Наиболее частой причиной стенозирующих и окклюзирующих поражений подключичных артерий (ПКА) является атеросклероз. Его проявления называют типичным результатом высокого уровня жизни в период научно-технического прогресса [9]. Атеросклероз распознают с того момента, когда обнаруживаются тяжелые сердечные или мозговые проявления, хотя известно, что процесс развился у больных значительно раньше этих клинических расстройств [1, 7, 12].
К числу широко распространенных заболеваний принадлежит и атеросклероз периферических артерий конечностей.
По мнению ряда авторов [3, 4, 12] атеросклероз лежит в основе практически 90% всех случаев поражения ПКА. Изучая характер поражений ПКА при атеросклерозе, как наиболее частой причине, большинство авторов акцентируют свое внимание на преимущественную локализацию процесса в устье и проксимальном сегменте ПКА до отхождения позвоночной артерии (ПА) и значительно реже отмечают пролонгированные формы процесса с вовлечением дистальных сегментов артерии [3, 10]. Также, изучая частоту встречаемости поражения, было замечено, что в значительное количество случаев вовлечена левая ПКА [4] с приблизительным соотношением 2,5 : 1 [1, 4].
Менее вероятные причины стенозирующих и окклюзирующих поражений ПКА: неспецифический аорто-артериит или болезнь Такаясу; сдавление сосуда извне за счет какого-либо образования, рубцом, аневризмой, добавочной костью, т.е. любые экстравазальные компрессии; врожденная или приобретенная патологическая извитость сосудов; последствия травматических изменений и врожденные аномалии сосудов (гипоплазии или аплазии) [1].
Исследование клинических проявлений, сопровождающих окклюзирующие и стенозирующие поражения ПКА, позволило обратить внимание на своеобразные изменения со стороны неврологической симптоматики. Они были обусловлены обкрадыванием мозгового кровотока за счет ретроградного тока крови по ПА, которое в 1960 г. впервые описал L. Contorni [2]. При ангиографическом исследовании у больного с окклюзирующим поражением ПКА он выявил ретроградный кровоток по одноименной ПА и заполнение дистальных сегментов ПКА, так называемый «синдром подключичного обкрадывания» (СППО) (Subclavian Steal Syndrome - SSS) [6-8]. Такой синдром имеет место быть именно при поражении сегмента ПКА до отхождения ПА – проксимального сегмента ПКА, которое обусловлено практически всегда атеросклеротическим генезом [6, 9].
Ранее общепринятыми методиками лечения патологии подключичных артерий являлись только 2 способа – это: хирургическое – для тех, кто может перенести его, для всех остальных – медикаментозное с изменением образа жизни, но у таких пациентов риск возникновения инсульта оставался значительно высоким [5, 11].
Сравнительный анализ хирургических и консервативных методик лечения показал целесообразность хирургической коррекции патологии. И, тем не менее, до настоящего времени мнение клиницистов расходится по вопросу о показаниях к оперативному вмешательству.
Появление третьего варианта лечения - эндоваскулярного, сопровождалось высоким уровнем интереса к нему, так как многим пациентам требовалось безотлагательное вмешательство, которое не могут перенести пациенты с высоким риском хирургического лечения [5].
Целью нашего исследования было изучение результатов эндоваскулярного лечения патологии подключичных артерий.
В исследовании принимали участие 50 пациентов с патологией подключичных артерий. Все больные были обследованы в течение предоперационного и ближайшего послеоперационного периода, а 28 (56%) больных из общего числа оперированных осмотрены в различные сроки отдаленного послеоперационного периода (от 6 месяцев до 10 лет).
Средняя длительность заболевания у 50 оперированных больных составила от 1 до 8 лет. В исследование были включены лишь те пациенты, которые до операции уже получали консервативную терапию, но симптоматика со стороны верхних конечностей или вертебробазилярная недостаточность (ВБН) у них сохранялась или постепенно прогрессировала, либо их выраженность уменьшалась только в период приёма препаратов.
Средний возраст пациентов составил 62 года. Большинство больных были лица мужского пола - 43 (86%) человека, 7 (14%) человек – женского пола.
