Проблема лечения метаболического синдрома у мужчин остается актуальной в связи с недостаточной изученностью методов терапии и профилактики осложнений этого состояния [1,7,11]. Патогенетические механизмы эректильной дисфункции при метаболическом синдроме достаточно сложны: тканевая инсулинорезистентность играет роль триггерного механизма нарушений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы (ГГНТС) и приводит к дисфункции эндотелия сосудов [3,10,12]. Фармакотерапия вызывает нестабильный и зачастую кратковременный эффект, поскольку не отличается поливалентностью воздействия на основные регуляторные системы [4,5]. Поэтому необходим комплексный многокомпонентный подход к реабилитации этой категории больных, важная роль при этом отводится немедикаментозным методам воздействия [9].
Несомненный интерес представляет применение акупунктуры (АП) и нейростимуляционной терапии (НСТ), оказывающих положительное влияние на сердечно-сосудистую, нейроэндокринную системы, углеводный и липидный обмен, нормализующих вегетологическое обеспечение организма и эректильную функцию [3,8].
Материалы и методы. Под наблюдением находились 40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией.
Всем больным проводилось ультразвуковое цветное допплерографическое картирование в капсулярных и уретральных артериях предстательной железы (ПЖ), также исследовали кровоток в кавернозных, дорсальных артериях, при этом оценивались максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR), плотность сосудистого сплетения (ПСС). Проводили параметрирование фаз эрекционной составляющей (ЭРС).
Нейроэндокринное обеспечение организма оценивали по содержанию пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего и свободного тестостерона (Т) в плазме крови, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Забор крови производили из локтевой вены в 8-10 часов, натощак. В качестве нормы использовали показатели 20 здоровых молодых мужчин (22-45 лет). Определяли индекс инсулинорезистентности по методу НОМА. В исследование липидного обмена входило определение содержания в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, коэффициента атерогенности (КА). Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) определялось по концентрации в крови малонового диальдегида, активность каталазы. Всем больным определяли уровень асимметрического диметиларгина (АДМА) крови, лептина, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1).
Лечение метаболического синдрома корректировалось согласно рекомендациям Национальной Холестериновой Образовательной Программы. Диетотерапия, в первую очередь, была сфокусирована на снижение веса. Для снижения веса также использовали регулярные дозированные физические нагрузки. Всем пациентам рекомендовался необходимый минимальный уровень физической активности - 3 раза в неделю пешие прогулки не менее 40 минут или занятия любым видом спорта, предпочтительно с аэробной нагрузкой.
Все больные получали ЛФК по модифицированной методике Бутченко Л.А., Тиктинского О.Л. (1995) [2], психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации и чрескожную электростимуляцию кавернозных тел полового члена и мышц тазового дна от аппарата для многоканальной динамической электростимуляции мышц «Миоволна» (ООО «Трима», г. Саратов). Электростимуляция кавернозных тел производится путем наложения активных накожных электродов на обе стороны полового члена в области корня. Длительность сеанса 30 минут. При выполнении электростимуляции мышц тазового дна активные электроды накладывают на промежность, на проекции m. ishiocavernosus и т. bulbocavernosus, длительность сеанса 30 минут. Интенсивность воздействия при проведении обоих методов подбирали индивидуально, повышая напряжение между электродами до достижения болевого порога. Сеансы стимуляции обоих видов выполняют последовательно в течение одного посещения. Электростимуляцию выполняют 3 раза в неделю, общая длительность курса составляет 3 месяца. Кроме того, все больные получают акупунктуру по специально разработанной схеме, на курс 15 сеансов. Также все больные получали акупунктуру II вариантом возбуждающего метода, 3 курса, с перерывами между курсами 2 недели по следующей схеме:
