Комплексная оценка накопительно-выделительной функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии

Первый МГМУ имени И. М. Сеченова, г. Москва

Введение. Среди всех заболеваний мочевой системы, доминируют микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 18,0 на 1000 детского населения [3]. В практике детского нефролога пиелонефрит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний [4]. Широкая распространенность пиелонефрита у детей, склонность к затяжному и рецидивирующему течению, развитие в дальнейшем осложнений в виде хронической почечной недостаточности [1], объясняют постоянную актуальность этой проблемы, и необходимость изучения вопросов комплексного, малоинвазивного и низкодозового метода диагностики, такого как динамическая нефросцинтиграфия [9], которая позволяет за одно исследование оценить состояние функционирования паренхимы почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы [7,8], что особенно важно учитывая то, что одной из основополагающих причин развития вторичного хронического пиелонефрита является нарушение уродинамики [5].

Целью работы явилось изучение особенностей перфузии и накопительно-выделительной функции почек, а также выявление особенностей нарушения уродинамики чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) у детей с хроническим пиелонефритом.

Впервые на достаточном количестве пациентов с установленным диагнозом хронического пиелонефрита применен комплекс показателей:

1) оценка эффективного почечного плазмотока (ЭППТ) с помощью методик Modified Gates и Modified Schlegel и их сравнение; 2) оценка показателей остаточной активности 20 мин/пик, 20 мин/3мин.

Материалы и методы. Было обследовано 65 детей в возрасте от 4 до 17 лет, которые были разделены на 2 группы. В первую группу (основную) вошло 45 детей с диагнозом хронический пиелонефрит, во вторую (группа условной нормы) – 20 детей с диагнозом дисметаболическая нефропатия и отсутствием патологических изменений в клинических анализах и по результатам УЗИ.

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) проводилась на гамма-камере Millenium MPR фирмы General Electric c широким полем зрения и параллельным коллиматором общего назначения для низких энергий (LEGP). Обследование пациентов проводилось по следующему протоколу: после оральной гидратации пациент опорожнял мочевой пузырь; в положении сидя внутривенно вводилось 110-160 МБк 99mTc-Технемаг (“Диамед”, Россия) сразу же начиналась запись серийных изображений динамической нефросцинтиграфии по общепринятой методике (матрица 64х64, ангиографическую фазу исследования записывали в течение 60 секунд с частотой 1 кадр в секунду. Функциональную фазу регистрировали в течение 20 минут с частотой записи 1 кадр в 20 секунд). Обработка полученных данных с помощью пакета программ на рабочих станциях Genie и Xeleris фирмы General Electric.

Нормально распределенные данные описывали следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (M), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (SD). В случае несоответствия данных нормальному распределению количественные переменные описывали при помощи медианы (Me) и верхнего (LQ) и нижнего квартилей (HQ). Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. При сравнении двух независимых групп данных, распределение которых отличалось от нормального, применяли критерий Манна-Уитни.

Клиническая характеристика пациентов. В основной группе было 18 мальчиков (40%) и 27 девочек (60%) в возрасте от 4 до 17 лет, средний возраст составил 12±3,6 лет. В группе условной нормы - 11 мальчиков (55%) и 9 (45%) девочек в возрасте от 6 до 16 лет, средний возраст составил 12±3,5 лет. Статистически-значимых различий по половозрастной структуре среди двух групп нет (p>0,05).

При анализе клинических особенностей обращал на себя внимание неспецифичный характер жалоб. Как у пациентов из основной группы, так и у пациентов из группы условной нормы ведущим в клинической картине был интоксикационный синдром (86,6% и 80% основная группа и группа условной нормы соотв.).

При изучении клинического анализа крови и клинического анализа мочи детей с хроническим пиелонефриом выявилась слабая степень проявления воспалительных изменений – незначительный лейкоцитоз выявлен у 4.4%, повышение СОЭ у 11,1%, незначительная лейкоцитурия – у 15,5%, микрогематурия – у 11,1%. Посевы мочи оказались стерильны у 71,2% пациентов. При просмотре данных биохимического анализа крови, пробы Реберга-Тареева, у детей из основной группы отклонений определяемых показателей от нормальных значений, соответствующих возрасту, не выявлено.

