Рак предстательной железы на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2–3 место после рака кожи, легких и желудка. По данным Европейской Ассоциации Урологов ежегодно в Европе выявляется до 2,6 миллионов новых случаев заболевания раком, из которых 238000 новых случаев заболевания раком предстательной железы, что составляет 11% среди прочих онкологических заболеваний стран Европейского союза, а смертность от рака предстательной железы составляет около 9%. По данным American Cancer Society в США в 1998 г. было диагностировано 184500, в 2001 – 198000, в 2007 – 22000 новых случаев рака предстательной железы. Доля больных раком предстательной железы в структуре онкологических заболеваний на территории РФ в 2006 составила 47,6 % по сравнению с 27,6 % в 1996, число впервые выявленных случаев достигает 10,6 % что составляет 17288 случаев по данным за 2006 г. Летальность от данного заболевания на первом году установления диагноза составила 17,2%. Всего на учете в онкологических учреждениях РФ состоит 68150 больных, что составляет 47,6 % на 100 тысяч населения. Средний возраст заболевших в России составляет 69 лет (от 55 до 77 лет) [1]. Учитывая приведенные данные становиться очевидным, что РПЖ является одной из актуальных проблем современной онкоурологии не только на территории РФ, но во всем мире.
Одним из основных общепризнанных и рекомендуемых EAU методов лечения локализованного рака простаты, а также профилактики диссеминации опухолевого процесса является радикальная простатэктомия (РП).
Недержание мочи, равно как и эректильная дисфункция, относится к наиболее распространенным осложнениям РП в послеоперационном периоде и составляет, по данным разных авторов, от 2,5% до 87% [12, 22, 23]. Такой большое расхождение существует в силу отсутствия стандартных критериев диагностики недержания мочи, единых методов получения информации, параметров исследования, различиями в понимании терминов [12]. Анализируя работы, представленные в PubMed Kevin R. Loughlin and Michaella M. Prasad обнаружили 10 критериев оценки континенции: временной интервал после операции; количество использованных прокладок; вес прокладок (ки); стандартизированные (валидные) и нестандартизированные анкеты, заполняемые как в присутствии врача, так и отрпавляемые пациентам по почте; устный опрос пациентов по телефону или во время беседы «face-to-face» медицинским работником; беседа с оперирующим хирургом и родственниками пациентов после операции, уродинамические исследования [21]. Среди предложенных временных интервалов оценки удержания мочи отмечается такие вариации как 1 неделя после удаления катетера, 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после операции [26-31].
Так же надо учесть, тот факт, что количество использованных прокладок за частую является субъективным критерием оценки недержания мочи. Так как у рада пациентов использование прокладки объясняется не столько реально существующей потерей мочи, сколько страхом того, что такой эпизод может быть, а так же социальным статусом пациента и его гигиеническими особенностями поведения [25]. Субъективно оцененная частота недержания мочи, которая базируется на опросниках, заполняемых пациентом варьирует от от 2% полного воздержания до 40% подтекания и использования прокладок только изредка[26, 30].
Litwin et al. В своей работе показали, что влияние недержания мочи на качество жизни по разному оценивается врачом и пациентом, о чем свидетельтвуют различия, полученные в результате анкетирования и беседы с пациентами [46]. Так же для изучения данной проблематики, оценки качества жизни пациента, важным является мнение супруги или близких родственников. Например, Sanda MG et al. показал что через год после операции 5% партнеров были обеспокоены инконтиненцией супруга [47]. Из-за разнообразия методологии и определений, используемых в литературе, трудно сопоставить имеющиеся результаты. Единственным очевидным критерием является временной фактор, когда плато континенции большинство мужчин достигает спустя 1-2 года после операции.
Как правило, недержание мочи возникает в течение первых суток после удаления уретрального катетера и сохраняется на протяжении определенного времени. Точно прогнозировать выраженность и продолжительность этого осложнения до сих пор не представляется возможным, так необходимо учитывать совокупность предоперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов [15, 19]. Основываясь на многолетнем опыте , отмечено, что время восстановления удержания мочи после радикальной просттаэктомии зависит от функциональных особенностей, подбора пациентов и нюансов хирургической техники [21]. Каждый из этих факторов имеет важную роль в генезе, выявлении и частоты послеоперационного недержания мочи. Cуществуют работы, где в качестве критериев вероятности указываются возраст, индекс массы тела (ИМТ), имеющиеся расстройства мочеиспускания до операции [3, 35].