1 с: GJ4 (2), TR5 (2), E36(2), VB41(2), ухо: простата (2), яичко (2); 2 с: GJ10(2), TR6(2), VB39(2), VB37(2), ухо: ствол мозга (2), надпочечник (2). Раздражение пучком игл до красного дермографизма паравертебральных областей; 3 с: RP6(2), RP7(2), RP8(2), MC5(2), MC6 (2), ухо: гипофиз (2), железы внутренней секреции (2). После снятия игл – раздражение пучкомигл до стойкого дермографизма внутренней стороны бедер; 4 с: Р7(2), R6(2), R2(2), P5(2), ухо: кора головного мозга (2), таламус (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма пояснично-крестцовой области позвоночника; 5 с: RP2(2), RP4(2), RP8(2), MC6(2), C7(2), ухо: шэнь-мэнь (2), почка (2). Продольная и поперечная скальптерапия через Т20. После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма низа живота; 6 с: F4 (2), F5 (2), F8 (2), MC3 (2), C8 (2), ухо: наружные половые органы (2), таламус (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма внутренней стороны бедер; 7 с: V23(2), V43(2), V27(2), V28(2), ухо: симпатическая точка (2), полость таза (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма шейно-воротниковой области; 9 с: V60 (2), V31 (2), V32(2), V10(2), ухо: затылок (2), щитовидная железа (2). Скальптерапия левой зоны гениталий – стимуляция до легкого покалывания и распирания каждые 2 мин.; 9 с: V62(2), V52(2), V53(2), V55(2), TR18(2), ухо: гипофиз (2), железы внутренней секреции (2). Стимуляция правой зоны гениталий – стимуляция до легкого покалывания и распирания 2 мин.; 10 с: R7(2), R8(2), C3(2), C5(2), TR20(2), ухо: почка (2), вершина черепа (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма внутренней стороны бедер; 11 с: R9(2), R10(2), JG7(2), GJ10(2), TR21(2), ухо: сексуальная точка (2), точка солнечного сплетения (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма области низа живота; 12 с: RP9(2), RP10(2), GJ11(2), F8(2), F9(2), ухо: желудок (2), печень (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма паравертебральных областей; 13 с: F12(2), VB27(2), VB28(2), E28(2), E29(2), ухо: мочевой пузырь (2), яичко (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма области низа живота; 14 с: VB29(2), E30(2), E24(2), E33(2), TR5(2), ухо: селезенка (2), сердце(2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма пояснично-крестцовой области; 15 с: VB39(2), V60(2), V10(2), V62(2), ухо: легкое (2), придаток мозга (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма шейно-воротниковой области.
Психотерапевтическое воздействие предусматривало ликвидацию заблуждений и предрассудков, разъяснение механизма заболевания, коррекцию масштаба переживаний, указание путей выхода из болезненного состояния и создание лечебной перспективы. С целью интенсификации сексуальной активности, адаптации к методам секс-терапии и лучшему «отреагированию» на психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, повышению качества лечения ЭД, больным назначается варденафил по 10 мг только в первые 3-4 дня комплексного лечения, в результате чего осуществляются более частые и регулярные половые акты, что является саногенетическим фактором сексуальной функции. При слабости эрекции с преждевременным семяизвержением наряду с методами секс-терапии проводят короткий курс (7-10 дней) местного использования лидокаина совместно с приемом варденафила в соответствии с рекомендациями Принстонской согласительной комиссии [5,6].
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Под наблюдением находились 40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией в возрасте от 22 до 45 лет, длительностью МС в среднем 4,6±1,3 года, длительностью ЭД - 4,1±0,7 лет. Индекс массы тела (ИМТ) у больных составил 34,8±1,6 кг/м2. По индексам половой конституции 8 (20%) больных относились к сильной половой конституции, 10 (25%) – к среднему варианту средней половой конституции, 15 (37,5%) – к слабому варианту средней половой конституции, 7 (17,5%) – к слабой половой конституции.
Под влиянием АП и НСТ алгический синдром купирован у 17 (77,2%) из 22, дизурический - у 10 (71,4%) из 14, ЭД - у 29 (77,5%) из 40, астено-невротический - у 30 (75%) из 40, СВД – у 30 (75%) из 40, гипертензионный – у 30 (75%) из 40, диссомнический – у 18 (81,8%) из 22 больных (табл. 1).
Под влиянием АП и НСТ балльная оценка боли снижается на 50%, дизурии – на 42,5%, качество жизни повышается на 50%, индекс симптоматики хронического простатита (ХП) снижается на 45,2%, клинический индекс ХП – на 61% по сравнению с изначальными данными (табл.2).
Под влиянием акупунктуры и нейростимуляционной терапии эректильная функция возрастает на 50,7%, удовлетворенность половым актом – на 68,4%, оргазмическая функция – на 5,5%, либидо – на 43%, удовлетворенность половой жизнью – на 227% по сравнению с изначальными данными, достигая нормативных значений (табл. 3), в результате чего нормативные данные интегральных показателей Международного индекса эректильной функции (IIEF) наступили у 29 (72,5%) больных.