Исходя из приведенных данных, сделан вывод, что 77,8% детей имели 0 степени активности воспалительного процесса, лишь 22,2% – 1 степень, что соответствует стадии ремиссии хронического пиелонефрита (частичная и полная клинико-лабораторная ремиссия соответственно).

При проведении были выявлены такие признаки хронического пиелонефрита, как нарушение оттока из отдельных групп чашечек и лоханки (каликоэктазия, пиелоэктазия) у 51,1% детей, уплотнение стенок ЧЛС у 13,3%. При экскреторной урографии часто выявлялась патология ЧЛС в виде калико-, пиело- или каликопиелоэктазии – в 61,6% случаев, у 15,4% диагностированы признаки нарушения уродинамики на уровне верхней трети мочеточников.

Результаты исследования и обсуждение. При визуальной оценке данных серии ангионефросцинтиграмм у всех пациентов обеих групп определялось симметричное начало поступления 99mТс-Технемаг в правую и левую почечные артерии, симметричность накопления радиофармпрепарата (РФП) обеими почками, дефектов накопления препарата, как в правой, так и в левой почке не наблюдалось ни одного пациента из двух групп.

Среднее значение показателя относительной перфузии у пациентов основной группы – 47±5,2% и 53±5,2%, группы условной нормы - 51±3,8%, 49±3,8% для правой и левой почек соответственно. Статистически значимых различий между значениями относительной перфузии у пациентов из основной и группы и группы условной нормы не выявлено (p>0,05).

Среднее значение показателя общего ЭППТ, вычисленного по методике Modified Gates у пациентов основной группы равнялось 300±14,4 мл/мин, при этом среднее значение показателя для правой почки – 151±10,2 мл/мин, для левой – 149±11 мл/мин.

Среднее значение показателя общего ЭППТ по методике Modified Schlegel у пациентов основной группы равнялось 275±13,5 мл/мин, среднее ЭППТ правой почки – 137±8,8 мл/мин, левой почки – 138±10,2 мл/мин. Статистически значимых различий между показателями пациентов основной группы и группы условной нормы не выявлено (р>0,05).

Эти данные соответствуют тому, что большинство пациентов основной группы находились в стадии ремиссии хронического пиелонефрита. Исходя из этого, можно сделать вывод, что полученные результаты не противоречат общепринятым положениям. В частности данным И.Н. Захаровой [2], которая обнаружила, что активность микробно-воспалительного процесса в почечной ткани сопровождается существенным снижением перфузии в одной из почек и относительным повышением кровотока в другой, в активную фазу заболевания отмечается выраженная асимметрия почечного кровотока; в неактивную фазу асимметрия почечного кровотока нивелируется.

У пациентов из группы условной нормы интегральные и кортикальные ренограммы имели функциональный тип.

При построении интегральных ренограмм у всех пациентов из основной группы при визуальной оценке обнаружились изменения кривой. У 15,6% пациентов ренограммы были обструктивного типа, данные изменения носили односторонний характер, у 4 пациентов – ренограмма этого типа от правой почки, у 3 – левой почки. У оставшихся 84,4% детей ренограммы от указанной зоны интереса хотя бы одной из почек были изменены за счет изменения одного или нескольких отрезков кривой. Асимметрия является важным и довольно постоянным признаком пиелонефрита не только при одностороннем, но и двустороннем процессе. Это обусловлено либо неравномерностью поражения почек при данной патологии, либо поражением только одной почки.

При количественной оценке секреторной (накопительной) функции использовался параметр время максимального накопления (Тмах в минутах). Значение Тмах на стороне преимущественного поражения у детей из основной группы (6,5±1,2минут для правой почки, 6,2±1,3 минуты для левой почки) достоверно отличается от значения этого показателя у детей группы условной нормы (р<0,001).

