Среди воспалительных заболеваний мужских половых органов хронический простатит (ХП) встречается от 37% до 70% случаев [1,7]. Особую проблему составляет группа больных (65%) с обструктивными формами ХП, при которых общим звеном патогенеза является нарушение проходимости выводных протоков ацинусов предстательной железы (ПЖ) [4,10].
Чаще всего ХП страдают мужчины наиболее активного в репродуктивном и сексуальном отношении возраста. Основные симптомы данного заболевания: болевые ощущения разной локализации и интенсивности, дизурия, расстройства сексуальной функции и нарушение фертильности [1,7,8].
По данным разных исследователей хронический простатит вызывает нарушение количества, подвижности и морфологии сперматозоидов и в 15-20% от всех случаев бесплодного брака является его причиной [2,11,13,17-20].
Положительные результаты при лечении инфертильности у больных ХП, несмотря на разнообразие методов лечения, составляют 45-56% [14,15]. Связывают это с тем, что большинство препаратов используемых при лечении ХП очень слабо проникают в ткань предстательной железы [16].
Использование разных методик физиотерапии вкупе с фармакотерапией позволило значительно повысить процент терапевтической эффективности инфертильности у больных хроническим простатитом [10,12,17].
В связи с этим, опираясь на патогенетические механизмы инфертильности при хроническом простатите, следует изыскивать новые немедикаментозные методы терапии [6].
Проведенные в этом направления исследования позволили выявить одну из причин низкой эффективности медикаментозной терапии ХП, это наличие плохо дренируемых и закупоренных ацинусов в предстательной железе, находящихся на разных стадиях застоя и хронического воспаления [4,5,9].
Следовательно, при физиотерапии с точки зрения воздействия на основные звенья патогенетического механизма ХП, в первую очередь нужно стремиться к эффективному дренированию очагов воспаления в ПЖ. Одним из методов физиотерапии соответствующих этому требованию мы считаем комбинацию прямой трансуретральной электростимулирующей и вакуум-аспирационной терапии, в ходе которой аспирируются пробки, закупоривающие выводные протоки ацинусов предстательной железы, параллельно происходит активное сокращение гладких мышц наружного слоя ацинусов и мышц тазового дна в ответ на электрические импульсы. Все эти изменения способствуют улучшению микроциркуляции, устранению венозной гиперемии ПЖ и лимфостаза. Восстановление эвакуаторной и секреторной функция ПЖ, в свою очередь положительно влияет на половую и репродуктивную функцию больных хроническим простатитом [3,4].
Цель исследования: Провести оценку влияния комбинированной прямой трансуретральной электростимулирующей и вакуум-аспирационной терапии предстательной железы на клинические проявления и показатели эякулята больных ХП с инфертильностью.
Материалы и методы. В период с 2013 по 2015 г. под нашим наблюдением находилось 40 пациентов в возрасте от 23 до 45 лет (в среднем 32,2±5,5 года) с ХП обратившихся в клинику по поводу бесплодия в браке на протяжении от 1 до 5 лет (в среднем 2,1±0,9 года). Первичное бесплодие отмечалось у 30 (75%), вторичное у 10 (25%) пациентов. Длительность ХП составляла от 1 до 10,5 лет (в среднем 4,03±1,9 года). Все пациенты раннее получали неоднократные курсы медикаментозного лечения ХП.
Критерием отбора для наблюдения являлись исключение женского и иммунологического факторов бесплодия, а также других заболеваний и анамнестических данных, отрицательно влияющих на репродуктивную систему помимо ХП.
С этой целью всем больным было проведено комплексное обследование включающее: пальцевое ректальное исследование простаты, исследование секрета предстательной железы, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, исследование эякулята с морфологической оценкой сперматозоидов по Крюгеру, ультразвуковое исследование предстательной железы, семенных пузырьков и органов мошонки, допплерографию вен семенного канатика, определение концентрации в крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона (Т), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭА-С) и простатического специфического антигена (ПСА).
