Введение
На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилогои старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей [1]. По данным европейской и североамериканской статистики, частота встречаемости ДГПЖ среди мужчин в возрасте 60 лет составляет 60%, среди пациентов 80 лет и старше - 80 %. По данным ряда эпидемиологических исследований, рост заболеваемости ДГПЖ отмечается практически во всех странах, что обусловлено старением населения, а также увеличением обращения мужчин и выявляемой заболеваемости.
Вышеназванные факторы свидетельствуют о том, что эффективное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляет собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему. Следует отметить, что, несмотря на стремительное развитие и все более широкое применение медикаментозной терапии [2], а также на успехи, достигнутые при применении других малоинвазивных методов, хирургическое лечение больных гиперплазией предстательной железы остается одним из основных направлений терапии данного заболевания. Это делает актуальным вопрос разработки все более совершенных методов оперативного лечения больных ДГПЖ.
«Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией простаты, до настоящего времени считалась трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии [3-5]. Применяющейся преимущественно при объеме простаты до 90 см3. Открытая и лапароскопическая аденомэктомия применяются только при больших ее размерах (90 см3 и более). Лазерная вапоризация используется при еще меньших объемах простаты (30-70 см3), гольмиевая энуклеация аденомы простаты выполнима при аденоме предстательной железы любых размеров! Риск различных интра- и послеоперационных осложнений, требующих переливания компонентов крови при ТУР - 0,4%-6,4%. Сама операция ведет к транзиторной системной гиперкоагуляции, которая в 0,8% случаев приводит к тромбозу глубоких вен нижних конечностей. В итоге, пациентам, принимающим антикоагулянты, зачастую отказывают в плановой ТУР ввиду высокого риска развития кровотечения.
Множеством проведенных исследований доказано, что гольмиевая лазерная энуклеация аденомы простаты сопровождается минимальной кровопотерей, меньшей, чем при трансуретральной электрорезекции и открытой аденомэктомии. Это обусловлено особенностями техники выполнения операции и свойствами лазерного излучения, позволяющего практически бескровно рассекать ткани и при необходимости осуществлять гемостаз [6-9]. Благодаря свойствам лазерного излучения, наличие у больных ряда сопутствующих заболеваний, связанных с нарушением свёртывающей̆ системы крови или систематическим приемом антикоагулянтов и повышенным риском геморрагических осложнений, ограничивающих возможность применения стандартной̆ ТУР гиперплазии простаты, не является противопоказанием к лазерной энуклеации.
Наиболее частыми показаниями для постоянного приема оральных антикоагулянтов являются: фибрилляция предсердий, наличие тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе, а также протезы клапанов сердца. При выполнении ТУР у пациентов этой группы крайне высокий риск развития кровотечения на фоне продолжающегося приема противосвертывающих препаратов или риск тромбоэмболических осложнений по причине повышенного выделения тканевого тромбопластина, в случае если антикоагулянты были отменены накануне вмешательства. Состояние некоторых больных позволяет временно прекратить прием антикоагулянтов, однако восстановление приема в послеоперационном периоде чревато развитием отстроченных кровотечений. В некоторых случаях невозможно временно прекратить тромбоэмболическую профилактику и необходимо выполнять операцию при продолжающемся приеме антикоагулянтов, случае если консервативная терапия у этих пациентов безуспешна.
По данным исследований риск кровотечения после гольмиевой лазерной энуклеации существенно ниже по сравнению с ТУР [10].
Мы оценили безопасность и эффективность гольмиевой лазерной энуклеации АПЖ у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией не поддающейся консервативной терапии и принимающие антикоагулянты.
Материалы и методы
Был выполнен ретроспективный анализ 65 пациентов, принимающих по разным причинам оральные антикоагулянты (табл. 1), подвергшихся гольмиевой лазерной энуклеации АПЖ. Больные были прооперированы в 2013-2016 г.