В исследовании все пациенты были с патологией подключичных артерий атеросклеротического генеза. Большую часть составляли стенотические поражения – у 34 (68%) человек, окклюзирующие поражения встречались у 16 (32%) пациентов. Анализ локализации поражения показал, что левая сторона стенозов и окклюзий фигурировала в 42 (76,4%) случаях, правая – в 13 (23,6%), учитывая тот факт, что двусторонне поражение встречалось только у 5 (10%) пациентов. Соотношение левосторонней и правосторонней патологии составляло 3 : 1.
Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания отмечен у 28 пациентов. У 22 больных синдром обкрадывания отсутствовал, что практически соответствует соотношению 1 : 1.
У всех пациентов отмечалось поражение I-го сегмента подключичных артерий.
Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, то считалось необходимым отметить наличие сочетанных поражений, таких как изолированное поражение ветвей дуги аорты, распространенное поражение ветвей дуги аорты и многососудистое поражение ветвей аорты (табл. 1). Подавляющее большинство пациентов были с многососудистым поражением артериальной системы – 36 (72%) больных.
Таблица 1. Частота встречаемости поражений артериальной системы
У всех 50 больных была отмечена какая-либо сопутствующая патология. Среди выявленной сопутствующей патологии доминировали те, которые были связаны с основным заболеванием — атеросклерозом.
Структура сопутствующей патологии представлена в табл. 2.
Таблица 2. Сопутствующая патология у больных с патологией подключичных артерий
Из жалоб оценивались такие как, головокружение, шум в голове, шаткость при ходьбе, преходящие зрительные нарушения, головная боль, дроп-атаки, слабость в конечностях, дизартрия.
С учетом полученных результатов решался вопрос о показаниях к выбору тактики лечения и его этапности.
Всем пациентам выполнено эндоваскулярное вмешательство, направленное на разрешение патологии, препятствующей нормальному кровотоку по подключичным артериям.
Применялись ангиографические комплексы Siemens Axiom Artis с электроннооптическим усилителем и GE Innova 4100 с плоским цифровым детектором. Манипуляции проводились в режимах DSA или RoadMap.
Под местной анестезией пунктировались бедренная или плечевая артерии, вводился катетер типа «Pig-Tail», «Judkins Right» или «Head Hunter» диаметром от 4 до 6 F. Использовался контрастный препарат (Омнипак, Визипак, Ультравист или Оптирей) в количестве около 100 мл, который вводился поочередно в ветви дуги аорты. Время исследования занимало от 10 до 30 минут. Если диагностическая часть одномоментно переходила в этап пластики, производилась замена диагностического катетера на проводниковый. Наиболее часто использовался проводниковый катетер CBL 7-8F (модифицированный церебральный катетер Бёрка). Также, инструментами выбора являлись коронарные проводники (0,014 дюйма) и проводники (0,035 дюйма) различной модификации, жесткости и длины. Применялись коронарные баллонные катетеры диаметром от 1,5 до 4 мм, а также баллонные катетеры диаметром от 5 до 12 мм, шприцы с монометром для заполнения баллонов и поддержания рабочего давления в них от 1 до 20 атм.
Показаниями к проведению лечебной процедуры считали:
- симптомные стенозы подключичных артерий;
- наличие постоянного СППО;
- рестеноз в ранее имплантированном стенте;
- двустороннее поражение подключичных артерий.
После катетеризации интересующей подключичной артерии проводниковым катетером в дистальное русло через пораженный участок продвигался проводник J-образной формы. Использование проводника с J-образным изгибом на этом этапе вмешательства препятствует повреждению стенки артерии. При наличии резко стенозированного иди оккдюзированного сегмента артерии, когда было невозможно проведение обычного проводника (0,035 дюйма) через участок стеноза, использовался коронарный проводник (0,014 дюйма) с последующей поэтапной дилатацией: сначала участок поражения подвергался расширению коронарным баллонным катетером с последующей заменой его на баллонные катетеры большего диаметра. Использовались дилатационные катетеры с диаметром баллона, равным диаметру неизмененной артерии. После успешной дилатации программно производилось измерение длинны и диаметра пораженного участка, что позволяло подобрать адекватный размер имплантируемого стента. Подобранный стент позиционировался под контролем рентгеноскопии, после чего выполнялась имплантация стента под определенным давлением. Контроль установки стента осуществлялся с установленным проводником и после его удаления.
