Введение. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - одна из наиболее распространенных причин инвалидности и смертности среди взрослого населения в России и во всем мире. Наиболее частым видом ОНМК является ишемический инсульт (ИИ) [1]. Патогенетической основой для ИИ зачастую выступает атеросклеротическое сужение брахиоцефальных артерий, составляя около 34% всех причин развития данного типа ОНМК [2, 3]. Золотым стандартом реваскуляризации головного мозга (ГМ) долгое время оставалась каротидная эндартерэктомия (КЭЭ): данный вид хирургического лечения значительно снижал риск инсульта и других неврологических осложнений, что было подтверждено крупными рандомизированными исследованиями [4-6].
Альтернативой КЭЭ явилась эндоваскулярная ангиопластика артерий каротидного бассейна, которая, как правило, сопровождается стентированием, но в редких случаях может проводиться без него. В настоящее время, несмотря на использование стентирования сонных артерий (ССА) в широкой клинической практике, актуальна проблема дифференцированного подхода к выбору наиболее предпочтительного метода лечения стенозов внутренней сонной артерии (ВСА).
Цель данного исследования - выявить факторы, влияющие на выбор метода реваскуляризации и исход лечения посредством анализа исходных характеристик и коморбидного фона пациентов, которым была выполнена реваскуляризация головного мозга.
Материалы и методы. Было проведено ретроспективное обсервационное исследование пациентов со стенозами экстракраниального отдела ВСА не менее 50%, перенесших хирургическую реваскуляризацию ГМ в условиях НИИ-ККБ №1 (г. Краснодар). С 2010 по 2016 гг. выполнено 1891 операций, из них методом КЭЭ - 1008 (53,3%), методом ССА - 883 (46,7%). Прооперированные пациенты относились как к среднему, так и высокому риску периоперационных осложнений [12]. Сроки проведения операции после ОНМК соответствовали рекомендуемым национальным руководством, большинство выполнено спустя несколько лет. Хирургическое вмешательство проводилось бригадами опытных специалистов, при этом эндоваскулярное лечение выполняли с использованием защиты головного мозга. Эндоваскулярное вмешательство сопровождалось двойной антиагрегантной терапией в периоперационном периоде, а при эндартерэктомии назначали ацетилсалициловую кислоту в профилактической дозировке.
При проведении статистической обработки результатов были использованы: графический анализ, двумерный частотный анализ (таблицы сопряженности, критерии - χ2 Пирсона, М-П χ2, Фи, коэффициенты сопряженности, Крамера V, корреляции Спирмена - ρ), корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, сравнение долей (двухсторонний критерий Стьюдента). Результаты считали достоверными при р≤0,05. Статистические исследования проведены при помощи пакета STATISTICA 10.
Результаты. В выборке мужчин было значительно больше (77,5%), чем женщин (22,5%). Средний возраст больных составил 63,7±6,73 лет. Из гистограммы на рис.1 видно, что больше половины больных (65%) - в возрастной категории от 55 до 70 лет.
Рис. 1. Гистограмма распределения возраста больных.
Симметричность распределения, близость его к нормальному распределению и малое стандартное отклонение позволяют для оценки возрастных отличий в группах больных использовать критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ. Установлено, что мужчины значимо старше женщин: 65,4 лет против 63,0 лет (p<0,05). Статистически значимо различие возрастов в некоторых группах с перенесенным ОНМК: пациенты с одним и двумя инсультами в анамнезе оказались значимо моложе (соответственно 63,1 и 61,9 лет), чем с отсутствием инсульта (64,2 лет). На диаграмме размаха (рис. 2) визуализировано отличие средних значений возраста. Показано, что разбросы в возрасте больных с одним инсультом и без инсульта примерно одинаковы, но сравнительно большой возрастной диапазон у больных с двумя инсультами.
Рис. 2. Диаграмма размаха возраста в группах ОНМК.
Средний возраст в группах КЭЭ и ССА отличался не существенно, но статистически значимо - 63,4 и 64,1 лет соответственно (p<0,05).
В табл. 1 (сопряженности) отображено распределение относительных частот (%) мужчин и женщин в группах больных по методу лечения - КЭЭ и ССА. Видно, что распределения частот в столбцах таблицы отличаются незначительно. Установлено, что между полом и методом лечения нет взаимосвязи, т.е. пол не является фактором, определяющим метод лечения, так как коэффициенты Фи, сопряженности, Крамера V, корреляции Спирмена, характеризующие степень корреляционной взаимосвязи пола и метода лечения, приняли близкие к 0 значения; уровни значимости р критериев χ2 значительно больше 0,05.
Таблица 1. Гендерные соотношения
При помощи критерия Стьюдента была оценена статистическая значимость в отличие долей пациентов по методу лечения КЭЭ и ССА в группах с различной степенью сужения как со стороны предполагаемой операции, так и с противоположной стороны (табл. 2). Степени стенозов подразделяли как гемодинамически незначимый (стеноз 50-69%), гемодинамически значимый (70-89%) и критический (≥90%). При р <0,05 отличие считали статистически значимым.
