Актуальность. Диагностика и лечение злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта – одна из актуальных проблем современной медицины. По распространенности рак желудка относится к числу наиболее часто встречаемых опухолей у человека и занимает II место в мире в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и III место – у женщин [1]. Неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с его поздней диагностикой. До 80% случаев рак желудка диагностируется в III-IV стадии опухолевого процесса, когда определяются метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень, брюшину и наличие асцита [2].
Хирургическое вмешательство при раке желудка является основным методом лечения, и объем его определяется стадией, формой роста, распространенностью, локализацией опухоли желудка [3]. Во многих странах мира пятилетняя выживаемость после проведения хирургических операций колеблется от 5,5 до 25% и в среднем не превышает 17% [4].
В настоящее время диагностика рака желудка осуществляется комплексно, с использованием эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования, позволяющих оценить наличие опухоли, локализацию, распространенность процесса, получить материал для морфологической верификации. Вместе с тем, предоперационная диагностика опухоли и опухолевого поражения сосудов определяющих операбельность рака желудка вызывает значительные трудности, что требует необходимости поиска новых методических подходов с использованием методов дуплексной, триплексной и трехмерной эхографии [5, 6].
Цель исследования: Улучшить диагностику рака желудка, с оценкой степени местной и общей распространенности опухолевого процесса с помощью современных методов дуплексной, триплексной и трехмерной эхографии.
Материалы и методы: Проведено комплексное обследование и лечение 55 больным раком желудка в возрасте 36-82 лет. Средний возраст больных составил 59 лет. Из них мужчин было 33 (60%), женщин – 22 (40%).
Всем больным на дооперационном этапе были проведены клинико-ультразвуковые (контрастная, дуплексная, триплексная и трехмерная эхография), рентгенологические, эндоскопические, лабораторные и морфологические методы исследования. Из 55 больных раком желудка у 44 (80%) – проведено оперативное вмешательство в различном объеме, 7 (12,7%) больным проведена эксплоративная лапаротомия, которая установила неоперабельность опухолевого процесса, в связи с прорастанием опухоли в окружающие органы и крупные сосуды, 4 (7,3%) больным была проведена симптоматическая терапия в виду запущенности заболевания, наличия метастазов, асцита. У всех больных гистологически установлено – аденокарцинома. Результаты комплексного ультразвукового исследования 30 практически здоровых лиц в возрасте 35-80 лет служили в качестве контроля (контрольная группа).
Ультразвуковое исследование проводилось на приборе Mindray DС-6 (Китай), Medison Х8 (Корея) конвексным мультичастотным датчиком 3,5-5,0 МГц. В программу комплексного ультразвукового обследования включили следующие методы диагностики: трансабдоминальная серошкальная эхография (В-режим), контрастная эхография с применением дегазированной жидкости в объеме 500-800 мл, трехмерная реконструкция. Для оценки показателей кровотока в хирургически значимых сосудах: в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, селезеночной вене, левой желудочной артерии, а также в стенках желудка использовались методы ультразвуковой ангиографии в спектральном режиме, в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД).
Ультразвуковое исследование проводилось натощак в несколько этапов.
Первый этап включал проведение обзорной трансабдоминальной эхографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Второй этап включал прицельную эхографию желудка натощак с оценкой топографии органа, состояния стенок, полости желудка, срединного М-эхо, поджелудочной железы, 12-перстной кишки и забрюшинных лимфатических узлов, после чего проводилась контрастная эхография желудка. В качестве контраста использовалась дегазированная жидкость (кипяченая вода, чай и др.) в количестве 500-800 мл.
Третьим этапом исследования было проведение трехмерной эхографии контрастированного желудка, при котором определяли локализацию и протяженность объемного образования, его размеры, контуры и другие характеристики.
Четвертым этапом было исследование магистральных сосудов: чревного ствола, левой желудочной артерии, верхней брыжеечной артерии и селезеночной вены в ЦДК и ЭД, и спектральном допплеровском режиме. Анализ кровотока проводился при получении оптимальных изображений сосуда в В-режиме с оценкой плотности стенок, эхогенности просвета, протяженности доступного видимого отдела сосуда.. В режиме ЦДК (импульсно-волновой допплерографии) дифференцировались сосуды с артериальным и венозным спектрами, проводилась количественная обработка кривых скоростей кровотока, оценивались направление, характер потока. Изучались основные количественные показатели кровотока: пиковая систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin) и наиболее достоверный уголнезависимый показатель – индекс резистентности (Ri). Затем производилось переключение в режим энергетического допплеровского исследования для регистрации сосудов с минимальными скоростями кровотока и оценки кровотока в слизистой желудка.
Заключительным этапом явилось уточнение локализации метастазов в печени, поджелудочной железе, яичниках, лимфатических узлах, определение их количества, размеров, наличие асцита.
Результаты исследования.
Анализ результатов комплексного ультразвукового исследования показал, что при двухмерной серошкальной эхографии у всех практически здоровых лиц контрольной группы в проекции тела желудка эхографически визуализировалась акустическая тень от газового пузыря, а в области пилороантрального отдела отмечался симптом физиологической кокарды. При контрастировании желудка дегазированной жидкостью в объеме 500-800 мл, складки слизистой желудка расправлялись и толщина стенок желудка не превышала 6 мм на всем протяжении, с нормальной эвакуацией содержимого желудка.
Трехмерная реконструкция позволила визуализировать нормальную архитектонику стенки неизмененного желудка, отчетливо отмечалась складчатость слизистой, просвет органа был свободным.
