Ранняя визуализация новообразований в надпочечниках - чрезвычайно важная проблема современной онкологии. Выявленные опухоли могут быть доброкачественными новообразованиями (аденомами); метастатическим поражением (в том числе, без первично выявленного очага) или адренокортикальным раком [5].
Ультразвуковая диагностика опухолей этой локализации - важный этап диагностического поиска [1, 3], что обусловлено доступностью применения метода в ежедневной практике медицинских учреждений, в том числе в условиях поликлинического приёма.
Основными задачами врача ультразвуковой диагностики при выполнении исследования зоны расположения надпочечников является выявление факта наличия патологического очага и определение исходной локализации процесса [3].
У здорового человека во время проведения сонографии надпочечники, как таковые, практически не видны. Лишь в период новорожденности, за счёт их физиологической гипертрофии и слабо развитой клетчатки, надпочечники могут быть лоцированы во время эхографического исследования [1]. Визуализации опухолей правого надпочечника во время ультразвукового исследования помогает наличие хорошего акустического окна - печени, в то время как поиск новообразований левого надпочечника отличается значительными трудностями [1-3].
Особой сложностью отличается выявление новообразований левого надпочечника, что связано с анатомическими особенностями его расположения [2, 4].
Общепринятыми анатомическими ориентирами для осмотра области левого надпочечника при проведении ультразвукового исследования являются верхние полюса левой почки и селезёнки, аорта, хвост поджелудочной железы [1, 3]. В доступной для изучения литературе по ультразвуковой диагностике нам не встретились наглядные графические изображения, которые бы способствовали пониманию синтопических ориентиров левого надпочечника. В связи с этим, считаем возможным использовать схематическое топографическое изображение на основе левой почки [4], а точнее - области, близкой к верхнему её полюсу (рис. 1, 2).
Рис. 1. Топография левой почки. Вид спереди - левая почка (N) прикрыта желудком (Ма), тонкой кишкой (Dd) и поперечной ободочной кишкой (Cd) - по Б.Блоку, без изменений.
Рис. 2. Топография левой почки. Поперечное сечение - выше располагается селёзёнка( Mi), медиально - поясничная мышца( Mp), сзади - квадратная мышца поясницы (Mg). Нижняя треть почки (N) соприкасается с хвостом поджелудочной железы (P) - по Б.Блоку, без изменений.
Традиционным считается интеркостальный доступ по левой аксиллярной линии в положении пациента лёжа на спине и на правом боку. Однако большинство авторов считают, что осмотр зоны левого надпочечника не имеет хорошего акустического окна, в виду чего надпочечниковая патология не диагностируется именно с левой стороны [1,2]. Также плохая визуализация области левого надпочечника объясняется наличием газа в желудке и кишечнике [1-3].
У онкологических больных (после пульмэктомии, при наличии колостомы и/или рубцовой деформации передней брюшной стенки в результате оперативного лечения органов желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства, после спленэктомии) условия осмотра при проведении ультразвукового исследования отличаеются особенной сложностью.
Известные меры, направленные на улучшение визуализации данной области интереса - форсированный вдох-выдох, заполнение желудка негазированной жидкостью, осмотр пациента стоя - не приносят значимых результатов.
Цель исследования. Усовершенствование методики осмотра области левого надпочечника с целью повышения эффективности ультразвукового исследования для диагностики опухолей левого надпочечника малых и средних размеров.
Материалы и методы. Предложенный способ диагностики новообразований левого надпочечника был разработан опытным путём, на основании проведения свыше 5000 ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для ультразвуковых исследований использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц (УЗ-сканер «Voluson 730 pro V»).
На первом этапе исследования пациента осматривали по стандартной методике - в положении лёжа на спине и на правом боку из межкостального доступа по левой аксиллярной линии. Анатомическими ориентирами были верхний полюс левой почки, селезёнки, аорта [1].
Для проведения второго этапа исследования нами разработан и обоснован способ улучшения визуализации области левого надпочечника. Для этого пациента осматривали в положении лёжа на животе из интеркостального доступа по левой лопаточной линии. Получали изображение левой почки, затем проводили тщательный осмотр области между почкой и аортой кпереди, медиальнее верхнего полюса левой почки (рис. 3).
Рис. 3. Эхограмма - проекция зоны левого надпоченика, осмотр в положении пациента лёжа на животе по левой лопаточной линии, интеркостальный доступ ( 1 - зона поиска опухоли, 2 - верхний полюс левой почки, 3 - селезёнка, 4 - аорта).
Результаты и обсуждение. В ходе эхографического исследования впервые случайно выявлены новообразования надпочечников (инциденталомы) у 130 пациентов, из них 37 образований определялись слева. Минимальный размер опухолей левого надпочечника составил 15,5 мм в диаметре, максимальный - более 65 мм (рис. 4).
Рис. 4. Эхограмма - новообразование левого надпоченика, выделено калиперами, осмотр по левой лопаточной линии, интеркостальный доступ ( 1 - опухоль левого надпочечника, 2 - верхний полюс левой почки, 3 - селезёнка).
В норме образования в указанной области не лоцируются.
Визуализация селезёнки в качестве ориентира для поиска новообразования левого надпочечника не является обязательной, поэтому отсутствие селезёнки после спленэктомии не влияло на качество визуализации и результаты осмотра.
Если диагностируется опухоль левого надпочечника, то в указанной области определяется патологическая структура, которая чаще определяется как гипоэхогенное образование. Контуры и эхоструктура опухолей надпочечника лоцируются по-разному, что зависит от размеров образования и природы опухоли - «добро-зло» (рис. 5, 6).
Рис. 5. Эхограмма - пацинт Н., проекция зоны левого надпочечника, осмотр в положении на правом боку по левой аксиллярной линии, интеркостальный доступ; новообразование не лоцируется (1 - проекция левого надпочечника, 2 - верхний полюс левой почки, 3 - селезёнка).
Все обнаруженные на УЗИ инциденталомы надпочечников с левосторонней локализацией были подтверждены результатами РКТ. Разница в размерах составила 2,0 - 3,0 мм.
В тех случая, когда селезёнка имеет выраженное «дольчатое» строение и/или имеет увеличенные размеры необходимо проведение дифференциальной диагностики между новообразованием надпочечника слева и верхним полюсом селезёнки (или добавочной долькой селезёнки). Это можно осуществить с помощью использования режима цветового доплеровского картирования (ЦДК) - селезёночная ткань имеет свойственную для этого паренхиматозного органа картину васкуляризации. В новообразованиях надпочечников, размер которых превышает 20-25 мм в диаметре, определяются единичные цветовые локусы, доступные осмотру только в режиме энергетического доплеровского картировании (ЭДК), так как имеют низкие скорости кровотока.
Рис. 6. Эхограмма - пациент Н., новообразование левого надпочечника выделено калиперами; осмотр в положении пациента лёжа на животе по левой лопаточной линии из интеркостального доступ (1 - опухоль левого надпочечника, 2 - верхний полюс левой почки, 3 - селезёнка, 4 - аорта).
Выводы
- Предложена новая высокоинформативная методика ультразвукового исследования для выявления новообразований левого надпочечника.
- Результаты, полученные в ходе эхографического исследования, сопоставимы с данными РКТ в предложенной выборке пациентов.