Чреспузырная аденомэктомия (операция Фуллера-Фрейера-Федорова) в прошлом производилась в основном тампонированием ложа простаты, что считалось надежным способом гемостаза в ложе аденомы. Но в связи с инфицированием мочевых путей и вторичным заживлением надлобковой послеоперационной раны при тампонировании, на смену этому способу пришли ушивание сосудов ложа [17] и съемные швы на ложе [4]. Эти способы также имеют недостатки, а именно: деформируется и ишемизируется шейка мочевого пузыря, что приводит в послеоперационном периоде к недержанию мочи, а в дальнейшем - к предпузырью [5,6]. И поэтому в последнее время более популярными стали фармакологические способы гемостаза при аденомэктомии простаты (АЭП), основанные на обработке ложа гемостатическими препаратами с непрерывным гидравлическим отмыванием его от фибринолитических энзимов и с ориентацией на физиологическое сокращение шейки мочевого пузыря [2,8,10,13,16].
Цель исследования - повышение эффективности гемостаза после чреспузырной АЭП при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), определение значения и преимущества местной обработки ложа лагохилусом опьяняющим (син. Заячья губа опьяняющая – русск., Lagochilus Inebrians Bunge – лат.), сравнительная оценка эффективности различных методов гемостаза после этой операции.
Материал и методы. Под наблюдением было 538 больных, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) традиционным способом и по предложенной нами методике.
Диагностика ДГПЖ проводилась согласно алгоритму Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) [15].
Обследование больных включает обязательные методы исследования: физикальный осмотр, пальцевое ректальное исследование, балльная оценка симптомов заболевания (IPSS – International Prostate Symptom Score), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и верхних мочевых путей, мочевого пузыря, определение объема простаты и количества остаточной мочи, креатинина, общий анализ крови и мочи. Статистический анализ проводился с помощью пакета Statistica 6.0 [3], согласно которому в моновариантном анализе определялись средние значения, стандартные сдвиги и размах медианы исходя из разновидностей распределения данных; бивариантный анализ проводился по Спирмену; мультивариантный анализ осуществлялся дискриминантным способом. Достоверным считалось значение Р ≤ 0,05.
Исследуемые группы были сформированы исходя из вида гемостаза с использованием критериев включения и исключения (табл. 1).
Таблица 1. Исследуемые группы больных с ДГПЖ
В связи с достаточно высоким операционным риском у пациентов, составляющих более половины исследуемых, предпочтение было отдано спинально – мозговой анестезии [11,16,18].
Проведены оперативные вмешательства: чреспузырная аденомэктомия с тампонированием ложа 398 больным (из них 272 - одномоментная, 126 - двухмоментная), с наложением съемных швов 58 больным, ушиванием ложа - 22 больным и операции с гемостазом с использованием настоя лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего - 60 больным. Использован свежеприготовленный стерильный 10% водный настой лагохилуса опьяняющего.
Техника операции заключается в следующем: после энуклеации аденомы ложе тут же тампонируется сухой стерильной салфеткой в течение 2-3 минут. Далее удалив салфетку, к ложу прикладывается салфетка, смоченная 10% настоем лагохилуса и слегка прижимается к раневой поверхности ложа. Если кровотечение продолжается, то процедуру обработки ложа лагохилусом можно повторить 3-4 раза. Обычно после этого кровотечение прекращается. В обратном случае можно применять какой-либо механический способ окончательного гемостаза (съемные швы, ушивание, в крайнем случае - тампонирование). Если после удаления салфетки ложе не кровит, через уретру проводятся две (узкая и широкая) дренажные трубки, ушивается операционная рана и полость мочевого пузыря непрерывно орошается раствором стерильной дезинфицирующей жидкости. В отличие от М.М. Мамышева [7] и П.М. Шорлуян [14], к этой жидкости мы добавляем также настой лагохилуса в пропорции на 10 мл дезинфицирующей жидкости 1 мл настоя. Эффективность каждого способа гемостаза в соответствующих группах больных мы изучили путем определения в динамике (до, во время и после операции на 1,4, 7 сутки) количества гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, а также степени кровопотери по формулам с нашими видоизменениями (Аллазов С.А., Мансуров У.М. Модификация количественного учета степени (индекс) кровотечения после аденомэктомии предстательной железы. Рац. пред. №1742. СамМИ 22.09.2010) [9-12]).
Результаты. Средний возраст больных колебался: от 50 до 60 лет - 32 больных, от 61 до 70 лет - 189, от 71 до 80 лет – 260, 81 и старше - 19 больных. Результаты моновариантного анализа, полученных у больных с ДГПЖ всех 4 групп, представлены в табл. 2.
В табл. 3 приводится объем операционной, послеоперационной и общей кровопотери в различных группах больных, по которым можно судить о самой меньшей кровопотере при обработке ложа аденомы настоем лагохилуса.
У всех обследованных 60 больных удалось добиться гемостаза обработкой ложа лагохилусом и гидростатическим орошением мочевого пузыря, что свидетельствует о надежном местном гемостатическом свойстве лагохилуса.
В связи с тем, что происходит снижение содержания гемоглобина и эритроцитов крови в зависимости от степени кровопотери, мы проанализировали динамику изменения этих показателей до операции и через 1, 4 и 7 суток после операции. Данные отражены в табл. 4. Показатели гемоглобина и эритроцитов крови в зависимости от степени кровопотери достоверно снижаются (Р<0,01) на 1-41 сутки, но уже с 7 дня начинают нормализовываться и приближаются к исходным.
Обсуждение. Настой лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего, изученного и рекомендованного как кровоостанавливающий препарат ещё в 50-60-е годы, с успехом применялся при носовых, геморроидальных, маточных кровотечениях, во время оперативных вмешательств, в частности при АЭП [1]. Правда, предварительные данные по единичным случаям П.М. Шорлуян [14] и М.М. Мамышева [7] применения лагохилуса для обработки ложа аденомы после аденомэктомии, не решают проблему.
Во всех группах основные показатели пациентов с ДГПЖ в предоперационном периоде статистически значимо не различаются (P≥0.05), что даёт возможность считать все группы репрезентативными.
Больным первых 3-х групп проведены традиционные оперативные вмешательства (чреспузырная АЭП с тампонированием ложа аденомы, наложением съемных швов на капсулу ложа и ушивание шейки мочевого пузыря).
Таблица 2. Статистические данные моновариантного анализа в четырех группах больных с ДГПЖ
Таблица 3. Сравнительные данные степени кровопотери при различных способах гемостаза при аденомэктомии.
Таблица 4. Динамика изменений показателей гемоглобина (г/л) и эритроцитов (х1012 /л) крови после АЭП с различными способами гемостаза
Примечание: Р – достоверность различия от дооперационных показателей
У больных 4-й группы ложа аденомы с целью гемостаза обработана 10% настоем лагохилуса.
Заключение. При обработке ложа аденомы 10% настоем лагохилуса создаются оптимальные условия для естественного сокращения и формирования шейки мочевого пузыря после АЭП, уменьшаются степень кровопотери и расходы на операционные материалы, укорачивается время пребывания больных в стационаре на 3-4 дня.