Таблица 1. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на течение клинических синдромов у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Таблица 2. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на суммарную оценку хронического простатита у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: р – достоверность различий с группой больных до лечения.
Таблица 3. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на интегральные показатели IIEF у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с изначальными данными.
Под влиянием терапии индекс тревоги снижается в 2,25 раза (с 25,7±1,2 до 11,4±1,2, р<0,05), достигая нормы (11,2±1,4, р<0,05), индекс депрессии – в 1,86 раза (с 10,4±1,2 до 5,6±1,2, р<0,05) соответственно, достигая нормы (5,2±1,3, р<0,05), в результате чего психоэмоциональное состояние нормализуется у 30 (75%) больного. После лечения общесуммарный показатель сексуальной формулы мужчины (СФМ) у больных увеличивается в 1,56 раза (с 18,3±1,4 до 28,6±1,3, p<0,05), достигая нормы (31,2±1,3, p<0,05).
Под влиянием АП и НСТ вегетативный индекс Кердо снижается на 47,1%, минутный объем крови – на 33%, индекс минутного объема крови – на 34%, коэффициент Хильдебранта – на 46,1% по сравнению с изначальными данными (табл.4), в результате чего вегетологические показатели достигли значений нормы у 29 (72,5%) больных.
Под влиянием АП и НСТ балльная оценка трансректального пальцевого состояния ПЖ снизилась в 2 раза (с 4,51±1,15 до 2,28±0,42, р<0,05). Объем ПЖ снизился в 1,34 раза (с 31,9±2,1 см3 до 23,8±1,4 см3, р<0,05) за счёт уменьшения отёка и инфильтрации паренхимы органа, не достигая значений нормы (19,8±0,2 см3, р>0,05), в результате чего нормальный объем ПЖ наступил у 29 (72,5%) больных.
Допплерометрические исследования показали, что под влиянием АП и НСТ в ПЖ в фазу релаксации Vmax увеличивается на 23,4%, Vmin – на 71,4%, ПСС – на 240,3%, диаметр сосудов – на 8,2%, IR снижается на 13,6%, IP – на 6%, в фазу эрекции Vmax повышается на 12,1%, Vmin – на 67,4%, IP – на 7,5%, ПСС – на 53,2%, диаметр сосудов – на 19,7%, IR – снижается на 24,2% по сравнению с изначальными данными (табл.5), в результате чего нормализация гемодинамики ПЖ в фазах релаксации и эрекции наступила у 28 (70%) больных.
Таблица 4. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на вегетологические показатели у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: здесь и далее * р<0,05 по сравнению с данными до лечения.
Таблица 5. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на гемодинамику предстательной железы в фазу релаксации и эрекции у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Допплерометрические исследования центрипетальных и возвратных артерий тестикул показали, что в результате лечения интратестикулярная гемодинамика достигла нормы у 28 (70%) больных.
Допплерометрические исследования показали, что под влиянием АП и НСТ у больных в кавернозных артериях полового члена в стадии релаксации Vmax увеличивается на 85,6%, Vendd – на 27,2%, IR – на 3,2%, IP снижается на 11,9%, в стадии тумесценции Vmax повышается на 23,3%, IR – на 31,7%, Vendd снижается на 7,3%, IP – на 12,1% по сравнению с изначальными данными (табл.6), в результате чего гемодинамика в кавернозных артериях в стадии релаксации и тумесценции достигла значений нормы у 29 (72,5%) больных.
Под влиянием АП и НСТ в дорсальных артериях полового члена в фазу релаксации у больных Vmax повышается на 13,6%, IR - на 3,7%, Vendd снижается на 5,6%, JP - на 19,2%, в фазу тумесценции Vmax снижается на 13,5%, Vendd – на 33,5%, IP - на 21,5, IR повышается на 2,3% по сравнению с изначальными данными (табл.7), в результате чего нормализация гемодинамики в дорсальных артериях полового члена в фазу релаксации и эрекции наступила у 29 (72,5%) больных.