Так, оперируя литературными данными, Kevin R. Loughli выявил ряд предрасполагающих факторов, в той или иной степени, влияющих на функцию удержания мочи после радикальной простатэктомии. Возраст и индекс массы тела являются наиболее значимыми причинами инконтиненции [24, 27, 32-34]. В то же время в работе Attila Majoros et al авторы указывают на статистически значимое отсутствие влияния разницы в возрасте на появление недержание мочи после операции, но отмечают статистически достоверное восстановление удержания мочи у более молодых пациентов сразу же после удаления катетера(59.2±5.6 years vs. 62.6±7.2 years, P<0.05) [16].
Ранее основной целью РП в соответствии с онкологическими принципами являлось максимально обеспечить радикализм операции, но в последнее время все большее значение уделяется соблюдению принципа “Trifecta outcomes”, основными задачами которого являются хороший онкологический результат, восстановление удержание мочи и эректильной функции.
Удержание мочи в послеоперационном периоде является одним из ведущих фактором, определяющим качество жизни пациента, влияющим на его социальную адаптацию.
Согласно определению ICS недержание мочи – это состояние, при котором «… непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам» [13]. Эта формулировка, данная в 1988 г., ясно указывает на его социальный аспект. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «…любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «...жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле» [14].
Среди имеющихся форм недержания мочи у пациентов, перенесших РП, преобладающим является НМПН, что во многом связано с повреждением наружного сфинктера в ходе операции, нарушением иннервации и анатомической целостности близлежащих структур, ишемии анастомоза, а так же, по мнению ряда авторов, уменьшением функциональной длинны уретры [3, 19]. Наряду с интактной функцией детрузора у мужчин удержание мочи осуществляется за счет трех составляющих: проксимального сфинктера (шейки мочевого пузыря), предстательной железы и наружного, представленного поперечно-полосатой мускулатурой сфинктра уретры) [20]. После RP механизм удержания мочи будет осуществляться только за счет последнего компонента. В 2004 году Giannantoni et al. отметили тесную взаимосвязь между сфинктерной недостаточностью и дисфункцией мочевого пузыря (overactive bladder dysfunction) [16].
Для диагностики и лечения недержания мочи у пациентов, перенесших РП, а так же определения влияния недержания мочи на качество жизни Европейским обществом урологов предложен алгоритм обследования и лечения таких больных[2, 6-8].
Среди существующих исследований первоочередным и наиболее доступным является анкетирование пациентов, заполнение дневника мочеиспусканий. Европейская ассоциация урологов (EAU) предлагает использовать одобренную и рекомендованную к применению Международным обществом удержания мочи (International Continence Society) (ICS) анкету ICIQ-SF [9]. Существуют и ряд других опросников, позволяющих диагностировать недержания мочи, оценить его влияние на качество жизни пациента (UCLA/RAND Prostate Cancer Problem Index: Incontinence Questions, King’s Health Questionnaire, IQOL - SF и пр.)[5],[20]. Для оценки степени недержания мочи чаще используется ряд тестов: PAD – Test наиболее распространенный, имеет разнообразный дизайн исследования. Это может быть 24 часовой тест с прокладкой в обычных условиях, может быть часовой тест с одновременной физической нагрузкой, 20 минутный pad test и пр. [10,11]. Шкала Stamey, согласно которой выделяют легкую степень недержания (недержание мочи происходит только при выраженной стрессовой нагрузке, такой как кашель, чихание), умеренную степень (недержание мочи проявляется при минимальной стрессовой нагрузке, например, ходьбе) и тяжелую степень, когда недержание мочи отмечается во время нахождения в постели[9].
Уродинамические исследования (урофлоуметрия с измерением остаточной мочи, цистометрия наполнения, профилометрия уретры, исследование давление - поток) являются важной составляющей обследования пациентов, страдающих недержанием мочи после РП, помогают выявить причину инконтиненции. Так как в случае гиперактивности детрузора назначение антихолиэргических препаратов избавляет пациента он беспокоящей его проблемы [24]. Но далеко не в каждом лечебном учреждении они выполняются, что связано с некоторыми ограничениями: особенностями исследования, экономической составляющей и инвазивностью процедуры. Международным обществом по удержанию мочи (ISC) предложено руководство, отражающее основные принципы выполнения и интерпретации уродинамических исследований в клинической и исследовательской практике [45].
