Введение
До настоящего времени не прекращается дискуссия о понятии плоскостопия у детей и необходимости лечения этого состояния в раннем возрасте. Мнения разнятся кардинально. Ряд авторов считает, что плоскостопие у детей - вариант нормы формирования стопы до 3-5 лет по одним данным [11,14], до 6-11 лет по другим данным и не нуждается в лечении [12]. Другие считают, что уплощение продольных сводов стопы у детей независимо от клинических проявлений является одним из признаков формирующейся деформации опорно-двигательной системы [8,13]. Однако не вызывает сомнений, что у какой-то части детей с мобильным безболезненным плоскостопием в дальнейшем формируется ригидная, болезненная стопа [10, 3]. Установлено, что функциональное состояние стоп влияет на формирование вышележащих отделов скелета, что в ряде случаев может провоцировать развитие заболеваний, требующих длительного и дорогостоящего лечения [9].
Исследователи, занимающиеся проблемой плоскостопия у детей, едины в одном - в комплексе мероприятий по коррекции плоскостопия важное место занимает системная работа с мышцами. Исходя из функций стопы, при плоскостопии важно восстановить ее рессорную функцию и ликвидировать разновысокость ног, провоцирующую развитие фронтальной деформации позвоночника [1].
Анатомо-физиологическая особенность стопы человека заключается в том, что она приспособлена для контакта с изменяемым рельефом - трава, земля, песок [2, 4]. У современного цивилизованного человека контакт подошвенной поверхности стопы осуществляется с ровной жесткой поверхностью, что при слабости и дисбалансе мышц не может не привести к развитию деформаций стопы и вышележащих отделов скелета. При нарушениях взаимоотношений стопы с опорой применяется ряд изделий (ортезы, ортопедические стельки), позволяющих нормализовать эти взаимоотношения. В большинстве случаев стельки изготавливается на обезличенного потребителя по типоразмерам или используются модули, позволяющие подобрать ортопедические элементы стельки под конкретного пациента - аппликационный способ.
Существует ряд способов изготовления индивидуальной ортопедической стельки, в основе которых лежит процесс получения негативной модели посредством формования сыпучего наполнителя, находящегося в эластичных мембранах при воздействии на него стоп пациента, нагруженных собственным весом с последующим созданием разрежения внутри эластичных мембран [5, 6]. Несколько этапов изготовления ортопедической стельки - создание негативной и позитивной модели - неизбежно вносят погрешность на этапах копирования, такие стельки сложны в производстве и имеют высокую стоимость.
Известные способы прямого изготовления индивидуальных стелек [7] не учитывают собственный вес ребенка на фоне коррекции пронационной установки стопы, не позволяют дополнительно сформировать поперечный свод стопы.
Цель исследования: разработка эффективного индивидуального метода исправления нефиксированной плоско-вальгусной деформации стоп у детей, позволяющего получить точную копию рельефа подсводной части стопы в положении коррекции.
Материалы и методы
Нами разработан способ изготовления индивидуальной ортопедической стельки, позволяющий получить её рельеф, наиболее точно соответствующий должному рельефу подошвенной части стопы пациента в положении коррекции (приоритетная справка № 2017112463).
Стельку изготавливают из заготовки термопластичного материала, разогретого до пластичного состояния и размещенного на эластичной мембране, наполненной сыпучим веществом, принимающим естественный рельеф стопы. Сверху на заготовку устанавливают стопу пациента, равномерно нагружающего обе стопы весом собственного тела. Затем производят коррекцию установки стопы путем выведения ее из порочного положения.
Коррекция аномальной установки стопы пациента осуществляется следующим образом. Левую стопу пациента врач охватывает правой рукой, располагая при этом возвышение первого пальца по внутренне-боковой поверхности стопы, а сам первый палец - на (или над) внутренней лодыжки. Область запястья и ладонь располагают по передней поверхности стопы в области плюсневых костей и фаланг пальцев. Остальные пальцы врач располагает по наружно-боковой поверхности стопы пациента, умерено их согнув. Проведение коррекции состоит в выведении стопы из пронационного положения пальцами врача и удержании переднего отдела стопы пациента областью ладони и кистевого сустава. Левую руку врач при этом располагает с внутренней стороны стопы, частично приподнимая мембрану, формируя валик из сыпучего материала по внутренней поверхности стопы, в то же время, осуществляя противоупор правой руке. Удержание стопы в корригированном положении осуществляют в течение 1-1,5 минут, до остывания полимерного материала заготовки с формированием на ней фактического поперечного и продольного сводов, минуя этапы получения негативной и позитивной моделей. Следует отметить, что получить отпечаток поперечного свода стопы на ровной жесткой поверхности не удается.
Коррекцию правой стопы проводят в аналогичной последовательности с той разницей, что все манипуляции врач производит левой рукой, а противоупор осуществляет правой рукой.
