Введение. На сегодняшний день выбор тактики послеоперационного ведения вообще и после операций по поводу закрытых переломов пяточной кости со смещением в частности производится индивидуально хирургом на основании его субъективной оценки общего и локального статуса пациента [1, 6, 9, 10, 14]. Известна ABCDEF шкала оценки рисков возможного хирургического лечения переломов пяточной кости, предложенная Т. А. Лантухом [12]. Однако данная шкала не позволяет оценить риски развития осложнений после выполненной операции в зависимости от особенностей течения и ведения послеоперационного периода. Также известны шкалы оценки боли, здоровья, эффективности проведенного лечения, которые позволяют констатировать факты, в том числе уже состоявшиеся осложнения, но не направлены на их предотвращение [3, 4, 6, 11]. Таким образом, обзор отечественной и зарубежной литературы показывает актуальность совершенствования алгоритма прогнозирования и профилактики осложнений хирургического лечения переломов пяточной кости [4, 8, 13, 15].
Цель: снижение риска развития осложнений у пациентов с закрытыми травмами пяточных костей после проведенной открытой репозиции и накостной фиксации.
Материал и методы исследования. Были обследованы в динамике и разделены на две группы 496 пациентов, которым выполнили открытую репозицию и накостную фиксацию пяточных костей по поводу их закрытых неосложненных изолированных переломов (рис. 1). Послеоперационные осложнения имели место у 183 больных (37%): некроз краев операционной раны (21%); послеоперационное нагноение (52%); остеомиелит пяточной кости (9%); миграция металлоконструкций (14%); лигатурный свищ (1%); малоберцовый тендинит (3%).
Рис. 1. Группы пациентов, вошедших в исследование.
Основными значимыми для прогнозирования высокого риска развития осложнений факторами явились: тяжелый физический труд в анамнезе, наличие значительного отека в области операции на 3-и сутки после ее выполнения по данным «wrinkle»-теста («wrinkle» (англ.) - морщина), отсутствие предоперационной антибиотико-профилактики, значимые сопутствующие заболевания и изменения по данным клинического и дополнительных исследований, отсутствие послеоперационного рентгенологического контроля остеосинтеза, низкое качество рекомендаций при выписке.
Последовательно методом редукции множества признаков [2, 5] в программе «MedCalc» (v. 15.8) были выделены комбинации наиболее важных показателей, отличающие группы друг от друга [7]. Для оценки прогностического влияния каждого из признаков, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ [2, 5, 7]. Построенная прогностическая модель позволила оценить вероятность возникновения послеоперационных осложнений на основе полученных значимых параметров.
В табл. 1 представлен уровень прогностической значимости выявленных независимых переменных: УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов поврежденной нижней конечности; ПАП - предоперационная антибиотикопрофилактика; ОЗО - значительный отек области операции на 3-е сутки; Т - температура тела; ЛК - лейкоциты крови; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; ГЛК - глюкоза крови.
Таблица 1. Прогностическая значимость независимых переменных
С целью выявления возможной комбинации выделенных переменных построено регрессионное уравнение, на основании которого выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с оптимальной комбинацией чувствительности и специфичности, определенных по последующей процедуре ROC-анализа (рис. 2).
Рис. 2. ROC-кривая для модели оценки вероятности возникновения осложнений после оперативного лечения с учетом цензурированных данных.
Уровень значения данной модели является статистически значимым (р<0,0067). Площадь под кривой (AUC) составила 0,97. Точка отсечения при данной модели находилась на уровне 11,3041, где чувствительность равна 96,2% c 95%-м доверительным интервалом от 88,2% до 96,2%, а специфичность - 65,5% с 95%-м доверительным интервалом от 62,8% до 95%, с положительным 12,12 и отрицательным 0,077 отношением правдоподобия.
Результаты и их обсуждение. На основании математической обработки получен набор значимых признаков и сформирован алгоритм прогнозирования риска развития осложнений после открытой репозиции и накостной фиксации при закрытых переломах пяточных костей со смещением, заключающийся в определении классификационного значения.
Для реализации данного алгоритма у каждого пациента в предоперационном и раннем послеоперационном периодах учитывают следующие отмеченные выше показатели: результаты УЗДС, наличие/отсутствие ПАП, наличие/отсутствие ОЗО по данным «wrinkle»-теста на 3-е сутки после операции, температура тела (Т) в первые сутки после операции, уровень лейкоцитов крови (ЛК) после операции, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) после операции, уровень глюкозы крови (ГЛК) при поступлении. Затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:
ПК= УЗДС×ЗнП1+ПАП×ЗнП2+ ОЗО×ЗнП3+Т×ЗнП4+ЛК×ЗнП5+СОЭ×ЗнП6+ГЛК×ЗнП7+Кон,
где ЗнП1...7 - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной, при этом для УЗДС 101 - отсутствие патологии, 102 - наличие патологии, для ПАП 101 - наличие, 102 - отсутствие, для ОЗО 101 - наличие морщин, 102 - отсутствие морщин, Т - значение в первые сутки после операции (Со), ЛК - значение после операции (10×9/литр), СОЭ - значение после операции (мм/час), ГЛК - значение до операции (ммоль/литр), Кон - константа для данной совокупности, рассчитанная по формуле логистической регрессии.