У всех детей с хроническим пиелонефриогм выявлено преимущественно ассиметричное нарушение секреторной функции, в то время как у всех детей из группы условной нормы нарушений секреторной функции обнаружено не было. Удлинение второй фазы ренограммы связывают с отеком интерстиция, снижением активности эпителия канальцев.

По степени снижения секреторной функции у детей основной группы преобладали слабо-выраженные нарушения секреторной функции (77,8%), умеренно-выраженные нарушения секреторной функции встречаются у 22,2% детей. Отсутствие в основной группе детей с грубыми нарушениями секреторной функции почек согласуется с тем, что у детей из этой группы хронический пиелонефрит находился в неактивной фазе или в фазе с минимальной активностью.

Для оценки экскреторной (выделительной) функции использовался показатель время полувыведения (Т1/2 в минутах). Значение Т1/2 на стороне преимущественного поражения у детей из основной группы (21±5,7 минут для правой почки, 20±4,9 минуты для левой почки) достоверно отличается от значения этого показателя у детей группы условной нормы (р<0,001).

У всех детей с хроническим пиелонефритом выявленные нарушения экскреторной функции, которое носит преимущественно ассиметричный характер.

Анализ данных выявил, что у 62,2% детей из основной группы нарушение экскреторной функции носит слабо-выраженный характер, у 22,2% - умеренная степень выраженности нарушений, грубая степень нарушения экскреторной функции выявилась у 15,6% пациентов.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить у всех детей, страдающих хроническим пиелонефриом нарушение секреторной-экскреторной функции почек, которые являются ассиметричными у большинства больных, что совпадает с данными других авторов [2,10].

Отдельно рассчитывались Тмах и Т1/2 по кортикальным ренограммам. Полученные значения показателей у детей основной группы (Тмах 4,0±0,51, 4,2±0,49 минуты, Т1/2 14±1,6, 14±1,9 минуты для правой левой почек соответственно) свидетельствуют о том, что показатели секреторно-экскреторной функции почек у пациентов с хроническим пиелонефритом достоверно не отличаются от таковых у группы условной нормы (p>0,05). Следовательно, можно говорить о том, что выявленные ранее изменения обусловлены стазом 99mТс-Технемаг в ЧЛС. Это так же подтверждается тем, что при покадровом просмотре сцинтиграмм наблюдается накопление РФП в собирательной системе почек.

Также оценивалась остаточная кортикальная активность с использованием показателей ретенции 20минут/пик и 20минут/3минуты от зоны интереса над всей почкой и зоны, включающей только кортикальные отделы. При сравнении полученных значений 20минут/пик и 20минут/3минуты от двух зон интереса, наблюдается снижение их значений над зоной интереса, включающей только кортикальные отделы почек. Это подтверждает, что на показатель время полувыведения, равно как и на показатели ретенции, посчитанные от зоны интереса над всей почкой, оказывает влияние стаз РФП в элементах собирательной системы.

Из вышеизложенного был сделан вывод, который полностью соответствует данным других авторов, что для оценки состояния секреторно-экскреторной функции почек нельзя полагаться только лишь на цифровые значения показателей от зоны интереса над всей почкой, без учета визуальной оценки динамических сцинтиграфических изображений, которые могут свидетельствовать об уродинамических нарушениях со стороны ЧЛС почек, и без анализа показателей кортикальных ренограмм.

У всех пациентов основной группы выявлено нарушения уродинамики ЧЛС, причем эти изменения у всех пациентов носят двухсторонний характер.

