Связанная с атеросклерозом сердечно-сосудистая патология с середины XX века стала одной из ведущих причин заболеваемости и смертности населения и приобрела характер эпидемии. В результате сформировался эпидемиологический подход к изучению этой группы заболеваний, что привело к разработке принципиально новых методов их профилактики и лечения, основанных на выделении группы высокого риска. Одним из основных ограничений подхода с позиций «высокого риска» является его относительно небольшое влияние на распространенность определенного заболевания в популяции в целом. В то же время наибольшее абсолютное число случаев развития осложнений атеросклероза отмечается у лиц с низким риском, при котором определяются относительно «нормальные» концентрации холестерина в крови и уровни артериального давления [12].
Возрастающая диагностическая роль ультразвуковых признаков атеросклеротического поражения периферических артерий обусловлена установленной прогностической ценностью определения утолщения комплекса интима-медиа (КИМ), нахождения гемодинамически значимых и незначимых атеросклеротических бляшек (АСБ) в отношении риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, транзиторной ишемической атаки [6, 9].
В российской популяции эта проблема выглядит наиболее актуальной вследствие высокой частоты выявления атеросклеротических изменений сонных артерий среди пациентов среднего возраста с одной стороны, и, с другой стороны - низкого риска сердечно-сосудистых событий по традиционным стратификационным шкалам, которая может достигать 60% и более [1, 4].
Известно, что возрастным порогом для профилактической диагностики поражения сонных артерий методом УЗИ у бессимптомных пациентов является возраст 45 лет [2, 8], в связи с чем представляется актуальным изучение особенностей диагностики субклинического атеросклероза именно в пограничной с указанным возрастом группе, поскольку наличие двух и более факторов риска (ФР) может являться показанием к более раннему скринингу и углубленному обследованию этих пациентов [8].
Целью исследования было изучить взаимосвязь ультразвуковых маркеров субклинического атеросклероза и показателей структурно-функциональ-ного состояния сердечно-сосудистой системы, метаболизма и отдельных гормонов у пациентов мужского пола с артериальной гипертензией в возрасте до 60 лет.
Материал и методы. В условиях ведомственной поликлиники (г. Волгоград) был обследован 91 мужчина молодого и среднего возраста, обратившийся по поводу артериальной гипертензии, не имевший диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Средний возраст составил 41,7±0,9 года. Распределение мужчин по возрасту оказалось следующим: до 45 лет включительно – 61 человек (63%), старше 45 лет – 34 человека (36%).
Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее анализ жалоб, врачебный осмотр, регистрацию электрокардиограммы, проведение рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, эхокардиографию (ЭХО-КГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (рутинная биохимическая панель, определение общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)), определение уровней лептина, тиреотропного гормона (ТТГ) и общего тестостерона.
Также всем пациентам выполняли дуплексное сканирование сонных артерий на аппарате Medison SonoAce-8000 SE линейным датчиком 9-11 МГц с определением КИМ, наличия АСБ в сонных артериях в соответствии с рекомендациями Американского общества специалистов по эхокардиографии и Общества по сосудистой медицине 2008 г. [13].
Для статистической обработки показателей была создана матрица данных с использованием электронной таблицы «Excel». Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ CCS версии 10.0 «Statistica for Windows» и SPSS 16.0.
Результаты исследования. Как видно из данных табл. 1, статус курильщика имели 29 пациентов (31%). Верификация артериальной гипертонии проводилась методом СМАД (среднее АД ≥140/90 мм рт.ст. в дневное время и более 120/70 мм рт. ст. в ночные часы), предшествующий постоянный прием антигипертензивных препаратов расценивался как проявление артериальной гипертонии. При этом артериальная гипертензия отмечалась у 44 человек (48%). Сахарный диабет второго типа был впервые выявлен у 5 пациентов, нарушенная гликемия натощак – у одного. Анализ наследственности по ИБС показал, что раннее начало ИБС у родителей имело место у 16 пациентов (17%). Абдоминальное ожирение (объем талии ≥94 см или индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2) диагностировалось у 63 мужчин (69%). Таким образом, большая часть обследованных мужчин имела сочетание факторов риска развития атеросклероза.