Дополнительную коррекцию стелек проводят в случае необходимости. Например, для того, чтобы подчеркнуть поперечный свод при угрозе поперечного плоскостопия, с нижней стороны стельки производят вдавление в проекции имеющегося отпечатка поперечного свода. При определенном опыте время, затрачиваемое на изготовление стельки, удается сократить до 3-5 мин.
Коррекция нефиксированной пронационной установки стоп указанным способом проведена у 35 детей в возрасте от 3 до 10 лет, с нормальной или повышенной мобильностью суставов стопы. У всех пациентов выявлена пронация заднего отдела стоп (угол пронации составил от 10° до 20°), влияющая на распределение нагрузки по подошвенной части. Мальчиков было 21, девочек - 14, пронационная установка стопы превышала 100. Наряду с применением стелек, всем назначался комплекс ЛФК, физиолечение по показаниям. Требования к используемой обуви - наличие нормального жесткого задника, гибкой подошвы, низкий каблук.
Полученные результаты
Всем детям были изготовлены индивидуальные ортопедические стельки по предложенной методике. Средний срок наблюдения составил 12 мес.
Алгоритм применения стелек в процессе коррекции следующий.
1. Адаптация к стелькам происходит в течение двух недель. В этот период оцениваются субъективные параметры - ощущение дискомфорта и изменения жалоб - уменьшение болевого синдрома, усталости. В случае появления стойкого дискомфорта и неудобства размещения стелек в обуви, производится их коррекция - добавления пронатора или супинатора, пяточного, сквозного, изменение высоты подсводной части. У 5 детей, что составило 14%, в течение первых недель ношения индивидуальных стенок возникли жалобы на дискомфорт, усталость в ногах. Вышеперечисленные жалобы не носили стойкого характера, не требовали дополнительной коррекции стелек, и исчезли в течение 5-7 дней после из возникновения.
2. После устранения отрицательных субъективных ощущений, первый объективный контроль осуществляется через 3 месяца. На этом этапе оценивается изменение состояния подсводной части стоп и степени их пронационной установки. Положительной динамикой считается изменения степени пронационного отклонения стоп не менее чем на 20%. В противном случае проводится коррекция стелек, обычно заключающаяся в увеличении высоты подсводной части. Положительная динамика выявлена у всех наблюдаемых детей. Средняя величина коррекции составила 22%
3. Второй объективный контроль - через 6 месяцев. В это время оценивается степень стабильности коррекции. Хорошим результатом считается разницы в степени пронационного отклонения стоп на стельке и без стелек не более чем на 20%. Хороший результат достигнут у 33 детей из 35.
4. Через год решается вопрос о замене стелек.
У всех детей применяемые стельки обеспечили физиологическую установку стопы во время их использования.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент С., 6 лет. При осмотре выявлена нефиксированная пронационная установка пяточных костей: справа 12°, слева 15° (рис. 1).
Коррекция проведена из заготовки Sursil Orto подходящего размера - 32. Разогретую до пластичного состояния заготовку разместили поверх эластической мембраны, в которую был заключен сыпучий материал. После чего одна стопа пациента была установлена на заготовку, вторая стопа рядом; при этом ребенок стоял, нагрузив стопы равномерно собственным весом (рис. 2)
 |
 |
| Рис. 1. Пронационная установка стоп пациента С. | Рис. 2. Установка стопы на разогретую заготовку |
Следующим этапом провели описанным выше способом коррекцию патологической установки стопы (рис.3).
 |
 |
Рис. 3 Коррекция пронационной установки стопы
В течение 1-1,5 минут полимерный материал заготовки затвердел и принял форму рельефа подсводной части стопы в положении коррекции. В итоге получена индивидуальная стелька с коррекцией как продольного, так и поперечного сводов стопы.
Полученный эффект (устранение пронационной установки) проверили, сравнив положение левой ноги на стельке и правой ноги без стельки (рис. 4).
Рис. 4. Проверка положения левой стопы на стельке.
На рис. 5 представлены фотографии стоп ребенка в обуви без стелек (а) и со стельками (б). В течение адаптационного периода у пациента С. не возникло никаких жалоб. При осмотре через 3 мес. угол пронационной установки пяточных костей составил 11 справа и 8 слева, что расценено как хорошая положительная динамика. Повторный осмотр через 6 мес. от начала ношения стелек показал стойкость полученной коррекции.
 |
 |
| Рис.5. Положение стоп ребенка в обуви без стелек (а) | Рис.5. Положение стоп ребенка в обуви со стельками (б) |
Выводы
Предложенный способ изготовления индивидуальных ортопедических стелек является эффективным методом коррекции нефиксированной пронационной установки стоп у детей. Он может применяться для экспресс-ортезирования, занимая не более 5 - 7 минут при безотходном производстве. Одну и ту же пару стелек допустимо использовать в любой функциональной обуви. При необходимости на стельках можно легко разместить пронатор, супинатор, косок при укорочении ноги.