Большинство исследований подчеркивает принципиально важную роль уродинамических исследований с точки зрения оценки и лечения недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии. Ряд исследователей отмечают практическую целесообразность уродинамических исследований на дооперационном этапе, для прогнозирования риска недержания мочи после операции, особенно у бессимптомных больных. Так Aboseif et al. показал, что при нормальной функции детрузора недержание мочи после операции составило 3%, а при наличии любых изменений колебалась от 17 до 71% (p<0,001) [36]. У инконтинентных пациентов социально приемлемый уровень воздержания может быть достигнут в 87-88% после лечения, проведенного согласно результатам КУДИ. Уродинамическое исследование необходимо для определения дальнейшего плана лечения пациента после радикальной простатэктомии: решения вопроса о проведении консервативной терапии или целесообразности имплантации искусственного сфинктера уретры [37]. В течении первого года после РП с целью избавления от инконтиненции используется медикаментозная терапия, тренировка мышц тазового дна, ряд авторов придерживается выжидательной тактики, так как в течении этого времени по данным Filocamo MT et al. до 93% пациентов самостоятельно начинают удерживать мочу, что в первую очередь связано с восстановлением нормальной функции наружного сфинктера уретры и увеличением емкости мочевого пузыря [38-40]. И лечение основанное на данных уродинамического исследования может быть рекомендовано случае сохраняющегося недержания мочи через 12 месяцев после РП. Кроме того, уродинамические исследования обязательно должны быть выполнены как перед имплантацией искусственного сфинктра мочевого пузыря, так и в течение всего периода последующего наблюдения.
Основными причинами инконтиненции после РП являются как дисфункция мочевого пузыря, так и дисфункция наружного сфинктера уретры вследствие его повреждения в ходе операции или соматической денервации, из-за повреждения ветвей полового нерва, иннервирующих мышцы тазового дна и рабдосфинктер [12,19]. Дисфункция мочевого пузыря после РП представлена непроизвольными сокращениями детрузора, нарушением ощущения наполнения мочевого пузыря, низкой растяжимостью (bladder compliance) и нарушением его сократимости [16, 17]. Эти изменения могут возникать de novo из-за денервации мочевого пузыря во время операции, могут быть вызваны длительно существующей инфравезикальной обструкцией или являются следствием старения мочевого пузыря [18]. Тот факт, что после РП в большинстве исследований отмечается снижение растяжимости мочевого пузыря (Compliaence), ряд авторов связывают с уменьшением емкости, нарушением геометрии мочевого пузыря, воспалением или фиброзом, обусловленных хирургическим вмешательством [2,4]. Снижением Compliance так же может быть связано с частичной хирургической децентрализацией мочевого пузыря. Что в свою очередь обусловлено широким анатомическим вскрытием вокруг предстательной железы, нарушающим пути афферентной и эфферентной иннервации треугольника, шейки и задней уретры и приводящих к частичной деиннервации детрузора [41,42]. Уродинамические исследования показали, что не всегда гиперактивность детрузора является только следствием операции. Гиперактивность детрузора, выявленная после РП вероятнее всего обусловлена хирургической децентрализацией мочевого пузыря, если связана с несостоятельностью сфинктера и недержанием мочи, то может быть вызвана активацией везикоуретрального рефлекса [43]. С другой стороны, говоря о деннервации детрузорая, анализ данных «давление-поток» показывает отсутствие истинного снижения его сократимости после РП, что подтверждается количеством резидуальной мочи не превышающей 100 мл. Groutz et al связывает уменьшение детрузорной сократимости с тем, что в условиях сниженного сопротивления со стороны уретры после РП для нормальной скорости потока мочи достаточно слабого сокращения детрузора [44]. В ряде случаев имеет место смешанная патология. Hammerer и Huland в своем исследовании у значительной части пациентов выявили детрузорный компонент в развитии недержания мочи после радикальной простэктомии. По их данным из 82 пациентов 17% имели нестабильность детрузора до операции и 41% после операции. Так же, важными уродинамическими показателями, с точки зрения диагностики недержания мочи в послеоперационном периоде, является давление закрытия уретры, функциональная длинна уретры и стабильность детрузора [24]. Attila Majoros et al. считают наиболее важным показателем в прогностической оценке функции удержания мочи у больных, перенесших радикальную простатэктомию максимальное значение самостоятельного сокращения наружного сфинктера уретры (P sphinc. max.) Чем выше будет его значение до операции, тем лучше пациенты будут достигать удержания мочи (P<0,0001) [16].
Уродинамические исследования у пациентов, перенесших РП, показывают, что операция вызывает дисфункцию детрузора и сфинктера уретры. Эти изменения чаще всего носят преходящий характер и обусловлены нейрохирургическими повреждения стенки мочевого пузыря, сфинктерного комплекса уретры. Не смотря на то, что уродинамические исследования по рекомендациям EAU являются опциональными диагностическими манипуляциями, указанные методы обследования зачастую не всегда находит свое применение в рутинной практике.