На стороне преимущественного поражения обнаружено преобладание умеренно-выраженные и грубые нарушения уродинамики ЧЛС (28,6% и 71,4% соотв. при преимущественном поражении правой почки, 37,5% и 62,5% соотв. при преимущественном поражении левой почки). На стороне контралатеральной почки - 1 и 2 степень нарушения уродинамики ЧЛС (52,4% и 47,6% соотв. при преимущественном поражении правой почки, 58,3% и 41,7% при преимущественном поражении левой почки). По частоте локализации задержки радиофармпепарата в элементах ЧЛС как на стороне поражения в обоих случаях, так на стороне контралатеральной почки ведущее место принадлежит лоханке. Данное обстоятельство объясняется наличием микробно - интерстициального воспалительного процесса в паренхиме почек, характерного для пиелонефрита, с вовлечением в воспалительный процесс и почечной лоханки (пиелит).

При анализе распределения пациентов основной группы с различной выраженностью нарушений уродинамики на стороне преимущественного поражения и на контралатеральной стороне в зависимости от степени нарушения секреторно-экскреторной функции, становится очевидно, что степень нарушения секреторно-экскреторной функции, определяемой по интегральным ренограммам, находится в прямой зависимости от выраженности нарушения уродинамики ЧЛС как на стороне преимущественно пораженной почки, так и на контралатеральной стороне. При возрастании выраженности нарушения уродинамики ЧЛС, возрастает степень нарушения накопительно-выделительной функции.

Сделанные выводы полностью соответствуют данным литературы: по мнению ведущих отечественных исследователей хронический пиелонефрит, как правило, двухсторонний процесс, однако патология одной из почек бывает настолько мала, что может не проявляться ни клинически, ни лабораторно. Нормальная деятельность почек неразрывно связана с эвакуаторной способностью мочевыводящей системы [4].

Выводы. 1) по данным ДНСГ показатели, характеризующие перфузию почек и эффективный почечный плазмоток, у детей с хроническим пиелонефритом в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии не отличаются от здоровых детей; 2) у всех детей с хроническим пиелонефритом ДНСГ позволяет выявить нарушение накопительно-выделительной функции почек. Эти изменения носят ассиметричный характер, причем на стороне преимущественного поражения нарушения экскреторной функции, как правило, более выражены, чем нарушения секреторной функции; 3) у всех детей с хроническим ДНСГ выявила нарушения уродинамики ЧЛС. Эти нарушения носят двухсторонний характер.

Список использованных источников:

  1. Дорофеев А.Л. К проблеме прогнозирования, диагностики и профилактики хронического пиелонефрита// Российский семейный врач. - 2002. - Т. 2, № 3. - С. 20-23.
  2. Захарова И. Н., Герасимова Н.П., Савельева О.В. Радиоизотопные методы исследования при пиелонефрите у детей// Матер. III Росс. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. 2004.- С. 256-262.
  3. Игнатова М.С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста: прошлое, настоящее и будущее// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 6. - С. 52-57.
  4. Лопаткин Н.А., Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. - М., 2004 г. С. 212.
  5. Нарушения уродинамики и сократительной функции верхних мочевыводящих путей при урологических заболеваниях и методы их диагностики/ И.С. Мудрая, В.И. Кирпатовский// Урология. -2003. - № 3.- С. 66-71.
  6. Urinary tract infections in infants and children - a consensus on diagnostic, therapy and prophylaxis/ R. Beetz, H. Bachmann, Gatermann// Urologe A. - 2007. - Vol. 24. - № 1. - P. 41-43.
  7. Boubaker A., Delaloye A.B. Investigation of the urinary tract in children in nuclear medicine// Revue medicale de la Suisse romande.- 2000 Mar; -120 (3), P. 251-257.
  8. Caione P., Ciofetta G., Collura G. et al. Renal damage in vesico-ureteric reflux// BJU Int. - 2004 Mar. - 93(4). - P. 591-595.
  9. ConwayJ. The role of scintigraphy in urinary tract infection// II
    Semin.NucLMed.-2000.-19 (43).- p. 1985 - 1988.
  10. Tabuchi K., Adachi , Wikstad I. etc. Evalution of 99mTc-MAG renography for pediatrc patients// Kaku-Igaku. 2004 Jan; 36(1). - P. 15-22.