Введение. Основным показателем, наиболее точно характеризующим функциональное состояние почек, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [1, 4], определение которой необходимо для исследования фильтрационной способности почек у здоровых людей и пациентов [3].
Уровень клубочковой фильтрации имеет для беременной женщины важное прогностическое значение [6], является маркером различных патологических состояний [1,4,8], а в ряде случаев может служить абсолютным показанием к прерыванию беременности [2]. Скорость клубочковой фильтрации во время физиологической беременности у здоровых женщин заметно увеличивается, поэтому нормальный уровень креатинина сыворотки крови оказывается более низким, чем до беременности [6].
В настоящее время существуют различные варианты определения СКФ: измерение с применением эндогенных (креатинин) и экзогенных маркеров фильтрации (инулин), расчет по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С). «Золотым» стандартом измерения является клиренс инулина, однако его определение, так же как и клиренса экзогенных радиоактивных меток, обременительно для пациента, стоит дорого и труднодоступно в повседневной практике [1, 3-6].
Наиболее распространенными формулами для определения СКФ у взрослых являются формулы Modification of diet in renal disease (MDRD) и Кокрофта - Голта, позволяющие выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне креатинина. Недостатком этих формул является их неточность при нормальных или несколько сниженных значениях СКФ. Тем не менее расчетные формулы не валидированы для применения у здоровых беременных и беременных с патологией мочевыделительной системы [1, 3, 4, 11].
Единственным методом, используемым в настоящее время для оценки гломерулярной фильтрации во время беременности, является проба Реберга - Тареева [14]. Однако, данная методика зачастую менее надежна, дает большую ошибку, обременительна для беременной и недостаточно точна. Формула Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) повышает точность расчетов и рекомендуется в настоящее время к применению как наиболее пригодный в практике скрининговый метод оценки скорости клубочковой фильтрации [10]. Однако данная методика также имеет ограниченное применение среди беременных [1, 3-6].
Таким образом, важность оценки фильтрационных способностей почки у беременных с инфекцией мочевыводящих путей, а также отсутствие достоверного и доступного измерения СКФ в данной группе пациентов определяют актуальность данного наблюдения.
Цель исследования: определить оптимальный метод расчета СКФ у беременных с инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП).
Материалы и методы. Проспективное исследование включало три этапа. На первом этапе был сформирован объект исследования - 90 беременных с ИМВП в возрасте от 16 до 38 лет (средний возраст 25,8±0,6 лет), находившихся на стационарном лечении в 2014 году. В когорте обследуемых женщин каждая пятая (n=19, 21,2%) была в I триместре беременности (средний возраст 27,27±1,75 лет) (χ2I-III=0,789, р=0,375), у каждой второй пациентки (n=44, 48,8%) срок гестации соответствовал II триместру (средний возраст 25,8±0,77 лет) (χ2I-II=6,647, р=0,010), III триместр был определен у 27 пациенток (30%) (средний возраст 24,5±1,13 лет) (χ2II-III=2,471, р=0,116). Критериями включения были: установленная беременность; ИМВП. Критерии исключения составили: нарушение азотовыделительной функции почек; артериальная гипертензия; сахарный диабет; гестоз; хронические урогенитальные инфекции; иные заболевания мочевыделительной системы.
На втором этапе было проведено определение CКФ в когорте обследуемых пациенток с использованием различных методик: формулы MDRD: СКФ = 175 × (креатинин сыворотки, мкмоль/л/88,4)-1,154 × (возраст, годы)-0,203 (женщины - фактор коррекции 0,72) [12,13], формулу Кокрофта-Голта (С&G): CКФ = 88 × (140-возраст, годы) x масса тела, кг/72 x креатинин сыворотки, мкмоль/л (для женщин умножают на 0,85) [9], пробу Реберга-Тареева: CКФ = креатинин мочи × минутный диурез × 1,73/ креатинин крови × S, где S (площадь поверхности тела) = вес0,425 х рост0,725 х 71,84/10000 [7], CKD-EPI: СКФ = a х (креaтинин крови (мг/дл)/b)*c х (0.993)*возраст (а - чернокожие: женщины = 166, мужчины = 164; белые/представители других рас: женщины =144, мужчины = 141; b - женщины = 0,7; мужчины = 0,9, с - женщины: креатинин в крови <= 0.7 мг/дл = -0.329; креатинин в крови > 0.7 мг/дл = -1.209 мужчины: креатинин в крови <= 0.7 мг/дл = -0.411; креатинин в крови > 0.7 мг/дл = -1.209) [13].
