Актуальной проблемой до сих пор остается гемостаз открытой аденомэктомии простаты (АЭП). Большое значение придаётся местным фармакологическим способам гемостаза (химическим и биологическим) при АЭП [7,8,12,14-16].
Такие химические гемостатические препараты, как перекись водорода, спирт, формалин обладают отрицательным воздействием на раневую поверхность ложа аденомы (прижигание, дубирование, некротизирование). В то же время, разработанные и рекомендованные в последние годы биологические средства («Тахокомб» и др.) хотя и являются надежными [2,6], но дорогостоящи и зачастую недоступны.
Исходя из вышеотмеченных соображений, целью настоящей работы явилось повышение эффективности гемостаза после чреспузырной АЭП при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и определение значения и преимущества местной обработки ложа лагохилусом опьяняющим (рис. 1).
Материалы и методы. Мы решили применять для гемостаза после АЭП настой лагохилуса, из местного сырья-растения Lagochilus Вungе, произрастающего в Центральной Азии и в Узбекистане и являющегося сильным гемостатическим средством растительного происхождения.
Рис. 1. Лагохилус опьяняющий (Lagochilus Inebrians Bunge).
Следует отметить, что согласно Рекомендациям 4 и 5 международных консультаций по ДГПЖ, а также рекомендациям Международного согласительного комитета, принятым на II Международном Совещании по лечению ДГПЖ, диагностическое обследование подобной категории больных включает:
- сбор анамнеза,
- количественную характеристику симптомов по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах – (International Prostate Symptom Score – IPSS), предложенной Американской ассоциацией урологов,
- индекс качества жизни,
- физикальный осмотр,
- пальцевое ректальное исследование,
- анализ мочи,
- оценку функции почек,
- ультразвуковое сканирование (УЗС) почек, мочевого пузыря и простаты.
За основу данной работы взят анализ результатов обследования и хирургического лечения 310 пациентов мужского пола с ДГПЖ, поступивших в Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в период с 2005 по 2010 г. Средний возраст составил 60,3±1,7 лет.
Пациентам была выполнена оперативная чреспузырная АЭП. Способы гемостаза: тампонирование ложа – 100 больным, П – образные швы на ложе - 50, непрерывное ушивание – 60, низведение шейки мочевого пузыря съемными швами – 40 больным.
Суть способов гемостаза у больных первых 4-х групп описан в учебниках и руководствах по урологии [4,11].
У больных последней основной группы с целью местного гемостаза применялся свежеприготовленный в аптечных условиях 10% водный настой лагохилуса опьяняющего.
Техника операции и способ гемостаза этим препаратом заключаются в следующем: вскрывается мочевой пузырь и, бережно, не повреждая хирургическую капсулу, вылущиваются аденоматозные узлы простаты. Сразу ложе туго тампонируется стерильной марлевой турундой в течение 2-3 минут. Турунда удаляется и тут же ложе заполняется другой турундой, обильно пропитанной настоем лагохилуса, которая прижимается к ране ложа, держится в течение 5-6 мин и удаляется.
Далее, до полной остановки кровотечения можно повторить эту процедуру еще 2-3 раза. Обычно гемостаз происходит после первой или второй процедуры, тогда через уретру проводятся две полихлорвиниловые трубки (узкая - приводящая, широкая - отводящая) и послеоперационная рана ушивается с налаживанием непрерывного промывания полости мочевого пузыря дезинфицирующим раствором. К этому раствору мы добавляем также 10% настой лагохилуса из расчета: 1000 мл раствора + 100 мл 10% настоя.
Если же после неоднократной обработки ложа лагохилусом кровотечение не прекращается, то можно прибегнуть к какому-либо механическому способу гемостаза (съемные швы, ушивание, тампонирование).
Результаты. Описанным способом нами было прооперировано 60 больных.
Отбор больных проводился согласно стандартным критериям определения тяжести отдельных симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Для исследования взяты больные с тяжелой симптоматикой инфравезикальной обструкции, которым в дальнейшем было показано открытое оперативное вмешательство, различными способами гемостаза в зависимости от цели. Частота отдельных симптомов в соответствующих группах больных представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, СНМП, свидетельствующие о наличии инфравезикальной обструкции в разных группах больных, друг от друга резко не отличаются. Это указывает на однотипность симптомов в различных группах больных, что может обеспечить объективность и достоверность сравнительного анализа эффективности различных способов гемостаза в отдельных группах больных.