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «SADKO» и «Statistica 6.0». Нормальность распределения дифференцированно определялась с помощью критерия Джири. Количественные показатели представлены в виде M±m (М-среднее, m-стандартная ошибка среднего). Уровень значимости различий между связанными выборками определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались критерием углового преобразования Фишера. Для оценки связей между признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
При сборе анамнеза перед проведением курса физиотерапии 20 (50%) пациентов предъявляли жалобы на снижение либидо, 26 (65%) на снижение эректильной функции, 21 (52,5%) на ускоренное семяизвержение, 24 (60%) на снижение яркости ощущений при оргазме, 15 (37,5%) на болевые ощущения при оргазме, 29 (72,5%) на учащенное мочеиспускание, 19 (47,5%) на затрудненное мочеиспускание, 33 (82,5%) на чувство неполноценного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Один раз за ночь с позывом к мочеиспусканию просыпалось 18 (45%) больных, два и более раза 8 (20%).
Локализация болевого синдрома у 24 (60%) больных ХП отмечена в области проекции ПЖ на промежность, у 11 (27,5%) в надлонной области, у 5 (12,5%) по ходу уретры.
Объем предстательной железы больных по результатам ультразвукового исследования до курса трансуретральной электростимулирующей и вакуум-аспирационной терапии составлял от 26 до 39 куб. см в среднем 31,42±4,27 куб. см. Отмечена положительная корреляция объема ПЖ с возрастом больных (r=+0,81) и с длительностью заболевания ХП (r=+0,77). Объем остаточной мочи в среднем составил 32,07±9,7 мл, коэффициент положительной корреляции с объемом предстательной железы (r=+0,80).
У 20 (50%) больных сонографически были обнаружены единичные, а у 13 (32,5%) множественные участки кальциноза ПЖ. Единичные участки фиброза ПЖ наблюдались в 16 (40%) случаях, множественные в 22 (55%).
Концентрация сперматозоидов в 1 мл спермы до курса физиотерапии составляла в среднем 23,5±5,1 млн. Мы определили отрицательную корреляционную связь концентрации сперматозоидов; с возрастом пациентов (r=-0,76), с длительностью заболевания ХП (r=-0,72), с длительностью бесплодия в браке (r=-0,40), с концентрацией ФСГ (r=-0,44) и положительную с концентрацией тестостерона в крови (r=+0,44).
Процент сперматозоидов с быстрым и медленным поступательным движением (А+В) составил в среднем 24,2±4,3. Отмечена отрицательная корреляция подвижности сперматозоидов (А+В) с возрастом пациентов (r=-0,85), с длительностью ХП (r=-0,82), длительностью бесплодия в браке (r=-0,40), с концентрацией ФСГ (r=-0,67) и положительная корреляция с концентрацией тестостерона в крови (r=+0,52).
Процент живых сперматозоидов до лечения составлял в среднем 50,8±4,9, процент морфологически нормальных форм сперматозоидов по Крюгеру 13,9±3,5.
Все больные прошли курс прямой трансуретральной комбинированной электростимуляционной и вакуум-аспирационной терапии. Процедуры проводились на аппарате «Интратон-5» уретральным электродом (ЭУ-4, ЭУ-4Ц или ЭУ-5) биполярными стимулирующими импульсами с частотой 2,5 кГц +- 10 %, длительностью положительных и отрицательных полуволн 100 мкс ± 20 мкс и амплитудой стимулирующих импульсов в пределах от 2 мА до 110 мА ±10% при сопротивлении нагрузки 200 Ом. Величина разрежения при вакуум-аспирации от 20 до 40 кПа (от 0,2 до 0,4 кГ/см2). Период формирования импульсов разрежения при вакуум-аспирации составляла 2±1 с. Количество процедур - 10, по 10 минут, через день. Сразу после проведенного курса физиотерапии была проведена оценка динамики клинических проявлений ХП, а через 90±1-2 дней контрольное исследование эякулята.
Результаты. После завершения курса трансуретральной вакуум-аспирационной терапии выявлена следующая динамика клинических проявлений ХП: у 17 (85%) из 20 пациентов у которых отмечалось снижение либидо, повысилось половое влечение, у 23 (88,4%) из 26 отмечено улучшение эректильной функции, у 11 (52%) из 21 пациентов с ускоренным семяизвержением увеличилась продолжительность полового контакта в 1,5-2 раза, 19 (79%) из 24 отметили улучшение яркости ощущений при оргазме, у 7 (47%) из 15 уменьшились или полностью исчезли болевые ощущения при оргазме, у 23 (79%) из 29 уменьшилась частота мочеиспусканий, 17 (89%) из 19 отметили облегчение процесса мочеиспускания, у 24 (72%) из 33 пациентов исчезло чувство неполноценного опорожнение мочевого пузыря после мочеиспускания. Уменьшение болевого синдрома в области ПЖ отмечено у 30 (75%) из 40 больных.