Таблица 1. Сопутствующая патология для приема оральных коагулянтов
В предоперационном обследовании было выполнено: сбор анамнеза; пальцевое ректальное исследование; оценка симптомов нижних мочевыводящих путей по шкале IPSS, урофлоуметрия (у пациентов без цистостомического дренажа); оценка объема остаточной мочи; клинический и биохимический анализы крови; оценка объема коагулограммы; ПСА; объем предстательной железы по данным УЗИ; трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы (при необходимости). Пациенты были консультированы кардиологом для уточнения необходимости непрерывной антикоагулянтной терапии и оценки рисков интраоперационных тромбоэмболических осложнений.
В большинстве случаев за пять дней до операции пациентам проводилось подкожное введение низкомолекулярных форм гепарина. Оральный прием препаратов возобновлялся через 1-2 суток. В трех случаях пациенты продолжили прием непрямых оральных антикоагулянтов до операции и после нее.
Энуклеация выполнялась с использованием гольмиевой лазерной хирургической установки LumenisPuls 100W; лазерного волокна толщиной 550нм SlimLine; проточного лазерного резектоскопаOlympus 26F; морцескопа 26Fr; морцеллятораVersaCut ; видеосистемы.
Техника операции: Операция начиналась с тщательного осмотра мочевого пузыря, области устьев мочеточников, предстательной железы, определялись ориентиры зоны операции. Далее производилось рассечение ткани гиперплазии простаты до хирургической капсулы по направлению от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка справа и слева от средней доли. Сначала рассекалась ткань на 5 часах условного циферблата. При этом формировалась своего рода борозда (разрез) и важно, чтобы она имела четкие очертания, в особенности при больших размерах аденомы. Аналогичные борозды формировались на 7 и 12 часах условного циферблата. В дальнейшем производилась энуклеация средней доли, путем «соединения» сформированных борозд при помощи лазерного волокна и направленных движений от семенного бугорка к мочевому пузырю [11]. При этом кончиком инструмента (резектоскопа) приподнималась энуклеированная ткань средней доли и постепенно смещалась в мочевой пузырь. Вслед за этим приступали к последовательной энуклеации (вылущиванию) боковых долей, продолжая движение инструментом по направлению от средней линии латерально по ходу хирургической капсулы. После завершения энуклеации долей гиперплазии простаты осуществляли тщательный окончательный гемостаз путем коагуляции кровоточащих сосудов, что достигалось отведением кончика лазерного волокна на 2-3 мм от сосуда. Энуклеированные ткани удалялись из полости мочевого пузыря при помощи специального инструмента - морцеллятора, позволяющего измельчать ткань при наполненном мочевом пузыре. После удаления инструмента мочевой пузырь дренировался трехходовым профилированным катетером Foley 18Fr, по которому при необходимости осуществлялась ирригация мочевого пузыря. Уретральный катетер, в большинстве случаев, извлекали в конце первых, начале вторых суток после операции. Пациентов выписывали после восстановления адекватного самостоятельного мочеиспускания.
Результаты
Операции подверглись 65 пациента из которых: у 31 мужчины на фоне консервативной терапии качество мочеиспускания оставалось неудовлетворительным; 25 больных ранее подверглись цистостомии, у 9 пациентов с ДГПЖ были диагностированы камни мочевого пузыря. В табл. 2 представлены предоперационные данные обследования исследуемой группы.
Таблица 2. Предоперационные данные обследования исследуемой группы
Среднее значение МНО непосредственно перед операцией у всех пациентов составляло 1,34 (от 0,9 до 2,4). Среднее значение МНО у принимавших непрямые пероральные антикоагулянты составило 1,98+0,28; у больных переведенных перед операцией на низкомолекулярный гепарин 1,5+0,15. Среднее время энуклеации составило 63 минуты. Среднее время морцелляции - 25 минут. Масса удаленной ткани в среднем 71 г (табл. 3).
