Введение. 10-20% клинически диагностированных беременностей прерывается самопроизвольно. 80% прерываний происходит до 12 недель [2]. Реализация и роль «мужского» вклада в генезе невынашивания мало изучены, за исключением генетической составляющей. Мужской фактор признан и несомненен при бесплодном браке, в возникновении репродуктивных потерь роль этого фактора до настоящего времени не доказана. В преобладающем большинстве случаев основной вектор обследования и прегравидарной подготовки определяется гинекологом и направлен на женщину, без учета состояния репродуктивного здоровья супруга. Детально исследуются анатомические, тромбофилические, инфекционные, иммунологические, генетические, гормональные причиныневынашивания беременности, оставляются без внимания спермальные факторы. В настоящее время отсутствуют единые, общепризнанные маркеры мужских репродуктивных потерь, продолжается поиск диагностических критериев абортогенности мужчин.
Самым доступным, хорошо изученным методом оценки репродуктивной функции мужчин является спермограмма. Оценка эякулята - неотъемлемая часть диагностики мужской фертильности [3]. Имеющиеся данные об изменениях показателей спермограммы при гестационных потерях противоречивы [7, 10-12].
Помимо стандартных показателей спермограммы исследуется роль компонентов семенной плазмы, входящих в состав микроокружения сперматозоидов и создающих оптимальные условия для жизнедеятельности и функционирования мужских гамет. Одним из постоянных составляющих семенной плазмы является спермальный гликоделин.
Гликоделин (α2-микроглобулин фертильности) - высокогликолизированный протеин, 20% молекулярной массы которого приходится на углеводы. Спермальный гликоделин составляет до 3% семенного белка, секретируется в семенных пузырьках и протоках бульбоуретральных желез [1], находится в семенной плазме в свободном и связанном со сперматозоидами состоянии [9]. Являясь иммуносупрессом, защищает мужские половые клетки от иммунной агрессии в женском репродуктивном тракте; предотвращает преждевременную капацитацию сперматозоидов, что необходимо для своевременного и полноценного оплодотворения [1,8]. Установлено, что сперматозоиды с измененной морфологией связывают гликоделин более интенсивно, что, возможно, является реализацией одного из механизмов, обеспечивающих естественный отсев неполноценных гамет [9]. Изучается роль спермального гликоделина в качестве маркера мужской фертильности. Снижение уровня гликоделина сопровождается невынашиванием, бесплодием, рождением детей с врожденными пороками развития [6].
Уровень гликоделина в семенной плазме варьирует в широких пределах (2-512 мкг/мл). Значения нормы и патологии окончательно не установлены. Уровень менее 16 мкг/мл рассматривается как прогностически неблагоприятный признак мужской фертильности и вынашивания беременности [6]. В плане наступления беременности отрицательно влияют как низкое, так и очень высокое содержание данного гликопротеина в семенной плазме. Количество спермального гликоделина в пределах 50-150 мкг/мл считается оптимальным для оплодотворения [5].
У мужчин с ненарушенной репродуктивной функцией преобладают средние значения гликопротеина в семенной плазме 67,6±14,5мкг/мл [6].
Цель исследования. Выявить особенности показателей спермограммы и спермального гликоделина у мужчин из пар с репродуктивными потерями города Челябинска.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ показателейспермограммы и уровня спермальногогликоделина у мужчин из пар с репродуктивными потерями (n=67, первая группа - группа исследования) и мужчин с успешно реализованным отцовством (n=20, вторая группа - группа контроля). Исследование проведено в городе Челябинск, за период с 2013 по 2016 г.
Критерии включения: наличие информированного согласия на участие в исследовании; исключение приема алкоголя, лекарственных препаратов (предварительная консультация врача), массажа предстательной железы, тепловых процедур, переохлаждения, переутомления, отсутствие заболеваний, протекающих с лихорадкой, за 2 недели до исследования.
Критерии включения в группу исследования: мужчины из пар с одной и более нереализованной беременностью в первом триместре.