Средний объем предстательной железы больных уменьшился после лечения с 31,42±4,27 см3 до 27,67±4,34 (p<0,05), объем остаточной мочи с 32,07±9,78 см3 до 19,92±6,85 см3 (p<0,05).
Средние показатели основных характеристик эякулята со стандартными отклонениями до и спустя 90±1-2 дней после курса трансуретральной комбинированной электростимуляционной и вакуум-аспирационной терапии, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели эякулята больных ХП до и после проведения курса трансуретральной комбинированной электростимуляционной и вакуум-аспирационной терапии
Примечание: значимость различий по сравнению с исходным состоянием *р<0,05, ** р<0,01.
Как видно из представленных в табл. 1 данных, после проведенного курса физиотерапии определяется наличие положительной динамики по ряду показателей в спермограмме. Наиболее выраженные позитивные сдвиги в показателях эякулята отмечены у пациентов возрастной группы от 20 до 30 лет с относительно небольшой продолжительностью заболевания ХП.
Средняя концентрация сперматозоидов в 1 мл спермы увеличилась с 23,5±5,1 до 32,1±6,4млн. (p<0,05). Процент сперматозоидов с быстрым и медленным поступательным движением категории (А+В) увеличился с 24,2±4,3 до 36,4±6,8 (p<0,05). Процент живых сперматозоидов после лечения повысился с 50,8±4,9 до 61±4,8 (p<0,05). Процент морфологически нормальных форм сперматозоидов (по Крюгеру) увеличился с 13,9±3,5 до 20,1±5,5 (p<0,05).
Анализ семенной плазмы также определил наличие изменений: объем эякулята увеличился с 2,7±0,4 до 3,5±0,5мл (p<0,01), вязкость снизилась с 1,1±0,6 до 0,4±0,4 см (p<0,05). Средняя концентрация лейкоцитов в 1 мл спермы уменьшилась с 1,9±0,3 до 1,2±0,4 млн/мл (p<0,05).
Биохимические показатели семенной плазмы претерпели следующие изменения: средняя концентрация фруктозы до лечения 12,15±1,12 мкмоль/мл после 15,96±2,23 (p<0,05), лимонная кислота увеличилась с 18,68±1,18 до 23,43±1,28 ммоль/мл (p<0,05). Отмечена высокая корреляция между концентрацией лимонной кислоты (r=0,93) и фруктозы (r=0,94) в эякуляте с длительностью ХП.
В течение одного года после проведенной физиотерапии терапии беременность у супруг наступила естественным путем у 18 (45%) пациентов, в 3 (7,5%) случаях после процедуры экстракорпорального оплодотворения и в 1 (2,5%) случае после процедуры искусственной инсеминации спермой мужа.
Заключение. Как видно из представленной информации, имеется значительная положительная динамика клинических проявлений ХП, улучшение основных показателей эякулята больных, в результате чего довольно высокий процент наступивших беременностей у супруг в течение одного года после проведенной физиотерапии. Результаты исследования позволяют нам рекомендовать активное использование трансуретральной комбинированной электростимуляционной и вакуум-аспирационной терапии предстательной железы как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии мужского бесплодия, обусловленного ХП. В особенности это касается случаев, когда основным звеном патогенеза ХП является нарушение проходимости выводных протоков ПЖ с образованием недренируемых или плохо дренируемых ацинусов, закупоренных "пробками" различной плотности и размеров в зависимости от давности и тяжести ХП. Ритмичное разрежение, создаваемое в простатическом отделе уретры, помимо дренирующего эффекта, улучшает микроциркуляцию, устраняет венозную гиперемию и явления лимфостаза в ПЖ и семенных пузырьках. Электростимуляция оказывает рефлекторное воздействие на эрогенные зоны предстательного отдела уретры и стимулирует работу гладких мышцы ПЖ и мышц тазового дна. Все это вкупе нормализует основные функции ПЖ, семенных пузырьков и мочевого пузыря, что в свою очередь положительно сказывается на репродуктивной и половой функции мужчин с инфертильностью на фоне ХП.