На третьем этапе, используя полученные данные, выбран оптимальный метод расчета CКФ у беременных с ИМВП.
В работе были использованы анамнестические данные. Методом опроса и объективного обследования выделяли характерные для поражения мочевыделительной системы синдромы, устанавливали особенности акушерско-гинекологического анамнеза. Также проводили общеклиническое (общий анализ крови), биохимическое (мочевина, креатинин, электролиты, протеинограмма, общий холестерина, глюкоза) исследование крови, клиническое исследование мочи (общий анализ мочи), бактериологическое исследование мочи с определением антибиотикочувствительности, рассчитывали СКФ по формулам MDRD, CKD-EPI, Реберга-Тареева и Кокрофта-Голта. Инструментальное обследование включало проведение ультразвукового исследования почек. Систематизацию материала выполняли с применением программного пакета электронных таблиц Мicrosoft Ехcеl 2007, статистических расчетов с применением пакета программ «IBM SPSS Statistics 22».
Результаты и обсуждение. Настоящая беременность у большинства обследуемых была первой (n=40, 44,%) (р<0,010), в четверти наблюдений - второй (n=22, 24,4%), третья беременность была зарегистрирована в каждом пятом случае (n=18, 20,0%), и у 11% женщин настоящая беременность была четвертой (n=8, 8,9%) или пятой (n=2, 2,3%) (р<0,001).
В структуре ИМВП в 52% наблюдений (n=47) была зафиксирована бессимптомная бактериурия (р<0,010). В каждом четвертом случае был установлен острый пиелонефрит (n=22, 24%), а у каждой пятой беременной (n=16, 18%) - обострение хронического пиелонефрита. Наименьшее количество женщин имели острый цистит (n=5, 6%).
По результатам проведенного бактериологического исследования мочи основными возбудителями ИМВП у каждой второй женщины была Esherichia coli (n=44, 49%) (р<0,001). В каждом десятом случае (n=8, 8,9%) были обнаружены Enterococcus faecalis и Klebsiella pneumonia. Всем беременным была проведена антибактериальная терапия, согласно результатам бакпосева мочи с определением антибиотикограммы, учитывая период гестации, а также индивидуальные анамнестические данные.
Средняя продолжительность стационарного лечения составила 9,5±0,5 дней. При этом наименьшая длительность нахождения в стационаре была зарегистрирована у пациенток во II триместре (8,6±0,5 дней) (р<0,05).
Среди сопутствующей патологии наиболее часто была зарегистрирована анемия (n=65, 73%), хронический вирусный гепатит С был обнаружен у 6 беременных (7%), аутоиммунный тиреоидит и хронический описторхоз выявлены у каждой 7 пациентки (8%), бронхиальная астма отягощала анамнез у пяти женщин (4%).
Наибольшее среднее значение СКФ у обследованных женщин было обнаружено при использовании формулы Кокрофта-Голта - 118,7±3,22 мл/мин (р<0,01), наименьшее - при расчете по формуле Реберга-Тареева (96,5±3,51 мл/мин/1,73м2) (р<0,001).
При оценке CКФ в динамике было выявлено нарастание CКФ по MDRD к II триместру (U=191,5; р<0,05) со стабилизацией в III (U=370,5; р>0,05) (Δ=15,78 мл/мин/1,73м2), что соответствует литературным данным [15], однако, полученные значения исследуемого параметра были несколько занижены. При измерении CКФ по Кокрофт-Голту значения были, напротив, стабильными в I и II триместрах с увеличением к окончанию срока гестации (Δ=13,09 мл/мин). Гломерулярная фильтрация, измеренная с помощью пробы Реберга-Тареева, парадоксально низкой была зарегистрирована во II триместре и нарастала к III триместру (Δ=-13,57 мл/мин), что, очевидно, связано с физиологическим уретерогидронефрозом ввиду гормональных изменений и механического сдавления растущей маткой по мере пролонгирования беременности, что искажало объем диуреза. СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, нарастала к II триместру, оставаясь стабильной в III триместре (Δ=10,83 мл/мин/1,73м2) (U=399,5, р>0,05), что соответствовало изменениям СКФ при физиологической беременности [4] (табл. 1).