Критерии включения в группу контроля: мужчины с успешно реализованным отцовством в течение последнего отчетного года, при отсутствии бесплодия и невынашивания в паре.
Критерии исключения: отсутствие информированного согласия на участие в исследовании, прием лекарственных препаратов (без предварительной консультации с врачом), прием алкоголя, массаж предстательной железы, переохлаждение, переутомление, воздействие тепловых процедур, наличие заболеваний, протекающих с лихорадкой, обострение хронических соматических заболеваний в течение последних 2 недель до исследования.
Сперму для исследования получали путем мастурбации в специальную стерильную лабораторную посуду после полового воздержания в течение 3-4 дней. Анализ и оценка спермограммы проводились согласно рекомендациям ВОЗ 2010 года [13]. Содержание гликоделина в эякуляте определяли методом ИФА с использованием тест-систем Glycodelin-ELISA («Bioserv», Германия).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы IBM SPSS Statistics 19. Учитывая, что распределение признаков отличалось от нормального закона распределения, использовали непараметрические статистические методы. Для количественных показателей рассчитывали медиану (Ме) и интерквартильный размах (LQ;UQ), для номинальных указывали абсолютное значение и относительную частоту в процентах. Для сравнения двух групп по количественному признаку применяли критерий Манна-Уитни. При сравнении групп по номинальным показателям использовали хи-квадрат Пирсона (χ2). Если хотя бы в одной из ячеек двумерной таблицы сопряженности ожидаемая частота была меньше или равна 5, применяли точный критерий Фишера. Для выявления связи между количественными показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости 0,05 [4].
Результаты исследования и обсуждение. Мужчины первой группы находились в возрасте 19-49 лет, с медианой возраста - 30,5 (27;36) года; возраст мужчин второй группы варьировал в пределах 26-42 лет, медиана составила 32 (29;33) года, р=0,818.
Оценка показателей спермограммы выявила наличие отклонений от рекомендованных нормативных значений (ВОЗ, 2010) у 48 (72%) мужчин первой группы и 7 мужчин (35%) второй группы, р1-2=0,003. Изменения спермограмм в обеих группах касались преимущественно таких показателей, как объем, вязкость эякулята, снижение количества, подвижности сперматозоидов, лейкоспермия, агглютинация сперматозоидов (рис.1).
Рис. 1. Основные изменения в спермограммах исследуемых груп.
При этом в группе исследования в 29 образцах семени имелось изолированное отклонение одного показателя (60% патоспермии), в остальных случаях - сочетание изменений нескольких параметров. В группе контроля совместное отклонение нескольких показателей отмечено в 3 (43%) случаях патоспермии.
В 13 (19%) образцах семени первой группы имелось снижение общей подвижности сперматозоидов (ниже 40%), при этом только в 2 случаях было изолированное снижение общей подвижности. Во второй группе астенозооспермия выявлено у 1 мужчины (5%), р1-2=0,174. Снижение объема спермы ниже 1,5 мл определено в 3 (4,5%) образцах семени первой группы, которое сочеталось с вискозипатией, астенозооспермией, лейкоспермией. Во второй группе олигоспермия обнаружена у 1 мужчины в сочетании с астенозооспермией (5%), р1-2=1,0. Снижение количества сперматозоидов менее 15 млн. в 1 мл эякулята определено в 4 (6%) спермограммах первой группы, при этом в 2 случаях - изолированно. Во второй группе только у 1 (5%) участника имелось снижение количества сперматозоидов в сочетании с лейкоспермией. В 31 (46%) образце семени первой группы диагностирована лейкоспермия, 16 из которых - в изолированной форме. Во второй группе лейкоспермия определена в 5 (25%) образцах семени, р1-2=0,125; изолированно - в 2. Вискозипатия выявлена в 13 (19%) спермограммах первой группы, из которых изолированно в 5 образцах, во второй группе повышение вязкости эякулята имело место у 1 (5%) мужчины в изолированной форме, р1-2 = 0,174. Агглютинация сперматозоидов определена в 14 (21%) спермограммах первой группы (изолированно в 28% случаев) и у 2 (10%) мужчин 2 группы, изолировано у 1, р1-2=0,345.