Решая данное уравнение для каждого пациента, получают соответствующее классификационное значение, которое при сопоставлении с аналитической шкалой позволяет прогнозировать риск развития осложнений. Если оценочное значение выше точки отсечения 11,3041, то существенно возрастает риск развития осложнений и в послеоперационном периоде следует применить специальную тактику ведения данного пациента. Напротив, если полученное значение ниже указанной точки отсечения, то вероятность развития осложнений низкая и, следовательно, ведение такого пациента в послеоперационном периоде не требует специальных мероприятий.
Предлагаемый способ можно проиллюстрировать следующим примером. Пациент А., 42 лет, находился на стационарном лечении в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева» с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненный перелом правой пяточной кости со смещением. Для детализации повреждения пяточной кости была выполнена рентгеновская компьютерная томография (рис. 3).
Показатель глюкозы крови при поступлении - 4,1 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижних конечностей - артериальный и венозный кровоток без особенностей на всем протяжении на обеих ногах.
За 1 сутки до операции начата предоперационная антибиотикопрофилактика. По данным «wrinkle»-теста в день хирургического вмешательства констатировано отсутствие значительного отека области операции (рис. 4).
Выполнена открытая репозиции и накостная фиксация правой пяточной кости (рис. 5). Температура тела на 1-е сутки после операции - 36,7 Со. По данным контрольного анализа крови после операции лейкоциты составили 7,1×109/л; СОЭ - 8 мм/час. Значительного отека области операции на 3 сутки после нее не было.
Рис. 3. Рентгеновская компьютерная томография правой пяточной кости пациента А., 42 года: а - сагиттальная реконструкция; б - коронарная реконструкция; в - аксиальные томограммы.
Рис. 4. Вид правой стопы пациента А., 42 года, в день операции.
Рис. 5. Основные этапы операции пациента А., 42 года: а - сопоставление отломков пяточной кости при помощи специального репонирующего устройства с последующей их временной фиксацией спицами Киршнера, б - процесс фиксации фрагментов пяточной кости пластиной и винтами, в - зашитая рана с резиновым выпускником.
Выполнено решение уравнения регрессии:
ПК = 1,89311×101+1,19203×101+1,66888×101+1,2334×36,7+0,12861×7,1+0,037543×8+0,58267×4,1-534,7493
Полученное в результате решения регрессионного уравнения значение при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось ниже точки отсечения равной 11,3041, и составило (-5,72508), что соответствует низкому риску послеоперационных осложнений. Послеоперационная рана у пациента зажила первичным натяжением (рис. 6). Признаков несостоятельности остеосинтеза, нарушения консолидации в ходе выполнения этапных контрольных рентгенограмм отмечено не было (рис. 7). Спустя четыре месяца пациент выписан к труду с удовлетворительным восстановлением опоры на правую ногу и движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Таким образом, прогноз низкого риска послеоперационных осложнений у пациента А., 42 лет, был подтвержден в ходе его дальнейшего наблюдения, обследования.
Рис. 6. Состояние послеоперационной раны пациента А., 42 года: а - 3-е сутки после операции, б - день снятия швов, в - через 1 месяц после операции.
Рис. 7. Рентгенограммы пациента А., 42 года, выполненные во время операции (а) и спустя 2 месяца после нее (б). В динамике признаков несостоятельности остеосинтеза, нарушения консолидации нет.
В случае получения высокого риска развития осложнений по протоколу необходимо изменение тактики ведения пациента, а именно:
- увеличение сроков госпитализации минимум еще на 7-10 дней с ежедневной оценкой местного статуса, температурной кривой, состояния сосудов нижних конечностей;
- лабораторный контроль в динамике - общий анализ крови, С-реактивный белок, глюкоза крови;
- выявление или исключение показаний для ревизионных вмешательств;
- пролонгирование антибактериальной профилактики по показаниям;
- коррекция сопутствующей патологии с привлечением смежных специалистов и выполнение рекомендуемых ими дополнительных исследований;
- повторное применение способа прогнозирования риска развития осложнений по итогам выполнения перечисленных выше пунктов с новыми данными контрольных исследований, решение вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента в зависимости от результатов повторного прогнозирования.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования риска развития осложнений после проведенной открытой репозиции и накостной фиксации пяточных костей по поводу их закрытых повреждений базируется на объективных, широко доступных для определения параметрах и позволяет существенно повысить качество оказания травматологической помощи при данных травмах.
Выводы
1. С целью прогнозирования риска осложнений после проведенной открытой репозиции и накостной фиксации пяточных костей при их закрытых повреждениях с помощью методов многомерной статистики сформирована и обоснована значимая совокупность широко доступных для определения параметров, а именно - уровень глюкозы крови при госпитализации пациента, результаты УЗДС, выраженность отека области операционной раны по данным «wrinkle»-теста на 3-е сутки после операции, наличие или отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики, температура тела в первые сутки после операции, уровень лейкоцитов крови и скорость оседания эритроцитов после операции.
2. На основе созданной многомерной регрессионной модели, обладающей чувствительностью 96,17 [92,3-98,4]%, специфичностью 65,5 [59,9-70,8]%, AUC 0,859 [0,825-0,888] разработан способ прогнозирования осложнений после проведенной открытой репозиции и накостной фиксации пяточных костей при их закрытых повреждениях, который позволяет своевременно применить специальные мероприятия для профилактики или раннего купирования рисковой патологии.