудов в толще сухожилия, дезорганизацию волокон регенерата, так же может возникнуть продуктивное воспаление, что в совокупности негативно влияет на процессы регенерации поврежденного сухожилия [3, 10, 20].
Это, в свою очередь, может привести к прорезыванию швов в области регенерата в раннем реабилитационном периоде [9].
Несмотря на давность изучения этой проблемы и множество модификаций шва пяточного сухожилия, в настоящее время нет единых рекомендаций в выборе способа оперативного лечения в зависимости от диастаза между концами сухожилия. Так же высоким остается риск повторных разрывов. Все эти нерешенные вопросы явились основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности лечения пациентов с разрывами пяточного сухожилия с дефектами II степени по Myerson, с иммобилизацией оперированной нижней конечности короткой гипсовой шиной, в течение 4 недель.
Материалы и методы
После одобрения локального этического комитета (протокол № 6 от 9 июня 2010 г.) для проведения одноцентрового, рандомизированного, контролируемого, частично ослепленного в части оценки исходов исследования пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилия в период с февраля 2012 по август 2016 г. проводился набор пациентов в клинику ИНЦХТ г. Иркутска. Согласно международным требованиям Протокола надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice (GCP), ГОСТ Р 52379-2005), все потенциальные участники исследования проходили процедуру определения соответствия на критерии включения и исключения.
Критерии включения: наличие основного заболевания (повреждение пяточного сухожилия); величина диастаза II-III тип по Myerson (II тип 2-5 см, III тип 5 см и более); согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения: отсутствие сухожилие подошвенной мышцы по данным МРТ; тромбоз вен нижней конечности; трофические и гнойно-воспалительные процессы в области оперативного вмешательства; оперативные вмешательства по поводу повторных разрывов пяточного сухожилия; пациенты с прямой травмой н/3 голени в результате которой повреждается пяточное сухожилие и сухожилие подошвенной мышцы; отказ пациента от участия в исследовании.
По мере успешного включения каждый пациент подписывал информированное согласие (форма утверждена на ЛЭК), в котором была подробно описана процедура рандомизации, возможные риски и осложнения.
С февраля 2012 по август 2015 г. в исследование включено и рандомизировано 40 пациентов. Сформированы 2 группы пациентов:
- А1 (основная группа): 10 пациентов с диастазом II степени по Myerson, оперированных предлагаемым способом с пластикой сухожилием подошвенной мышцы;
- В1 (группа клинического сравнения): 10 пациентов с диастазом II степени по Myerson, оперированных по классической методике швом сухожилия по Кюнео.
В процессе анализа результатов хирургического лечения пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилия II степени по Myerson, в основной группе и в группе клинического сравнения оценке подвергались следующие критерии (переменные исхода): 1) общеклинические: длительность оперативного вмешательства. 2) функциональные: уровень и длительность болевого синдрома в области оперативного вмешательства, объем движений голеностопном суставе оперированной нижней конечности, комплексная оценка по шкале AOFAS; 3) послеоперационные осложнения.
Общеклинические критерии результатов лечения
Сравнение длительности операции
Длительность операции в группе А1, составляла 47,5±5,4 минут (медиана - 47,5 мин, квартили - 45 мин и 50 мин соответственно). В группе В1 длительность операции составляла 48,0±4,8 минут (медиана - 47,5 мин, квартили - 45 мин и 50 мин). Статистически значимых различий в исследуемых группах пациентов по критерию «длительность операции» не выявлено (р≥0,8 критерий Манна - Уитни для несвязанных групп) (рис. 1).
Рис. 1. Медиана, интерквантильный размах и диапазон распределения пациентов в сравниваемых группах по длительности операции.
Увеличение продолжительности оперативного вмешательства в основной группе связано с тем, что для забора сухожильного аутотрансплантата сухожилия подошвенной мышцы, требуется дополнительный хирургический доступ в верхней трети голени, и дополнительный этап оперативного вмешательства: выполнение пластики сухожилием подошвенной мышцы.
Функциональные результаты хирургического лечения
Сравнение уровня болевого синдрома в области оперативного вмешательства по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ)
Оценка интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства по ВАШ в послеоперационном периоде проводилась спустя 1 сутки после операции. В основной группе интенсивность болевого синдрома составила: 5,9±1,2 балла (медиана - 5,5 баллов, квартили - 5 и 7 баллов соответственно).
В группе клинического сравнения: 6,0±0,8 балла (медиана - 6,0 баллов, квартили - 5 и 7 баллов соответственно).
При сравнении групп А1 и В1 по уровню боли в первые сутки после операции, статистически достоверных различий не выявлено (р ≥ 0,862 критерий Манна - Уитни для несвязанных групп).
Таким образом, выполнение предлагаемой методики хирургического лечения подкожных разрывов пяточного сухожилия с диастазом II степени по Myerson не отмечено негативного влияния на интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Напротив, отмечается статистически значимое снижение уровня болевого синдрома уже с 1,5 месяцев после операции, что позволяет пациенту раньше приступить к реабилитации и проходить ее более интенсивно, это делает более реальной цель полного восстановления функции оперированной нижней конечности (рис. 2, табл. 1).
Рис. 2. Диаграмма уровня болевого синдрома с использованием ВАШ боли в оперированной голени в А1 и В1 после операции.