Таблица 1. Распространенность факторов риска атеросклероза в группе молодых мужчин
На первом этапе исследования всем пациентам была проведена предварительная оценка уровня сердечно-сосудистого риска (ССР) по шкале SCORE для лиц старше 40 лет, которая показала, что к категории низкого риска относились 4 мужчин (8%), к категории умеренного риска – 37 пациентов (74%), высокий риск был отмечен у 9 мужчин (18%). У лиц моложе 40 лет применялась шкала относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Относительный риск равный 1 имели 6 мужчин (15%), 2 – 19 человек (46%), 3 – 10 обследованных (24%), 4 – 4 мужчины (10%), 8 – 2 (5%). Таким образом, большинство пациентов обладали невысоким уровнем ССР.
В дальнейшем всем пациентам проводилась оценка субклинического атеросклероза с помощью дуплексного сканирования сонных артерий и ЭХО-КГ. Среди 91 обследованных частота выявления АСБ и/или атеросклеротических изменений в аорте (уплотнение корня аорты, представленное АСБ) составила 25% (23 человека), утолщение КИМ определялось в 15% случаев (14 человек). При анализе выявления ультразвуковых признаков периферического атеросклероза в зависимости от возраста мы разделили пациентов на 2 подгруппы по медиане возраста: до 41 года и старше 41 года. Оказалось, что в группе мужчин старше 41 года АСБ встречались значимо чаще (44% против 11%, при р<0,05) , и толщина КИМ оказалась достоверно более высокой (0,653±0,02 против 0,596±0,01, р<0,05).
С целью выявления ассоциации диагностированного субклинического атеросклероза и показателей структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, биохимических параметров и гормонального статуса мы разделили всех пациентов на 2 группы: пациенты с выявленными признаками субклинического атеросклероза (33 человека) и без них (58 человек).
Таблица 2. Значения изучаемых параметров у мужчин молодого и среднего возраста в зависимости от наличия признаков периферического атеросклероза
Примечание: ИММ ЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
При анализе традиционных факторов риска и лабораторно-инструментальных показателей в исследуемых группах были выявлены достоверные различия, эти данные представлены в таблице 2. Средний возраст мужчин с атеросклеротическим поражением сосудов был значимо выше, чем в группе без атеросклероза (39,1±1,01 против 46,1±1,4, при р<0,05). Курильщиков среди пациентов с атеросклерозом было значимо больше (42% против 26%, при р<0,05). Среди рутинных физикальных показателей абдоминального ожирения в исследуемых группах выявлены различия в сагиттальном диаметре живота (СДЖ): группа пациентов с периферическим атеросклерозом имела значимо большее значение (24,6±0,21 см против 25,4±0,35 см, при р<0,05). При анализе биохимических параметров обнаружены отличия в уровне глюкозы крови: для группы пациентов с атеросклерозом было характерным увеличение содержания этого метаболита (5,64±0,15 ммоль/л против 5,14±0,08 ммоль/л, при р<0,01). Следует отметить, что показатели липидограммы достоверно не отличались.
При исследовании гормонального статуса были определены уровни инсулина, лептина, ТТГ и общего тестостерона. Сравниваемые группы достоверно различались по уровню лептина, и группа мужчин с атеросклерозом сосудов характеризовалась значимо более высоким уровнем этого адипокина (10,29±0,52 нг/мл против 8,67±0,43нг/мл, при р<0,05), хотя эти значения и не выходили за пределы референсных.
