Актуальность. Травма костей предплечья одна из самых распространенных среди изолированных повреждений опорно-двигательного аппарата. Популярной локализацией переломов предплечья является дистальный метаэпифиз лучевой кости (ДМЭЛК) - «fractura radii in loco typico». Характерными анатомическими особенностями является локализация в пределах 2-4 см от дистального суставного конца лучевой кости. Механизм травмы прямой, чаще при падении на разогнутую кисть, реже согнутую [9]. Данный вид травмы был впервые описан ирландским хирургом А. Colles в 1814 г. [15].
По статистике около 51,7% переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в Российской Федерации происходит в возрасте от 40 до 60 лет, 43,8% составляют лица старше 60 лет. Это связано с более высокой физической активность лиц трудоспособного возраста. Стоит отметить, что частота травм у лиц старше 60 лет, с большей долей вероятности приводит к формированию переломов. Причиной этого является системной снижение костной плотности, вызванное различными состояниями, частота возникновения которых с возрастом неуклонно растет [1].
В литературе можно встретить большое количество различных классификаций переломов ДМЭЛК. В основе каждой лежит многолетние наблюдения, сформированные в результате широкого разнообразия вариантов нарушения целостности лучевой кости, что обусловлено сложностью анатомии лучезапястного суставов [16].
В основу всех классификаций заложены следующие признаки: локализация перелома, его конфигурация, характер отломков и их смещение, целостность шиловидного отростка локтевой кости, лучелоктевого соединения, наличие сопутствующих повреждений [2, 6, 10].
В 1965 г. T.M. Older с соавторами была предложена классификация, учитывающая помимо вышеизложенных параметров еще и величину укорочения лучевой кости относительно локтевой [15]. В 1967 г. G. Frykman опубликовал классификацию, в которой учитывалось вовлечение в патологический процесс радиокарпального и радиоульнарного суставов, а также наличие или отсутствие перелома шиловидного отростка локтевой кости [12]. В классификации нашего соотечественника Б.М. Прокина в 1972 г., упомянутой в отечественных изданиях, была установлена взаимосвязь между характером перелома и методом его лечения [10]. Научная работа C.P. Melone в 1993 г. была представлена в поддержку своей классификации внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости, которая не только отражала механизм и степень повреждения, но и была очень полезна при выборе метода лечения [13]. В соответствии с ней оценивали степень повреждения и необходимость выполнения стабилизации по каждой из трех сагиттальных колонн: лучевой, срединной, являющейся ключом к лучезапястному суставу, и локтевой. В 1993 г. D. Rikli и P. Regazzoni предложили «трехколонную» теорию в лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в фронтальной плоскости [16].
В 1999 г. D.L. Fernandes предложил подразделение переломов ДМЭЛК по механизму травмы на 5 типов: 1-й тип - метафизарный перелом с оскольчатостью одного из кортикальных слоев; 2-й тип - срезывающий перелом одного из выступов суставной поверхности лучевой кости; 3-й тип - компрессионный перелом суставной поверхности с импрессией субхондральной кости и метафиза; 4-й тип - отрывной перелом в области прикрепления связок и 5-й тип - переломы вследствие высокоэнергетической травмы, сочетающие в себе элементы всех типов [11].
В настоящее время во всем мире принято пользоваться наиболее всеобъемлющей классификацией швейцарской ассоциации травматологов (AO/ASIF), где все переломы подразделяются на три основных типа: тип А - внесуставные переломы, тип В - неполные внутрисуставные переломы лучевой кости и тип С - полные внутрисуставные переломы [14]. Данная классификация является универсальной и широко используется в повседневной практике травматологов во всем мире.
Учитывая выше перечисленное разнообразие классификаций повреждений ДМЭЛК, вопрос выбора наиболее верной тактики лечения считается до конца не решенным.
Цель исследования - оценить эффективности консервативного лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, проанализировав результаты 156 случаев закрытой репозиции, а также обоснованность выбора тактики лечения. Вывести оптимальные критерии для хирургического вмешательства при переломах данной локализации.
Материалы и методы. Нами выполнен ретроспективный анализ результатов консервативного лечения 156 пациентов, из которых 118 - женщин, средний возраст 62 года, и 38 - мужчины, средний возраст которых составил 41 год.
Все пациенты обратились за медицинской помощью с жалобами на возникновения болей и деформации в области лучезапястного сустава после падения на руку с высоты своего роста.
При поступлении им было выполнено рентгенологическое исследование лучезапястного сустава в двух проекциях (прямой и боковой).
По результатам установлен диагноз: Закрытый перелом дистального метаэпифиза левой/правой лучевой кости со смещением отломков. По классификации AO/ASIF мы получили следующее распределение случаев (табл. 1).
Таблица 1. Распределение случаев по AO/ASIF
Учитывая общепринятые рекомендации, пациентам выполнена репозиция костных отломков закрытым способом под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 20-40 мл.
Техника закрытой репозиции заключалась в последовательной тракции по оси конечности, после чего выполнялась лучевая девиация, затем гиперфлексия или гиперэкстензия в зависимости от типа перелома.