Таблица 1. Частота отдельных симптомов
Возраст больных и сроки появления СНМП, также значительно не отличаются (табл. 2). Возраст больных соответствует международному стандарту о возрастном аспекте больных с ДГПЖ, а сроки появления СНМП, выявленных подробным сбором анамнеза с определением времени появления первых симптомов нарушения мочеиспускания в различных группах составили от 1 сутки до 110 месяцев (22,6±1,6 мес.).
Таблица 2. Распределение больных по возрасту и в зависимости от сроков появления СНМП
В предоперационном периоде у 240 (68,4%) больных были выявлены сопутствующие урологические (табл. 3), а также соматические интеркуррентные заболевания (табл. 4).
Таблица 3. Сопутствующие заболевания мочеполовых органов в исследуемых группах пациентов (n=310)
Таблица 4. Встречаемость соматических интеркурентных заболеваний в исследуемых группах пациентов (n=310)
Анестезиологическое пособие проводилось на основании интегрального показателя клинического состояния и его осложнений, а также сопутствующих заболеваний. По критериям Американского общества Анестезиологов (АSА) 1 степень операционного риска установлена у 20 больных (6,4 %), 2 - у 280 (90,3 %), 3 - у 32 (10,3%) и 4 - у 18 (5,8 %) больных [15].
У половины пациентов в связи с достаточно высоким операционным риском, предпочтение было отдано спинально-мозговой анестезии [13].
Всем 310 больным проведена чреспузырная АЭП по Fuller-Freyer-Федорову с единственным различием в способах гемостаза. Достоинством чреспузырной АЭП считается доступность техники операции и хороший послеоперационный результат.
У всех 60 больных V группы после одно- или двукратного приложения турунды, смоченной настоем лагохилуса к ложу, достигнут полный гемостаз. Для отмывания фибринолитических ферментов с раневой поверхности ложа в течение 5-6 дней продолжалось непрерывное орошение полости мочевого пузыря. Во время операции и в послеоперационном периоде ни у одного больного значимого кровотечения не отмечалось.
Дренажные трубки удаляли на 8-10 сутки и больные с первичным натяжением послеоперационной раны на 8-12 сутки выписывались на амбулаторное наблюдение.
Обсуждение. По расчетам Зайнутдинова О.У предложено более 50 способов остановки кровотечения ложа аденомы после вылущивания аденоматозного узла [3].
Наиболее древний из них – временное сдавление ложа аденомы пальцами и промывание горячим раствором.
Ранее было широко распространено тампонирование ложа предстательной железы марлевым тампоном – турундой длиною 1-2 метра, с выведением конца наружу через операционную рану.
В последние годы получил распространение менее травматичный способ гемостаза при аденомэктомии, основанный на физиологическом сокращении ложа и капсулы аденоматозного узла и создании гидростатического гемостаза путем постоянного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами. Принцип, который был предложен С.Т. Биляком и заключался в эффективности и оптимальности малотравматичной обработки ложа аденомы и эффекте постоянного вымывания из ложа фибринолитических веществ [1,9].
В этом направлении практических врачей-урологов интересует применение гемостатиков, получаемых из лекарственных растений.
Убедительно доказан гемостатический эффект препарата «лагоден» при аденомэктомии [3,5].
Но в последнее время, в связи с увеличением малоинвазивных методов лечения и технологий, почти забыто использование гемостатических растительных препаратов при традиционной (открытой) АЭП, к которым все же в более половине случаев приходится прибегать в практической урологии.
В связи с этим нами проведен анализ эффективности различных способов гемостаза при АЭП, основное внимание уделено более сильным гемостатическим свойствам водного настоя лагохилуса опьяняющего (син. заячья губа опьяняющая – русск., Lagochilus Inebrians Bunge – лат., гангитувчи бозулбанг или бангидевона – узб., товшандодак – туркм.) [10].
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о надежном местном гемостатическом свойстве 10% водного настоя лагохилуса опьяняющего при открытой АЭП.