Таблица 3. Интраоперационные данные
Интраоперационно в пяти случаях в ходе энуклеации была перфорирована капсула предстательной железы, в двух случае в процессе морцелляции была повреждена слизистая мочевого пузыря. Размеры повреждений были незначительными и не требовали остановки операции и более длительного периода катетеризации. Длительная ирригация мочевого пузыря (2-3 дня) потребовалась в 4 случаях, ввиду сохранявшейся существенной гематурии. Гемотрансфузия не проводилась ни одному из пациентов. Средний уровень гемоглобина до операции составлял 128 г/л (от 94 г/л до 168 г/л) и после операции - 118 г/л (от 82г/л до 132 г/л). У одного больного через неделю после выписки развилась гемотампонада мочевого пузыря, потребовавшая повторной госпитализации с катетеризацией и ирригацией мочевого пузыря в течение суток. У двух пациентов не восстановилось произвольное мочеиспускание после извлечения уретрального катетера. Потребовалась повторная катетеризация на сутки, после которой проблема разрешилась. Анализ осложнений представлен в табл. 4.
Таблица 4. Интра- и послеоперационные осложнения
Обсуждение
Пероральные антикоагулянты очень часто используются во всем мире для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий. Число таких больных постоянно увеличивается в связи с увеличением средней продолжительности жизни. По той же самой причине, увеличивается число мужчин, нуждающихся в оперативном лечении АПЖ. С появлением новых препаратов лечения ДГПЖ и успешном их сочетании, пациенты стали обращаться за хирургической помощью значительно позже и с более крупными размерами простат. К возрасту, когда на фоне консервативной терапии формируются однозначные показания к оперативному лечению, большинство больных уже отягощены сердечно сосудистой патологией. В итоге имеем высокий риск интраоперационных геморрагических осложнений с одной стороны, и такой же риск тромбоэмболических осложнений при отмене антикоагулянтов на предоперационный период, с другой стороны.
В исследовании мы не столкнулись с серьезными геморрагическими и тромбоэмболическими осложнениями. 59 пациентов за 5 дней до операции были переведены на подкожное введение низкомолекулярных форм гепарина. Шесть больных оставались на постоянной терапии непрямыми антикоагулянтами. Ни одному из пациентов не потребовалась гемотрансфузия.
Многочисленные международные мультицентровые исследования [6,12] уже доказали эффективность гольмиевой лазерной энуклеации в лечении АПЖ. Мы уверены, что, учитывая высокий риск осложнений оперативного лечения этого заболевания у пациентов, принимающих антикоагулянты, гольмиевая лазерная энуклеация является выгодной альтернативой для этой непростой когорты мужчин. Основные преимущества гольмиевой лазерной энуклеации находятся в области гемостаза и короткого реабилитационного периода. Удаление АПЖ любым методом у больных принимающих антикоагулянты является вызовом для хирурга. Использование гольмиевого лазера является наименее рискованной альтернативой.
Выводы
Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности гольмиевой лазерной энуклеации, сравнимой с открытой аденомэктомией по улучшению мочеиспускания (показатели урофлоуметрии, баллы по шкале I-PSS, уменьшение объема остаточной мочи) и объему удаляемой ткани, а также превосходящей ТУР ПЖ у пациентов с ДГПЖ больших размеров. При этом по профилю безопасности методика, гольмиевая лазерная энуклеация имеет неоспоримые преимущества перед открытой аденомэктомией и ТУР ПЖ у пациентов с нарушениями функций свертывающей системы крови, и получающих в постоянном режиме антикоагулянтную терапию. В связи с вышесказанным, есть основания рассматривать данный метод как весьма вероятный новый «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.
Сокращения
- ДГПЖ- доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- ТУР- трансуретральная резекция
- АПЖ- аденома предстательной железы
- УЗИ- ультразвуковое исследование
- ПСА- простатический специфический антиген
- МНО- международное нормализованное отношение
- I-PSS- Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы