Введение
Под реабилитационным процессом понимается поэтапное восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности пациента, достигаемые применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий. В качестве цели реабилитационного процесса было обозначено максимально возможное восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности пациента, что позволяло говорить об эффективности реабилитационного процесса и сформулировать его критерии.
К критериям эффективности реабилитационного процесса после перенесенной операции были отнесены: полная психологическая адаптация к наличию уретерокутанеостомы и ее функционированию, восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего операции, за исключением тяжелого физического труда, полное восстановление социального статуса, обеспечивающее возможность участия в жизни общества без каких-либо ограничений.
Современная модель реабилитационного процесса у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с уретерокутанеостомией учитывает принятый порядок медицинского обслуживания населения. С точки зрения этой модели, реабилитационный процесс был разбит на три последовательных этапа: предоперационный - от начала заболевания и до момента хирургического вмешательства, послеоперационный - от момента хирургического вмешательства и до выхода пациента из стационара.
Материалы и методы
Из 115 прооперированных больных в клинике урологии ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» после перенесенной радикальной цистэктомии с уретерокутанеостомией все этапы реабилитационного процесса были прослежены у 96 больных. Все пациенты оперированы по поводу злокачественных новообразований мочевого пузыря. Для клинического подтверждения эффективности помощи больным с уретерокутанеостомами, были проанализированы результаты применения разработанных стандартов оказания помощи. Все больные были подвергнуты комплексному обследованию с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования - как при поступлении в стационар, так в процессе лечения и после его окончания. Диагностический алгоритм обследования больных включал: клинический осмотр, лабораторные, эндоскопические, лучевые и морфологические методы исследования. Клинический опрос, осмотр и инструментальные исследования проводили для выявления симптомов и признаков сопутствующих заболеваний и осложнений, а также их характерных признаков. Для этой цели по показаниям использовались такие методы инструментальной диагностики, как эндоскопическое исследование, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), рентгенография костей скелета и грудной клетки, экскреторная урография, рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Динамический учет и наблюдение за больными с уретерокутанеостомами осуществлялись с использованием современных технических средств обработки и хранения информации в сочетании со средствами телекоммуникаций, позволяющими обеспечивать оперативность информационного обмена и поддержки баз данных.
Каждому пациенту были разработаны стандарты объема реабилитации: стандарт I - Адекватное информирование, стандарт II - Предоперационная подготовка, стандарт III -Послеоперационный уход.
Результаты и их обсуждение
I - Адекватное информирование - пациент и его родственники:
• получили информацию в полном объеме;
• выражают ясное понимание информации;
• знают, как выглядит уретерокутанеостома, и могут объяснить ее функцию;
• ознакомлены с различными средствами ухода за уретерокутанеостомами;
• имели время и возможность задать вопросы и получить надлежащие разъяснения.
С целью профилактики отрицательных эмоций и негативного отношения больного к хирургическому вмешательству и наложению уретерокутанеостомы продумывался не только необходимый объем информационного материала, но и оптимальная форма его подачи. Для этого использовалась непринужденная обстановка и отсутствие свидетелей. При этом допустимо было присутствие только тех людей, которых больной считает самыми близкими для себя, вне зависимости от степени родства и времени знакомства.
Перед проведением оперативного вмешательства адекватное информирование получили 74 (77%) пациента, остальные пациенты не смогли получить информации по различным причинам (экстренности оперативного вмешательства, отсутствием родственников и отказом обсуждения своего заболевания). Следовательно, не всегда у лечащего врача (оперирующего хирурга) есть возможность полностью адекватно информировать пациента и его родственников о предстоящем медицинском вмешательстве.
II-Предоперационная подготовка - предоперационная информация, дает больному уверенность, и помогают ему понять, что он вернется к нормальному образу жизни. Именно поэтому, в соответствии со стандартом II, предоперационная подготовка явилась неотъемлемой частью реабилитационного процесса. Адекватное информирование больного в обязательном порядке подразумевает момент психологической подготовки пациента, как к самому факту предстоящей операции, так и к возможному наложению уретерокутанеостомы в ее результате. Жизненно важной задачей было то, чтобы больные были тщательно ориентированы и информированы о том, что это будет означать — иметь уретерокутанеостому. Большинство больных чувствовали страх, одиночество и были растеряны как до, так и после операции. Так, 74 больных получивших адекватное информирование перед операцией, страх и сильное волнение предстоящей операции с наложением уретерокутанеостомы испытывали 72 (97,3%) пациентов. Из возможных причин подобного состояния больных наиболее часто были отмечены: не понимание со стороны близких к ним людей, физическая и эмоциональная изоляция, а также боязнь оказаться не в состоянии когда-нибудь вернуться к повседневной работе. Поэтому, при консультировании больного принимался во внимание его интеллектуальный и эмоциональный уровень. Психологическая подготовка больного к предстоящей операции была наиболее важным элементом оказания реабилитационной помощи, при этом первое, с чем приходилось сталкиваться во время подготовки - это болезненная настороженность, а подчас и подозрительность пациента. После проведенной беседы количество больных, испытывавших страх предстоящего оперативного вмешательства и наложения уретерокутанеостомы, снизилось и составило 24 (31,6%) пациента. Таким образом, проведенная беседа в предоперационном периоде позволила значительно сократить количество больных, испытывавших страх предстоящей операции и полностью убедить тех больных, которые заявили в начале беседы категорический отказ от оперативного вмешательства.
