Введение. За последние двадцать лет произошли стремительное развитие и внедрение эндовидеохирургических технологий в урологическую практику. Не вызывает сомнений необходимость дальнейших отработки и усовершенствования этого направления малоинвазивной хирургии. В отечественной и иностранной литературе освещены аспекты лапароскопических и ретроперитонеоскопических вмешательств на почках, подробно описаны особенности анестезиологического пособия, необходимого оборудования, инструментов, этапов операции, алгоритмов и предложений по устранению ситуаций, связанных с интраоперационными осложнениями. Прогрессивное развитие эндовидеохирургических технологий заставляет как оперирующих хирургов, так и инженеров постоянно заниматься разработкой новых решений в технологии малоинвазивных доступов. Прослеживается тенденция к уменьшению числа и размеров портов, калибра инструментов. Все это приводит к ещё большему сокращению сроков реабилитации пациентов после вмешательства, снижению потребности в анальгетиках.
В мировой литературе последних лет наиболее обсуждаемым технологическим решением уменьшения травматичности доступа является применение однопортовых вмешательств. В 2007 г. J.D.Raman et al опубликовали первое сообщение об успешно выполненной лапароскопической нефрэктомии из единственного трансумбиликального доступа, открыв тем самым новое направление в малоинвазивной урологии [19]. На этапе развития данной технологии не существовало единой общепринятой аббревиатуры, обозначающей суть вмешательства. Причиной этому послужило терминологическое разнообразие, создававшееся компаниями, производящими платформы для таких операций. На сегодняшний день всеобщее признание нашла аббревиатура «LESS» (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery – лапароскопическая хирургия из одного доступа). В течение последних пяти лет опубликовано немало сообщений о выполнении радикальной нефрэктомии с использованием технологий LESS [11, 15, 25, 16, 22, 23, 26]. Показания для монопортовой хирургии весьма разнообразны. Однако, большинство специалистов ставит под сомнение возможность применения монопорта для радикальной нефрэктомии при почечно-клеточном раке, для донорского забора почки и радикальной простатэктомии. По данным литературы, в 2010 году в мире число выполненных вмешательств из монопорта при урологической патологии составило не более 300.
В последнее время к такому доступу прибегают все чаще для выполнения нефрэктомии [4, 7]. Уже накоплен определенный опыт выполнения этих вмешательств. Несмотря на это, прослеживается скептическое отношение большого числа эндовидеохирургов к целесообразности применения данной технологии. Основным аргументом противников ее при выполнении радикальной нефрэктомии или донорского забора почки является увеличение кожного разреза для извлечения органа. Большая длительность вмешательства и ограниченные возможности в устранении интраоперационных осложнений также не в пользу выбора LESS. Таким образом, остается открытым вопрос: чего в LESS-технологии больше – достоинств или недостатков, когда речь идет о лечении урологических заболеваний.
Цель исследования. Целью нашего исследования является определение эффективности монопортовых лапароскопических вмешательств при заболеваниях почек.
Материалы и методы. На базе СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки за период с сентября 2010г. по июль 2012г. выполнено 47 вмешательств с использованием технологий LESS, из них – 28 нефрэктомий и 19 резекций кист. Во всех случаях порт устанавливался в проекции пупка.
В девяти случаях нефрэктомия выполнена в связи с терминальным гидронефрозом, в пяти – при гипоплазированной почке, и в четырнадцати случаях – по поводу почечно-клеточного рака (T1a-bN0M0). Размер опухоли составлял от 3,0 см до 6,0 см. У восьми больных раком почки нефрэктомия выполнена справа, у шести – слева. Во всех случаях гистологическая структура опухоли была представлена светлоклеточным раком.
При терминальном гидронефрозе в пяти случаях удалена правая почка, в четырех – левая. Во всех наблюдениях гипоплазии почки нефрэктомия выполнена слева.
Максимальный размер удаленного органа составил 14 см.
Длительность операций – от 17 минут до 210 минут (среднее время вмешательства – 174 минуты). Средний объём кровопотери составил 80 мл (диапазон: от 30 до 200 мл). В одном случае произведена конверсия на традиционную лапароскопическую операцию.
Из пациентов, перенесших монопортовую нефрэктомию, мужчин было 17, женщин – 11. Возраст больных составил от 36 лет до 66 лет (в среднем, – 52,4 года).