Таблица 6. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на гемодинамику в кавернозных артериях в стадии релаксации и тумесценции у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Таблица 7. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на гемодинамику в дорсальных артериях полового члена в фазу релаксации и эрекции у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Под влиянием АП и НСТ толщина белочной оболочки в стадиях релаксации и эрекции снижаются на 8,2% и 21,8% соответственно, индекс эластичности белочной оболочки повышается на 19,9% по сравнению с изначальными данными (табл.8).
Допплерометрические исследования выявили, что после использования АП и НСТ больных с артериальной недостаточностью кавернозных тел снижается с 12 (30%) до 4 (10%), с венозной – с 15 (37,5%) до 3 (7,5%), с артериовенозной – с 13 (32,5%) до 4 (10%). Клинические исследования показали, что комбинированное использование АП и НСТ эффективно при легких и средних степенях артериальной (66,7%), венозной (80%) и артериовенозной (69,2%) недостаточности пенильной гемодинамики (табл.9), в результате чего пенильная гемодинамика нормализовалась у 29 (72,5%) больных.
Таблица 8. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на диаметр кавернозной артерии, эректильной площади, толщину белочной оболочки в стадиях релаксации и полной ригидности у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Под влиянием АП+НСТ продолжительность фрикционной стадии увеличивается на 212% (с 68±13 сек до 155±12 сек, р<0,05), достигая нормы (163±15 сек, р<0,05), количество фрикций – на 33,3% (с 54±4 до 72±4, p<0,05), достигая нормы (76±3), в результате чего восстановление фрикционной стадии наступило у 28 (70%) больных.
Параметрирование фаз эрекционной соствляющей (ЭРС) показало, что под влиянием АП и НСТ время наступления тумесценции, длительность тумесценции, время наступления ригидности эрекции снижаются на 51,3%, 19,2%, 43,4% соответственно по сравнению с изначальными данными, достигая нормы, длительность эрекции и детумесценции увеличиваются в 10,7 раза и 2,07 раза соответственно по сравнению с изначальными данными, достигая нормы (табл. 10), в результате чего ЭРС нормализовалась у 28 (70%) больных МС.
Таблица 9. Терапевтическая эффективность (в %) влияния акупунктуры и нейростимуляционной терапии на различные виды сосудистой недостаточности пенильной гемодинамики у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - терапевтическая эффективность высчитывалась частным от деления больных с восстановленной функцией на количество больных до лечения в данной группе, в %.
Таблица 10. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на параметрирование фаз эрекционной составляющей у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с изначальными данными.
До лечения количество лейкоцитов в секрете простаты от 0 до 10 было у 25 (62,5%), от 11 до 20 – у 10 (25%), от 21 до 40 – у 5 (12,5%) больных. После лечения количество лейкоцитов в секрете предстательной железы от 1 до 10 было у 36 (90%), от 11 до 20 – у 4 (10%), что можно связать с сексуальной оптимизацией пациентов, реализующейся в более частых и регулярных коитусах, конечной фазой которых является семяизвержение.
Под влиянием АП и НСТ у больных концентрация в крови ФСГ снижается на 9,7%, ЛГ – на 0,4%, ПРЛ – на 18,4%, Е2 – на 11,3%, ГСПС – на 27,4%, Тсвободн. повышается на 41,6%, Тобщ. – на 18% по сравнению с изначальными данными (табл.11), в результате чего нормализация функциональной активности ГНТС наступила у 28 (70%) больных.
После лечения балльная оценка поражения функционального состояния нейрогуморальная составляющая (НГС) снизилась на 62,9%, психическая составляющая (ПС) – на 73,1%, эрекционная составляющая (ЭРС) – на 73,5%, эякуляторная составляющая (ЭЯС) – на 61,8% по сравнению с изначальными данными (табл. 12), достигая значений нормы у 28 (70%) больных.
Таблица 11. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на концентрацию пептидных и стероидных гормонов в крови у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: здесь и далее * - р<0,05 по сравнению с данными до лечения.
Таблица 12. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на клинико-функциональную оценку (в баллах) составляющих копулятивного цикла у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
После использования АП и НСТ сексуальные функции восстановились у 9 (90%) из 10 больных с легкими степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 19 (70,4%) из 27 больных со средними степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС и ни у одного из 3 больных с тяжелыми степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС (табл. 13), что показывает эффективность лечения сексуальных расстройств АП и НСТ у больных МС с лёгкими (90%) и средними (70,4%) степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС.