Таблица 1 . Определение различия в исследуемых группах пациентов по критерию «Боль по ВАШ» (M±m)
Примечание: здесь и далее p - достоверность различий между группами; * - достоверность различий А1 и В1 (р≤0,05 критерий Манна - Уитни для несвязанных групп).
Анализ сроков отказа от средств дополнительной опоры после оперативного лечения
В послеоперационном периоде, после снятия гипсовой иммобилизации всем пациентам обеих групп разрешалось приступать к частичной нагрузке на оперированную нижнюю конечность и ходить при помощи средств дополнительной опоры с постепенным переходом к полной нагрузке.
Отмечается статистически значимые различия (р≤0,05 критерий Манна - Уитни для несвязанных групп) по сроку отказа от средств дополнительной опоры и возвращению к полной нагрузке на оперированную нижнюю конечность (табл. 2).
Таблица 2 . Определение различий в исследуемых группах пациентов по срокам отказа от средств дополнительной опоры (сутки)
Анализ функционального результата лечения пациентов по шкале AOFAS
В предоперационном периоде, статистически достоверных различий по функциональной шкале в обеих группах не выявлено (критерий Манна - Уитни для несвязанных групп, р≥0,86).
В группе А1 в среднем - 42,0±2,3 баллов, медиана - 42 баллов, квартили - 40 и 42 баллов. В группе В1 43,0±2,1 баллов, медиана - 42 баллов, квартили - 42 и 46 баллов.
Уже через 1,5 месяца после операции, в группе А1 регистрируется статистически значимое (критерий Вилкоксона для связанных групп, р≥0,0006 критерий Манна - Уитни для несвязанных групп) улучшение функциональных результатов оперированной конечности в сравнении с показателями в предоперационном периоде (подгруппа А1: в среднем - 85,2±3,2 баллов, медиана - 85 баллов, квартили - 85 и 89 баллов соответственно). В группе В1 отмечалось снижение показателей в сравнении с предоперационным периодом - в среднем 35,4±7,2 баллов, медиана - 31 балл, квартили - 31 и 42 баллов. По критерию Манна-Уитни для несвязанных групп (р≥0,0001) между группами выявлено статистически достоверные различия по функциональным результатам.
К 3-м месяцам после операции, в группе А1 регистрируется статистически значимое улучшение функциональных результатов в сравнении с 1,5 месяцами после операции (критерий Вилкоксона р≥0,0006), в среднем -94,7±3,4 баллов, медиана - 97 балл, квартили - 90 и 97 баллов. И в группе В1 отмечались статистически значимые отличия - в среднем 88,4±3,9 баллов, медиана - 90 балл, квартили - 85 и 90 баллов (критерий Вилкоксона, р≥0,02).
Так же, через 6 месяцев после операции в группе А1 регистрировались статистически значимые отличия (критерий Вилкоксона р≥0,011). Среднее значение составило в среднем - 97,1±1,1 баллов, медиана - 97 баллов, квартили - 97 и 98 баллов. В группе В1 так же отмечено статистически значимое улучшение функциональных результатов (критерий Вилкоксона р≥0,00065) в среднем - 94,7±2,3 баллов, медиана - 94 балла, квартили - 94 и 97 баллов (критерий Вилкоксона, р≥0,03).
И через 1 год после оперативного лечения, в группе А1 отмечено статистически значимое отличие функциональных результатов (критерий Вилкоксона р≥0,02). Среднее значение составило в среднем - 98,3±1,2 баллов, медиана - 98 баллов, квартили - 97 и 100 баллов. Так же, в группе В1 отмечено статистически значимое улучшение функциональных результатов (критерий Вилкоксона р≥0,0009) в среднем - 98,5±1,9 баллов, медиана - 99 баллов, квартили - 98 и 100 баллов. В сравнении подгрупп А1 и В1 через 1 год по функциональным результатам статистически достоверных различий не выявлено (критерий Манна - Уитни, р≥0,56) (табл. 3).
Таблица 3 . Определение различия в исследуемых группах пациентов по шкале AOFAS (критерий Манна-Уитни для несвязанных групп)
Результаты изменения функциональных показателей в обеих группах представлены на рис. 3.
Рис. 3. Диаграмма функциональных результатов по шкале AOFAS в подгруппах А1 и В1 после операции.
Таким образом, шкала AOFAS позволяет оценить функциональный результат в различные сроки после оперативного лечения пациентов с подкожным разрывом пяточного сухожилия II степени по Myerson.
В результате, в группе А1 уже через 1,5 месяца после операции отмечались лучшие результаты по сравнению с подгруппой В1, в которой эти показатели достигались только к 3 месяцам. К 3 месяцам после операции результаты пациентов подгруппы А1 равнялись результатам пациентов в группе В1 только в 6 месяцев.
Но уже к 12 месяцам после операции, статистически достоверных различий между группами не выявлено (критерий Манна - Уитни для несвязанных групп р≥0,56).
Как показывает оценка результатов шкалы, пациенты, оперированные предлагаемым новым хирургическим методом, раньше отказываются от средств дополнительной опоры, раньше приступают к реабилитации, и функция оперированной нижней конечности у них соответственно восстанавливается в более ранние сроки.
Выводы: применение пластики ахиллова сухожилия с пластикой сухожилием подошвенной мышцы при дефектах II степени по Myerson, в сочетании с короткой гипсовой иммобилизацией и ранней активизации пациентов, позволяет сократить период реабилитации пациентов после оперативного лечения.