Кисты удалялись слева в десяти случаях, справа – в девяти случаях. Мужчин было 9, женщин – 10. Возраст этих пациентов составил от 31 года до 78 лет (в среднем, – 59,3 года). Размер кист варьировал от 5 см до 16 см (в среднем, – 8,4 см). Кисты локализовались преимущественно в области верхнего полюса почки. Время вмешательства составило от 17 мин до 110 мин (в среднем, – 66,4 мин). Кровопотеря отсутствовала.
В 6 случаях вмешательство выполнено с применением порта SILS компании «Covidien», в 22 случаях – с использованием эндопорта Quard Port, в 18 – Tri Port компании «Olympus», и в одном случае нами использовался металлический эндопорт фирмы «Karl Storz». Использованные инструменты для LESS-вмешательств с фиксированной кривизной были компаний «Olympus» и «Karl Storz», с меняющимся углом рабочей части – компании «Covidien». Применялись и традиционные инструменты для лапароскопических вмешательств.
Эндовидеохирургические стойки комплектовались оборудованием компаний «Olympus» и «Karl Storz» с разрешением изображения в формате HDTV. Мы использовали эндоскопы различной конструкции, но в последнее время отдаем предпочтение трём инструментам: десятимиллиметровому HD-видеолапароскопу компании «Olympus», пятимиллиметровому видеолапароскопу с изгибаемым торцом той же компании и пятимиллиметровому лапароскопу традиционной конструкции длиной 50 см фирмы «Karl Storz».
Мы провели сравнительный анализ интенсивности болевого синдрома после открытых (полостных) операций, стандартных лапароскопических и LESS-вмешательств на почках. При боли и/или болезненности всем пациентам выдавалась анкетированная форма вопросника «Pain DETECT» [12]. С помощью оригинального рисунка оценивался характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д. Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Чувствительность метода – 83% [1]. Русская версия этого вопросника, также как и вопросника DN4, прошла лингвистическую валидацию и может с успехом использоваться в России.
Техника операции. Этапы выполнения радикальной нефрэктомии с использованием монопортов не отличаются от таковых при традиционной операции через лапароскопический доступ: 1) установка порта; 2) мобилизация поперечно-ободочной кишки по линии Тольдта; 3) выделение, лигирование и пересечение почечных сосудов; 4) выделение и удаление почки в пределах фасции Герота.
Пациента укладывают на операционный стол на здоровый бок в люмботомическое положение по С.П. Фёдорову.
Первая особенность LESS-технологий – это установка монопорта. Разрез кожи осуществляется внутри пупочного кольца. Затем пересекается поперечная фасция. Тупым путём раздвигаются мышцы и обнажается брюшина. Можно изначально увеличить диаметр раневого канала за счет z-образного рассечения кожи и поперечной фасции, что позволит в дальнейшем свободно извлечь препарат. Для упрощения процесса заведения «single-port» (монопорта) в брюшную полость, герметизации брюшной полости при избыточной длине разреза и для более анатомичного ушивания послеоперационной раны края поперечной фасции необходимо взять на держалки. В зависимости от конструкции используемого порта технология установки его различная. Технически наиболее проста инсталляция портов фирм–производителей «Olympus» и «Covidien» (рис. 1).
Рис. 1. Этап установки Tri Port компании «Olympus» при помощи специализированного проводника.
После ревизии органов брюшной полости производится рассечение брюшины по линии Тольдта. Для этой цели наиболее эффективно применение аппарата «Liga Sure» с 5мм инструментом. Возможность коагуляции с одновременным рассечением ткани сокращает длительность этого этапа.
Второй особенностью LESS-технологий является то обстоятельство, что диссекция тканей осуществляется за счет движений инструментов в основном в вертикальной плоскости. Манипуляции в горизонтальном направлении резко ограничены за счет близкого расположения инструментов.
По мере накопления опыта, мы пришли к выводу, что необходимо использовать один инструмент с изогнутой рабочей частью, а другой – прямой (традиционный).
Для облегчения этапа выделения магистральных сосудов мы производим тракцию почки за мочеточник. С этой целью мы выделяем мочеточник, в средней трети подвешиваем его за лигатуру, которую выводим через прокол на переднюю брюшную стенку (рис. 2).