На завершающем этапе, при сохранении тракционного натяжения, накладывалась гипсовая лонгета в средне физиологическом положении. Все манипуляции направлены на восстановление нормальной анатомии лучезапястного сустава (рис. 1).
Больным сразу после репозиции выполнялось первичное контрольное рентгенологическое исследование в двух проекциях. По завершению всех манипуляций, убедившись в удовлетворительном состоянии пациентов, они направлялись на дальнейшее амбулаторное лечение по месту жительства. По прошествии 7-14 дней выполнялось контрольное рентгенографическое исследование, результаты которого и представлены в табл. 2.
Рис. 1. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости: А - дорсальный угол ED где X ось (граница 0-28°, в среднем 11-12°); В - радиоульнарный угол FG, (граница 13-30°, в среднем 22-23°); С - радиальное удлинение (граница 8-18 мм, в среднем 11 - 12 мм).
Результаты и обсуждение. Рентгенологическими критериями восстановления анатомии лучевой кости принято считать: отсутствие смещения отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости; восстановление длины лучевой кости относительно локтевой, восстановление угла наклона суставной поверхности лучевой кости относительно ее оси и радиоульнарного угла.
Среди частых ошибок диагностики и лечения необходимо отметить следующие [7]:
- недостаточное рентгенологическое обследование больного или его отсутствие - 7,1% случаев;
- неправильная интерпретация рентгенологических данных - 6,2%;
- отсутствие рентгенологического контроля после репозиции и в процессе лечения - 30,3%;
- грубая техника или многократные попытки вправления перелома - 27,5%;
- недостаточное вправление перелома или отсутствие вправления - 42,1%;
- отсутствие иммобилизации, недостаточная или нерациональная иммобилизация - 24,1%;
- несоблюдение больными рекомендаций врача - 5,4%.
На наш взгляд, подобный стандартизированный подход требует более детализированного разбора. В частности, в подавляющем большинстве случаев, на контрольных снимках выявлено сохраняющиеся отклонение радиоульнарного угла (РУУ) более чем на 10° (+/-) от нормального в 30 случаях, отклонение дорсального угла (ДУ) примерно на 5° в 55 случаях.
Таблица 2. Результаты анализа выполненной закрытой репозиции при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости
Заключение. Несмотря на то, что в настоящее время при переломах ДМЭЛК по-прежнему актуальна закрытая репозиция, она не всегда приводят к точному восстановлению анатомии суставной поверхности лучевой кости.
Кроме того, после удачно выполненной первичной репозиции есть высокая вероятность возникновения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, что приводит к развитию стойких нарушений функций лучезапястного сустава, и суставов, девиации кисти, а также развитию посттравматических невритов [16].
По результатам выполненного нами исследования, выявлено многочисленное несоответствие результатов закрытой репозиции костных отломков требуемым критериям. Причины этого весьма разнообразны, но подавляющем большинстве случаев это все же вторичное смещение, а также особенность и сложность перелома, чаще внутрисуставного.
По нашему мнению, перелом дистального метаэпифиза лучевой кости серьёзная косно-травматическая патология, ведущая за собой в большом количестве случаев стойкое снижения функции кисти.
Именно поэтому в последнее время для лечения внутрисуставных переломов ДМЭЛК все большей популярностью пользуются оперативные способы лечения, основными показаниями к которым являются следующие рентгенологические критерии:
- смещение отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости со «ступенькой» более 2 мм;
- относительное укорочение лучевой кости более 5 мм;
- изменение угла наклона суставной поверхности лучевой кости, а также уменьшение радиоульнарного угла на 10° и более [1,2].
Приверженцы чрезкостного остеосинтеза подчеркивают его простоту, возможность выполнения закрытой репозиции перелома без выделения отломков [6, 9].
Их многочисленные оппоненты склоняются к мнению, что только открытая репозиция перелома позволяет точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости, особенно при внутрисуставных повреждениях, а фиксация пластиной - позволит начать раннюю разработку движений в кистевом суставе, что является одним из ведущих условий достижения хорошего результата лечения [4, 10, 11, 164].
Еще одним из перспективных способов лечения является накостный остеосинтез с использование тромбоцитарных факторов роста, в виде обогащенной тромбоцитами плазмы и ее лиофилизата [3, 4, 5, 8].
Расхожие мнения по поводу лечения переломов ДМЭЛК вероятно возникают из-за сложности данной патологии. Очевидно, что разные виды переломов требуют различных подходов к лечению. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что среди отечественных и зарубежных хирургов по поводу решения этой проблемы общего мнения не существует [9].
Выполненный нами анализ 156 клинических случаев закрытой репозиции при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости показал, что применение закрытых методов лечения достаточно часто является неудовлетворительным и требует строго динамического наблюдения. На наш взгляд, при переломах ДМЭЛК типа В и С более перспективным для пациента является комбинированный (закрытый и открытый) оперативный метод лечения.