Рис. 1а демонстрирует изначальное состояние левой подключичной артерии. На рис. 1б представлен результат стентирования.
 |
 |
Рис. 1. а) Окклюзия левой подключичной артерии, состояние до стентирования; б) состояние левой подключичной артерии после стентирования, проходимость полностью восстановлена.
Всем больным за 3-5 дней до выполнения эндоваскулярных вмешательств назначались аспирин или Тромбо-асс по 125 мг 1 раз в день и клопидогрель по 75 мг 1 раз в день. Непосредственно перед вмешательством пациенту вводилось 5000 Ед гепарина. Операция завершалась извлечением инструментария из артерии, проведением гемостаза с последующим наложением давящей антисептической повязки. Производился контроль давления на верхних конечностях.
В послеоперационном периоде больным назначался постельный режимом в течение двух суток. Тщательный контроль проводился за состоянием пунктированной артерии, из которой возможны кровотечения или образование пульсирующей гематомы.
В последующем больному (при отсутствии противопоказаний) назначали аспирин или Тромбо-асс по 125 мг 1 раз в день и клопидогрел по 75 мг 1 раз в день до полугода. После этого больному назначали только аспирин или Тромбо-асс в терапевтических дозах.
После подтверждения хороших и удовлетворительных результатов эндоваскулярного вмешательства по данным иеинвазивных методов исследования пациентов выписывали из стационара на 2-3-и сутки после вмешательства.
Технический успех манипуляции достигнут у 48 пациентов (в 100% случаев со стенозами и в 87,5% - с окклюзиями). У 2 пациентов при длительных попытках прохождения окклюзий было принято решение остановить манипуляцию.
Анализируя результаты экдоваскулярного лечения стенозирующей и окклюзирующей патологии подключичных артерий, нами учитывалась динамика наиболее важных клинических признаков, таких как неврологическая симптоматика, признаки брахиальной ишемии, градиент систолического давления на верхних конечностях, кровоток по подключичным и позвоночным артериям, осложнения.
В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных отмечалось клиническое улучшение или полное исчезновение симптоматики, связанной непосредственно с нарушением кровообращения в вертебробазилярной области по типу приходящих нарушений мозгового кровообращения. Неврологическая симптоматика, которая возникала впоследствии острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), требовала длительного времени на восстановление. Был проведен анализ жалоб пациентов до эндоваскулярного вмешательства, в ближайшем послеоперационном и отдаленном периоде. У всех 24 пациентов с неврологической симптоматикой при патологии подключичных артерий в ближайшем послеоперационном периоде был отмечен значительный регресс признаков за исключением тех, которые были вызваны ОНМК. В отдаленном периоде наблюдался медленный регресс симптомов у 3 пациентов после перенесенного ОНМК в вертебробазилярном бассейне.
Признаки брахиальной ишемии были восстановлены у всех 18 пациентов с таковой симптоматикой, поскольку в нашем исследовании были лишь пациенты с брахиальной ишемией I и II стадий по классификации А.В. Покровского.
Градиент систолического давления нивелировался до значений менее 20 мм.рт.ст. у всех пациентов, т.е. в 45 случаях, поскольку у 5 больных градиент изначально не различался ввиду двустороннего поражения подключичных артерий.
Лечебное вмешательство, учитывая особенности выполнения, предпочтительнее в виде эндоваскулярного вмешательства. Больные после эндоваскулярных вмешательств ввиду ее малой травматичности практически сразу возвращаются к привычному ритму жизни, без длительного реабилитационного периода, необходимого после открытого оперативного вмешательства, что является существенным психологическим фактором в процессе дальнейшего выздоровления.
Подводя итог, можно заключить, что эндоваскулярное вмешательство при окклюзирующей и стенозирующей патологии подключичных артерий является высокоэффективным и гемодинамически адекватным методом лечения, приводящим к восстановлению магистрального кровотока в артериях верхних конечностей, а также в вертебробазилярном бассейне.