Рис. 2. Тракция мочеточника с помощью лигатуры.
Приёмы и принципы выделения почечных сосудов аналогичны применяемым при традиционной лапароскопической нефрэктомии. На этом этапе целесообразно использовать ротикуляторные инструменты компании «Covidien» как первого поколения, так и второго (рис. 3,4).
 |
 |
| Рис. 3. Ротикуляторные инструменты компании «Covidien» первого поколения. | Рис. 4. Ротикуляторные инструменты компании «Covidien» второго поколения. |
После мобилизации сосудов в первую очередь клипируется почечная артерия. Для этих целей хорошо зарекомендовал себя многозарядный клипаппликатор компании «Aesculap». Использование этого инструмента позволяет сократить время клипирования почечной артерии, уменьшает повреждение мембран или клапанов монопортов (рис. 5).
Рис. 5. Quard Port и Tri Port компании «Olympus». Стрелками указаны гелевые мембраны портов.
При обработке почечной вены мы применяем аппарат «Endo Gia» с изменяющимся углом поворота рабочей части. Гемостаз с использованием этого инструмента надёжен, достигается легко.
После клипирования и пересечения сосудов для сокращения временных затрат следующий этап операции (мобилизацию органа в пределах фасции Герота) мы осуществляем с использованием аппарата «Liga Sure». Выполнить этот этап через монопорт значительно сложнее, чем при традиционной лапароскопической операции, за счёт ограничения амплитуды движения инструментов в различных плоскостях. Удаление препарата осуществляется с использованием специальных контейнеров. После вмешательства дренаж устанавливали в малый таз.
Техника кистэктомии практически не отличается от таковой при традиционной лапароскопии. Здесь также сказывается ограничение свободы движений инструментами в горизонтальной плоскости на этапе мобилизации почки. Для иссечения стенки кисты мы используем биполярный инструмент и ножницы. Удаление препарата осуществляем через 10мм порт моноплатформы.
Зона вмешательства дренируется одним дренажом.
Результаты и обсуждение. Итак, целесообразно использование LESS – технологий или нет? Отработанная в клинической практике «традиционная» лапароскопическая нефрэктомия показала и доказала свои преимущества перед открытыми вмешательствами. Основное из них – короткий срок реабилитации и социальной адаптации пациентов [10]. В настоящее время уже мало кто сомневается в том, что общая и безрецидивная выживаемость больных раком почки после лапароскопической нефрэктомии не отличается от таковой после открытого вмешательства [2, 5, 6, 13, 14, 21].
Чрезмерная продолжительность эндовидеохирургических операций на этапах освоения их была одним из факторов, сдерживающих развитие этого метода во всех клинических коллективах. Это обстоятельство, порой, ставило под сомнение целесообразность внедрения этих вмешательств в клиническую практику.
В нашем случае время выполнения однопортовой радикальной нефрэктомии колебалось от 120 до 210 минут (среднее время вмешательства – 154,2 минуты). Время, затраченное на резекцию кисты почки, составляло от 17 до 110 минут (среднее время вмешательства – 66,4 минуты).
Продолжительность однопортовой операции на этапе освоения метода была более высокой. После отработки технологии заведения порта и приобретения специфических мануальных «монопортовых» навыков время операции стало сопоставимым с таковым при «традиционном» лапароскопическом вмешательстве. Таким образом, временной критерий не может служить причиной отказа от внедрения LESS-технологий.
Основная причина, которая увеличивает продолжительность монопортовых операций – это значительное ограничение манипуляционной свободы, что обусловлено как конструкцией портов, так и инструментов [9, 17, 24].
Эмпирическим путём мы пришли к выводу о том, что для нефрэктомии наиболее эргономична моноплатформа «Olympus» Quard Port. Она позволяет использовать различные по конструкции инструменты и обеспечивает наибольшую степень свободы в движениях. Число и разнообразие диаметра рабочих каналов позволяют завести одновременно 10мм- и 12мм- инструменты. Для выполнения кистэктомии наиболее целесообразно применять Tri Port фирмы «Olympus» и SILS фирмы «Covidien». Монопорт SILS фирмы «Covidien» обладает одним существенным недостатком – рабочие каналы представлены ригидными троакарами. Такая особенность не позволяет заводить через данную моноплатформу инструменты с фиксированной кривизной.