Для определения возможной ассоциации маркеров субклинического атеросклероза с показателями физикального и лабораторно-инструментального обследования в общей выборке была проведена оценка статистической связи с помощью процедуры рангового коэффициента корреляции Спирмена. В результате чего получен ряд факторов, имевших умеренную корреляционную связь с субклиническим атеросклерозом: возраст (R=0,34), курение (R=0,36), общий холестерин (R=0,24), мочевая кислота (R=0,24), глюкоза (R=0,28), лептин (R=0,36). Эти переменные были исследованы при многофакторном регрессионном анализе методом бинарной логистической регрессии с пошаговым включением переменных. В ходе категоризации переменных им были присвоены следующие значения: возраст: до 35 лет – 1, 35-45 лет – 2, старше 45 лет – 3; сагиттальный размер живота до 25 см – 1, 25 см и более – 2; курение – 2, отсутствие курения – 1; общий холестерин до 75-персентиля по возрасту и полу в модели, предложенной для РФ [3] – 1, 75-97,5-персентили по возрасту и полу – 2, значения за 97,5-персентилем – 3; мочевая кислота до 430 мкмоль/л – 1, более 430 мкмоль/л – 2; глюкоза крови натощак – до 6,1 ммоль/л – 1, гликемия более 6,1 ммоль/л – 2; лептин до 13,8 нг/мл – 1, лептин более 13,8 нг/мл – 2. В окончательную математическую модель апостериорной вероятности развития субклинического атеросклероза вошли такие параметры как: возраст, сагиттальный размер живота, статус курильщика, уровень общего холестерина, лептина. Мочевая кислота и глюкоза из окончательной математической модели были исключены. Модель апостериорной вероятности развития субклинического атеросклероза выглядела следующим образом:
y= exp(2,08*Возраст + 2,26*Статус курильщика + 1,564*СДЖ более 25 см + 0,975*общий холестерин + 3,38*лептин – 16,42) / (1 + exp (2,08*Возраст +2,26*Статус курильщика+ 1,564*СДЖ более 25 см + 0,975*общий холестерин + 3,38*лептин – 16,42). Чувствительность модели составила 69,6%, специфичность – 91,2%. Информационная способность – 85,7%.
Обсуждение результатов. В популяционных исследованиях наличие АСБ и утолщения КИМ ассоциировалось с традиционными факторами риска атеросклероза: возрастом, мужским полом, эндотелиальной дисфункцией, абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, курением, нарушением углеводного, липидного и пуринового обмена, и существенно повышало частоту развития сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов невысокого риска. Кроме того, данный метод ультразвуковой диагностики, являясь суррогатным маркером атеросклероза, в крупных исследованиях позволил переклассифицировать до 23% больных [5].
В нашей работе при скрининге субклинического атеросклероза частота встречаемости АСБ составила 25%, утолщение КИМ определялось у 15% пациентов. Это оказалось сопоставимым с результатами других исследований в российской популяции среди пациентов низкого риска [1, 4]. Полученные данные о значимых различиях показателей субклинического атеросклероза в группе мужчин до 41 года и старше были закономерными, поскольку ассоциация маркеров атеросклеротического поражения сосудов с возрастом в определенной степени соответствовала убедительной доказательной базе о прогрессировании увеличения КИМ на 0,03 мм в год и связи степени прогрессирования с риском кардио-васкулярных событий [10]. Установленная значимая ассоциация уровня лептина с субклиническим атеросклерозом у мужчин молодого возраста ранее описывалась [11].
В то же время, выявленную взаимосвязь описывали как следствие влияния увеличения массы жировой ткани на развитие атеросклероза, поскольку концентрации других адипокинов также ассоциировались с АСБ и утолщением КИМ [7].
По данным нашего исследования в группе молодых мужчин субклинический атеросклероз ассоциировался с такими факторами как возраст, курение, абдоминальное ожирение, уровень общего холестерина и лептина. Сочетание этих факторов в значительной степени предопределяло апостериорную вероятность развития субклинического атеросклероза, что согласуется с данными источников приведенных выше.
Выводы
1. В группе молодых мужчин ультразвуковые маркеры субклинического атеросклероза встречаются значимо чаще после 41 года.
2. У мужчин до 60 лет имеется статистически значимая связь ультразвуковых маркеров субклинического атеросклероза с возрастом, курением, абдоминальным ожирением, уровнем общего холестерина и плазменной концентрацией лептина.
3. Фактор курения в сочетании с увеличенным сагиттальным размером живота может рассматриваться как показание для более раннего скрининга (ранее 45 лет) субклинического атеросклероза при низком риске сердечно-сосудистой смерти.