Таким образом, сравнительный анализ между группами по каждому патологически изменённому параметру спермограммы в отдельности, показывает тенденцию к более частому обнаружению отклонений от нормы в группе исследования сравнительно с группой контроля, при этом отсутствуют статистически значимые различия по конкретному показателю спермограммы. Однако, количество мужчин с патологическими изменениями в спермограмме достоверно выше в группе исследования при сравнении с группой контроля, р1-2=0,003.
Сравнительный анализ медианы (Ме) и интерквартильного размаха (LQ; UQ) количественных показателейспермограмм в группах показал, что медианы быстрого прогрессивного движения и общей подвижности сперматозоидов у мужчин с успешно реализованным отцовством достоверно выше по сравнению с мужчинами из пар с репродуктивными потерями, но в пределах нормативных значений, рекомендованных ВОЗ 2010 г. (табл. 1). При этом медианы объем аэякулята, Ph, количества, жизнеспособности, морфологической характеристики сперматозоидов достоверно не отличались в исследуемых группах.
Таблица 1. Основные показатели спермограммы в исследуемых группах
Примечание: *р<0,05.
Уровень спермальногогликоделина определен у 12 мужчин из группы контроля и 63 мужчин из группы исследования. Медиана гликоделина в группе контроля составила 187 (126; 200) мкг/мл. При этом минимальное значение гликоделина в этой группе было 101 мкг/мл, максимальное - 216 мкг/мл. В группе исследования медиана гликоделина составила 146 (96; 179) мкг/мл, что статистически значимо ниже, чем в группе контроля, р=0,023. Минимальный определенный уровень гликоделина в данной группе - 9 мкг/мл, максимальный - 213 мкг/мл (рис. 2).
Рис. 2. Уровень спермального гликоделина в исследуемых группах.
Полученные нами результаты уровня спермального гликоделина в группе исследования отличаются от данных других исследователей. В нашем исследовании только у 2 (3%) мужчин из группы исследования были отмечены показатели гликоделина ниже 16 мкг/мл. Уровень гликоделина менее 50 мкг/мл выявлен у 8 (13%) мужчин из группы невынашивания беременности. В группе контроля у всех мужчин показатели гликоделина были выше 100 мкг/мл. Возможно, имеющиеся отличия связаны с региональными особенностями и различием использованных лабораторных методов.
При проведении корреляционного анализа не выявлено связи между уровнем гликоделина, показателями спермограммы и возрастом мужчин (табл. 2).
Таблица 2. Коэффициенты корреляции между показателями спермограммы, возрастом мужчин и спермальным гликоделином
Выводы
- Патологические изменения в спермограмме достоверно чаще обнаружены у мужчин из пар с репродуктивными потерями. Отмечена тенденция к более частому выявлению астенозооспермии, лейкоспермии, вискозипатии, аглютинации сперматозоидов у мужчин из пар с репродуктивными потерями по сравнению с группой контроля. Сравнительная оценка групп по количественным данным спермограмм показала статистически значимое снижение подвижности сперматозоидов у мужчин из группы исследования по сравнению с контрольной группой в пределах нормативных значений ВОЗ.
- Выявлено статистически значимое снижение уровня спермального гликоделина в группе исследования сравнительно с группой контроля. При этом отсутствовала корреляция между уровнем гликоделина, показателями спермограммы и возрастом мужчин.
- Учитывая полученные данные, перед планированием последующей беременности целесообразна оценка показателей спермограммы и уровня спермального гликоделина у мужчин из пар с репродуктивными потерями. В случае обнаружения отклонений от нормы данных показателей необходимо провести коррекцию на прегравидарном этапе, что требует проведения дополнительного исследования.