При исследовании показателей неизмененного желудка в контрольной группе в режиме ЦДК и ЭД в толще желудочной стенки и внутрислизистых сосудах регистрировались единичные цветовые локусы. Скорость кровотока в магистральных сосудах находилась в пределах нормы, атипичной васкуляризации не наблюдалось.
Для рака желудка характерными эхографическими признаками явились визуализация желудка в виде «патологической кокарды» (симптом поражения полого органа), что наблюдалось у 48 (87,3%) больных, с утолщением стенок более 15 мм. У 7 (12,7%) больных утолщение стенок не превышало 15 мм. Стенки желудка были низкой эхогенности. Срединное М-эхо было деформировано, определялась акустическая тень от газового пузыря у 31 (56,4%) больных. У 9 (16,4%) больных натощак определялось жидкое и неоднородное содержимое в желудке. После контрастирования дегазированной жидкостью, полость желудка и стенки визуализировались на всем протяжении при полипроекционном сканировании. У 19 (34,5%) больных за счет поражения опухолью пилороантрального отдела желудка отмечалось сужение просвета и замедленная эвакуация жидкости, с наличием симптома «броуновского движения жидкости», что характеризовало субкомпенсированный стеноз. У всех пациентов (100%) отмечалось утолщение стенок за счет опухолевой инфильтрации, нарушение пятислойной дифференциации структуры стенок, наличие пристеночного опухолевого образования различной протяженности.
У 52 (94,5%) больных применение трехмерной реконструкции контрастированного желудка, позволило четко визуализировать объемные процессы в различных отделах органа. Опухолевое поражение визуализировалось в виде пристеночных образований повышенной эхоинтенсивности, контуры которых были бугристые, неровные, вдающиеся и деформирующие просвет желудка, отмечалось нарушение нормальной архитектоники стенки, с утолщением последней. У 17 (30,9%) пациентов образование занимало кардиальную часть желудка; у 17 (30,9%) – область тела; у 15 (27,3%) - пилороантральный отдел; у 3 (5,5%) больных наблюдалось субтотальное поражение органа. У 3 (5,5%) больных при трехмерной эхографии опухоль визуализировать не удалось. У этих больных опухоль располагалась в кардиальном отделе желудка и не превышала 1-1,5 см.
Комплексное ультразвуковое исследование выявило у 32 (58,2%) больных поражение регионарных лимфатических узлов, у 12 (21,8%) – метастатическое поражение печени, у 11 (20,0%) – асцит, у 6 (10,9%) – спленомегалию, у 5 (9,1%) – метастатическое поражение яичников (метастаз Крукенберга).
Наши исследования показали, что эхографическими признаками опухолевой инвазии сосудов при раке желудка явились: наличие объемного образования, граничащего с близлежащими сосудами, что наблюдалось у 9 (16,4%) больных, неравномерное утолщение сосудистой стенки – у 8 (14,5%); прерывистость и дефекты наполнения в зоне поражения – у 6 (10,9%); неравномерное сужение просвета сосуда – у 8 (14,5%); нечеткость контуров стенки сосуда – у 9 (16,4%). Отмечалось нарушение проходимости, в виде прорастания и сдавления извне, в чревном стволе – у 13 (23,6%) больных, в (10,9%).
Наши исследования показали, что при раке желудка отмечается увеличение скорости кровотока в чревном стволе в 1,5 раза, в верхней брыжеечной артерии в 1,2 раза, в левой желудочной артерии и селезеночной вене в 1,3 раза по сравнению с нормой (табл.1). Имеется тенденция к увеличению RI при раке желудка по сравнению с показателями нормы.
Таблица 1. Сравнительные показатели кровотока в сосудах брюшной полости при раке желудка
Характерными признаками рака желудка явились наличие атипичной васкуляризации различной интенсивности в стенках желудка и опухоли. Так, у 14 (25,5%) больных визуализировалась усиленная гиперваскуляризация стенки пораженного желудка с вовлечением в процесс всех слоев желудка с одновременным снижением скорости кровотока в магистральных сосудах, что косвенно говорит о прорастании опухолевого процесса в окружающие структуры. У 30 (54,5%) больных наблюдалась умеренная васкуляризация желудка и у 11 (20%) – отмечались единичные цветовые локусы в стенке. Интраоперационно у 13 (23,6%) пациентов было подтверждено прорастание опухолевого процесса в окружающие органы и структуры, из них 7 (12,7%) была проведена эксплоративная лапаротомия.
Чувствительность УЗА в оценке опухолевой инвазии сосудов у больных раком желудка составила 95,5%, специфичность – 90,1%, точность – 93,3%.
Заключение
Таким образом, наши исследования показали, что комплексная ультразвуковая диагностика, включающая двухмерную, трехмерную реконструкцию с контрастированием желудка и допплерографию в режиме ЦДК и ЭД, позволяет более точно определить локализацию и протяженность злокачественного процесса, оценить степень инвазии опухоли в сосуды и близлежащие органы, что существенно дополняет данные двухмерной эхографии, рентгенологического и эндоскопического исследований. Вместе с тем, двухмерная эхография позволяет оценить степень общей распространенности опухолевого процесса, выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы, в печени и других органах, выявить асцит, что имеет существенное значение при выборе тактики лечения.
Комплексная ультразвуковая диагностика с применением двухмерной эхографии и 3D-режима, а также ЦДК, ЭД, спектральном режиме может быть включена в систему комплексного обследования больных раком желудка наряду с рентгенологическими и эндоскопическими методами исследования, что значительно улучшит диагностику и планирование лечения.