Под влиянием АП и нейростимуляции кавернозных нервов полового члена у больных МС масса тела снизилась на 20% или в 1,25 раза, индекс массы тела – на 26,1% или в 1,35 раза, объем талии – на 21,6% или в 1,28 раза, объем бедер – на 10,9% или в 1,12 раза, индекс объем талии/объем бедер – на 21,5% или в 1,27 раза, систолическое артериальное давление (АД) - на 13,7% или в 1,16 раза, диастолическое АД – на 11,1% или в 1,13 раза, концентрация глюкозы в крови натощак – на 29,1% или в 1,41 раза, концентрация глюкозы в крови через 2 часа после глюкозо-толерантного теста (ГТТ) – на 18,6% или в 1,23 раза, концентрация инсулина в крови натощак – на 50,7% или в 2 раза, концентрация инсулина в крови через 2 часа после ГТТ – на 35,9% или в 1,56 раза, индекс НОМА – на 39,8% или в 1,66 раза, триглицериды – на 11,3% или в 1,13 раза, липопротеиды высокой плотности повысились на 21,5% или в 1,22 раза, липопротеиды низкой плотности снизились на 34,2% или в 1,52 раза, коэффициент атерогенности – на 49,7% или в 1,99 раза, концентрация лептина в крови на 30,3% или в 1,43 раза, концентрация ФНО-α в крови – на 84%, концентрация ТФР-ß1 в крови – на 50,7% или в 2 раза, концентрация асимметричного диметиларгинина – на 48,9% или в 1,96 раза, в результате чего углеводный обмен нормализовался у 75%, липидный – у 72,5%, биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции – у 72,5% больных (табл. 15).
Таблица 13. Зависимость восстановления сексуальной функции у больных метаболическим синдромом от степени поражения составляющих копулятивного цикла под влиянием акупунктуры и нейростимуляционной терапии
Примечание: * - восстановление сексуальных функций высчитывали частным от деления количества больных после лечения с восстановленной сексуальной функцией на количество больных до лечения (%).
Таблица 14. Влияние нейростимуляционной терапии на качественные характеристики сексуальной функции в зависимости от типа половой конституции у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - процентное отношение высчитывалось к группе больных, имеющих ту или иную половую конституцию.
После АП и НСТ значительное улучшение наступило у 28 (70%) больных, имеющих сильную половую конституцию, средний и слабый вариант средней половой конституции, улучшение – у 9 (22,5%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию, без улучшения – у 3 (7,5%) больных, имеющих слабую половую конституцию (табл.16).
Таблица 15. Метаболические показатели у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией под влиянием акупунктуры и нейростимуляционной терапии
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с данными до лечения.
При наблюдении в течение года индекс обострений МС снизился с 2,13±0,12 до 1,12±0,11, р<0,05.
Отдаленные результаты терапевтического эффекта АП и НСТ через 1 год после лечения показали, что значительное улучшение наблюдалось у 22 (55%), улучшение – у 11 (27,5%), без улучшения – у 8 (20%) больных.
Следует отметить, что на многие физические факторы в середине и особенно в конце курса лечения после нескольких процедур развивается адаптация, в силу чего терапевтический эффект постепенно снижается и становится мало значимым, лечебный эффект процедуры снижается. При сочетании лечебных методов процесс адаптации становится менее выраженным, сила воздействия не ослабевает в течение длительного периода времени. По-видимому, речь идёт о пролонгированном периоде последействия АП и НСТ, что обеспечивает длительность терапевтического эффекта после курсового лечения.
Таблица 16. Влияние акупунктуры и нейростимуляционной терапии на качественные характеристики сексуальной функции в зависимости от типа половой конституции у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - процентное отношение высчитывалось к группе, имеющих ту или иную половую конституцию.
Таким образом, АП оказывает органотропное действие на предстательную железу, способствует уменьшению отёка, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул желёз и обладает антиагрегационной активностью, с другой стороны оказывает сосудорасширяющее и иммуномодулирующее действие [8]. НСТ кавернозных нервов полового члена способна увеличивать электромиографические показатели, улучшать гемодинамику в предстательной железе и показатели местного иммунитета [3]. Неоднократное повторение стимуляции кавернозных нервов способствует улучшению реакции структур полового члена на естественную сексуальную стимуляцию.