Таблица 1. Скорость клубочковой фильтрации у беременных с ИМВП в разные сроки гестации
Примечание: достоверность различий между беременными различного срока гестации определена с помощью Н-критерия; *p<0,050 - достоверность различий между беременными различного срока гестации определена с помощью U-критерия; **p<0,010 - достоверность различий между беременными различного срока гестации определена с помощью U-критерия.
В ходе проведения корреляционного анализа CКФ, рассчитанной с помощью различных методик, были обнаружены достоверные корреляционные зависимости при использовании формул MDRD и Кокрофт-Голта (r=0,511; р<0,001) (рис. 1), CKD-EPI и Кокрофт-Голта (r=0,467; р<0,001) (рис. 2) и CKD-EPI и MDRD (r=0,974; р<0,001) (рис. 3).
Рис. 1. Скорость клубочковой фильтрации во время беременности Кокрофт-Голт-MDRD.
Рис. 2. Скорость клубочковой фильтрации во время беременности CKD-EPI-Кокрофт-Голт.
Рис. 3. Скорость клубочковой фильтрации во время беременности CKD-EPI-MDRD.
Для анализа различий в значениях СКФ, измеренных предложенными способами, было проведено их сравнение внутри каждого триместра. В I триместре достоверная корреляционная зависимость была обнаружена между СКФ, рассчитанной по формулам MDRD и СKD-EPI (r=0,664; р<0,001). Во II триместре статистически значимая связь была обнаружена между СКФ, рассчитанной по формулам MDRD и СKD-EPI (r=0,954; р<0,001) и СKD-EPI и Кокрофт-Голта (r=0,547; р<0,001).
В III триместре корреляционные зависимости были обнаружены между всеми используемыми формулами: Кокрофт-Голт и CKD-EPI (r=0,694; р<0,001), MDRD и Кокрофт-Голт (r=0,684; р<0,001), MDRD и CKD-EPI (r=0,992; р<0,001), CKD-EPI и Реберга-Тареева (r=0,856; р<0,001).
Нами проведен корреляционный анализ основных клинико-лабораторных показателей и CКФ, рассчитанной с помощью MDRD, CKD-EPI, Кокрофт-Голта, так как именно эти формулы позволяют рассчитать CКФ у беременных с ИМВП наиболее приближенными к истинным значениям.
Однако, формула Кокрофт-Голта в нашем исследовании наибольшее значение имела в III триместре беременности, что не совсем соответствует физиологическим нормам и, вероятно, обусловлено увеличением массы тела беременной по мере увеличения срока гестации, о чем свидетельствует выраженная положительная корреляционная зависимость между этими параметрами, что определяет ограниченное использование данной формулы у беременных с ИМВП с патологической прибавкой веса и избыточной массой тела в последнем триместре (табл. 2).
Интересным фактом стало обнаружение достоверной отрицательной корреляционной зависимости между СКФ и базофилами крови, что не имеет объяснения в литературе и, вероятно, требует дальнейшего изучения.
Таблица 2. Корреляция значений CКФ и данных объективного и лабораторного обследования
Примечание: корреляция между CКФ, массой тела и данными лабораторного обследования определена с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Выводы
- Скорость клубочковой фильтрации у беременных с ИМВП составляет: по формуле MDRD - 106,9±2,4 мл/мин/1,73м2 (р=0,01), по формуле Реберга-Тареева - 96,5±3,5 мл/мин (р<0,001), по формуле Кокрофта-Голта - 118,7±3,2 мл/мин (р=0,004), по формуле CKD-EPI - 111,9±1,9 мл/мин/1,73м2 (р<0,001).
- Динамика скорости клубочковой фильтрации у беременных с ИМВП соответствует закономерностям, наблюдаемым при физиологической беременности.
- При оценке CКФ отмечено нарастание CКФ-MDRD к II триместру со стабилизацией в III. Формула Кокрофт-Голта выявляет стабильную СКФ в I и II триместрах с нарастанием к окончанию срока гестации. Проба Реберга-Тареева не позволяет выявить объективные изменения СКФ у беременных с ИМВП, приводя к определению парадоксально низких значений во II триместре.
- Оптимальным методом определения СКФ у беременных с ИМВП во всех триместрах является формула CKD-EPI, а также формула Кокрофт-Голта в I и II триместрах, завышающая значение CКФ в III триместре. Формула MDRD занижает СКФ во всех триместрах.