Ранних и поздних послеоперационных осложнений не было. Положительную роль сыграл накопленный опыт выполнения нефрэктомий из лапароскопического доступа.
Применение современных хирургических генераторов с соответствующим обеспечениеми прошивающих аппаратов позволяет наряду с созданием надёжного гемостаза сократить время вмешательства. Инструментальное оснащение, безусловно, оказывает влияние на скорость и безопасность оперирования при монопортовых операциях. Существуют два основных вида инструментов для LESS-технологии: с фиксированной кривизной рабочей части; с изменяемой или регулируемой кривизной рабочей части. Отдать предпочтение какому-либо из этих видов на сегодняшний день нельзя. Мы используем все. По нашему мнению, в перспективе инструменты и для традиционных эндовидеохирургических вмешательств должны иметь настраиваемый по кривизне изгиб ствола и меняющийся угол рабочей части.
В литературе появились сообщения об использовании роботизированных технологий совместно с монопортами [3]. Такая комбинация позволяет в значительной степени устранить проблему ограничения функциональной свободы инструментов, что является основной причиной торможения широкого внедрения LESS в клиническую практику.
Существует еще одна проблема при выполнении радикальной нефрэктомии эндвидеохирургическим методом – необходимость производить минилапаротомию для удаления препарата. Это ставит под сомнение целесообразность монопортовых технологий. Длительное время существовала дискуссия о допустимости морцелляции органа, удалённого лапароскопически или люмбоскопически, при онкопатологии. Считалось, что это противоречит принципам абластики и повышает риск развития имплантационных метастазов [18]. В исследовании Wu S.D. et al. (2009) доказано, что при выполнении морцелляции препарата вероятность развития имплантационных метастазов не увеличивается [27]. Мы не использовали морцелляцию при почечно-клеточном раке. Причиной этого послужило не только невозможность гистологической верификации опухоли, но и несовершенство конструкции самих приборов. Длительность этого этапа может превышать 60 минут. Для широкого внедрения морцелляции, по нашему мнению, необходима разработка новых приборов, позволяющих произвести стадирование опухоли, гистологическую верификацию и не очень влиять на продолжительность операции.
В результате исследования болевого синдрома по опроснику «Pain DETECT» мы выявили, что компонент невропатической боли в первые и третьи сутки ниже в группе больных, оперированных на почках с использованием LESS-технологий, чем у пациентов, которым выполнялись стандартные лапароскопические и открытые вмешательства. Сумма баллов при LESS-нефрэктомии и -кистэктомии, в среднем, составила 15,28. При аналогичных вмешательствах с использованием лапароскопического доступа – 18,75, открытого – 21,5. Полученные результаты позволяют говорить о меньшей травматичности при использовании LESS-технологий. Умеренный по интенсивности болевой синдром отмечался всеми пациентами только в первые сутки после операции. Субъективная и объективная готовность пациента выписаться на 2-е – 3-е сутки после вмешательства – хороший индикатор прогноза возможных сроков реабилитации. Показатель среднего койко-дня при выполнении лапароскопической нефрэктомии через единственный доступ составил 4 дня. В случае «традиционного» лапароскопического вмешательства - 7-8 дней.
Выполнение вмешательства через «single-port» реализует не только существенное сокращение сроков реабилитации и социальной адаптации пациентов, но и потрясающий косметический эффект (рис.6).
Рис. 6. Внешний вид передней брюшной стенки через 2 месяца после выполнения однопортовой лапароэндоскопической нефрэктомии слева.
Протяжённость послеоперационного кожного рубца у всех больных не превышала 6 см (от 2,5 до 6 см.).
При сроках наблюдения от 6 до 14 месяцев ни у одного из пациентов не возник рецидив опухоли или кисты.
Стремление снизить число осложнений привело к тому, что ряд специалистов в качестве стандарта использует для установки первого порта метод Хассона [8, 20].
Инсталляция моноплатформы имеет все преимущества прикладного доступа, вероятность ятрогенных повреждений минимальна.
Выводы. LESS – это новое направление в эндовидеохирургии, появление которого обусловлено очередной попыткой снизить травматичность доступа. Перспективы внедрения его зависят от развития эндовидеохирургического оборудования и инструментов. Полученные первые результаты показали, что применение монопортовых технологий в клинической практике имеет свои положительные стороны.