Методика: Врач-уролог тщательно оценивает больного, включая социальный и медицинский статусы. Он информирует пациента и производит при его участии определение места наложения уретерокутанеостом. Врач и больной осматривают отметку. Пациенту объясняется важность индивидуального определения места наложения уретерокутанеостомы. Определение места наложения сделано в соответствии с руководствами.
Результат: Определение места наложения уретерокутанеостомы дает больному в дальнейшем возможность осуществлять независимый уход за стомой. Определение места наложения дренажей гарантирует отсутствие контакта с кожными складками и шрамами на передней брюшной стенке пациента. Отметка должна быть видимой для хирурга. Врач документирует результат и возможные отклонения.
Важность дооперационного маркирования местоположения уретерокутанеостом на сегодняшний день не может быть оспорена, поэтому невыполнение этого правила может привести к тому, что местоположение уретерокутанеостом может оказаться абсолютно в неподходящем месте, что создаст трудности в дальнейшем при уходе за уретерокутанеостомами и может привести к не герметичности мочеприемника, просачиванию содержимого и последующим кожным проблемам для больного.
III-Послеоперационный уход - включал в себя: обучение по уходу за уретерокутанеостомой, за кожей и смене мочеприемников, пользованию бандажом, основам рационального питания, а также информирование о возможной деятельности на работе и дома и возможности воспользоваться помощью социальной службы.
В соответствии со стандартом III послеоперационный уход являлся обязательной составляющей реабилитационного процесса, вне зависимости от того, в каком порядке — плановом или экстренном, была выполнена операция.
В процессе послеоперационного ухода осуществлялись:
1. Наблюдение за уретерокутанеостомами.
2. Адекватное информирование больного.
Послеоперационный период был труден для больного по нескольким причинам. Кроме сформированных уретерокутанеостом, пациент также имел свежую хирургическую рану, которая причиняла боль и для того, чтобы позволить ей зажить, выбирались соответствующие дренажные трубки и мочеприемники, которые можно было не менять в течение длительного времени.
Послеоперационный период является физиологически трудным временем для больного, который становится зависимым от помощи и ухода медицинского персонала, поэтому пациенты нуждались в постоянной психологической поддержке, ободрении и убеждении в том, что они смогут жить нормальной жизнью при наличии уретерокутанеостомы. Так, из 96 больных в постоянной психологической поддержке в послеоперационном периоде нуждались 68 (70,8%) больных. Психологическая коррекция, проводимая в послеоперационном периоде, имела целью ликвидацию причин психологического дисбаланса больных, в основе которых лежали неадекватное восприятие и понимание своего положения, недостаток самоуважения, боязнь подтекания и запаха мочи, при этом, очень важным было научить больного принимать уретерокутанеостому как часть своего тела.
Выводы
Реабилитационный процесс пациента перенесшего радикальную цистэктомию с уретерокутанеостомией предусматривает поэтапное использование разработанных стандартов реабилитационного процесса на протяжении всей жизни.
Психологическая подготовка больного к предстоящей операции является наиболее важным элементом оказания реабилитационной помощи, при этом проведенная беседа в предоперационном периоде позволила значительно сократить количество больных (в 3 раза), испытывавших страх предстоящей операции и полностью убедить тех больных, которые заявили в начале беседы категорический отказ от операции, в необходимости выполнения хирургического вмешательства и наложения уретерокутанеостомы.
С целью профилактики отрицательных эмоций и негативного отношения больного к хирургическому вмешательству и наложению уретерокутанеостомы необходимо не только донести до больного весь объем информационного материала, но и сделать это в оптимальной форме. Для этого целесообразно использовать непринужденную обстановку и отсутствие свидетелей. При этом допустимо только присутствие тех людей, которых больной считает самыми близкими для себя, вне зависимости от степени родства и времени знакомства.
Предоперационная подготовка является неотъемлемой частью реабилитационного процесса и включает в себя адекватное информирование пациента и выполняемое в соответствии со стандартом определение оптимального места для наложения уретерокутанеостомы. Адекватное информирование больного в обязательном порядке подразумевает момент психологической подготовки пациента, как к самому факту предстоящей операции, так и к возможному наложению уретерокутанеостомы в ее результате.
Послеоперационный период является физиологически трудным временем для больного, который нуждаются в постоянной психологической поддержке, и становится зависимым от помощи и ухода медицинского персонала.