Таблица 2. Сравнение долей больных в группах по степени стеноза и методу лечения
При исследовании сопутствующей патологии (СП) анализировали кардиальную патологию, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), инсульт и транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в анамнезе. В табл. 3 представлены результаты сравнения долей пациентов по методу лечения КЭЭ и ССА в группах по СП.
Таблица 3. Сравнение долей больных в группах по СП и методу лечения
Примечания: ФК - функциональный класс стенокардии напряжения, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, NYHA - New York Heart Association.
Исследование посредством коэффициента Спирмена корреляционных связей между исходными показателями и методом реваскуляризации (КЭЭ/ССА) выявило наличие умеренной, близкой к слабой, статистически значимой (р<0,05) взаимосвязи только для ФК стенокардии напряжения (ρ=0,27). Структура взаимосвязи отражена в табл. 4 (сопряженности), в которой приведены частоты выполненных вмешательств в зависимости от ФК. Умеренная взаимосвязь проявилась в отличии распределения относительных частот по столбцам наличия/отсутствия признака для каждого из методов, так в столбцах I ФК и II ФК частоты распределены примерно поровну, а в столбцах III ФК и IV ФК частоты, соответствующие методу КЭЭ в разы меньше частот ССА.
Таблица 4. Доли больных в группах по ФК и методу лечения
Часть пациентов - 816 (43,2%) имели так называемые «симптомные» стенозы, то есть в анамнезе были перенесенные ТИА и/или инсульт. Корреляционный анализ показателя симптомные/бессимптомные с возрастом, полом, методом лечения и степенью стеноза ВСА выявил наличие очень слабых взаимосвязей (ρ<0,15). Это может быть объяснено незначительным отличием средних возраста в группах симптомные/бессимптомные и, в примерно одинаковом распределении относительных частот анализируемых показателей для каждой из указанных групп.
В табл. 5 отражены результата исследования статистической значимости отличия возраста и долей больных в группах по полу, методу лечения, степени стеноза относительно наличия «симптомных» стенозов. Значимость не достигнута в отличие долей только по обоим методам лечения КЭЭ и ССА.
Таблица 5. Структура взаимосвязи показателей с «симптомностью» стеноза
Частотный анализ послеоперационных осложнений показал, что количество осложнений составило 43 случая (2,3%). Количество умерших пациентов - 12 (0,6%). Максимальный коэффициент корреляции ρ исходных характеристик с осложнениями - 0,07, что свидетельствует об отсутствии взаимосвязей между исходными характеристиками больных и осложнениями. Проверка уровня значимости отличий показателей в группах по осложнению (да/нет) не представлялась возможным ввиду их малого количества. Инфаркт миокарда (ИМ) в послеоперационном периоде развился у 6 пациентов (0,6%) в группе КЭЭ и у 1 (0,1%) в группе ССА. Смерть от ИМ наступила у 2 (0,2%) и 1 (0,1%) больных в соответствующих группах. Инсульт как осложнение развился у 14 (1,4%) и 7 (0,8%) больных, причиной смерти стал у 7 (0,7%) и 1 (0,1%) пациентов соответственно в группах КЭЭ и ССА (достоверность не оценивалась ввиду малого количества осложнений).
Обсуждение. Подавляющее количество мужчин согласуется с общеклиническими данными об их большей подверженности атеросклерозу различной локализации, при этом пол не является фактором, влияющим на выбор метода реваскуляризации, как и в большинстве крупных зарубежных исследований по рассматриваемому вопросу [7, 11]. Средний возраст пациентов при этом был примерно одинаковым во всех рассматриваемых группах, однако в целом наши пациенты оказались несколько моложе (63,7±6,73 лет), нежели в исследованиях EVA-3S, ICSS, CREST по сравнению результатов КЭЭ и ССА: в данных когортах средний возраст больных составлял около 70 лет [7-9, 11].
При сравнении групп КЭЭ и ССА выявлено, что мужчины несколько чаще подвергались стентированию, нежели женщины; для пациентов с критическим стенозом ВСА также чаще выбиралось эндоваскулярное лечение. Сегментарная окклюзия проксимального отдела чаще корректировалась методом эндартерэктомии. На выбор тактики влияло состояние ВСА с противоположной вмешательству стороны: при критическом стенозе, окклюзии предпочтение отдавалось стентированию, это связано с невозможностью адекватной перфузии головного мозга во время пережатия сонной артерии при методе КЭЭ. Если пациенту ранее по тем или иным причинам было ранее выполнена реваскуляризация ГМ одним из методов, в большинстве случаев этот же метод будет выбран для коррекции стеноза с противоположной стороны. В мета-анализе EVA-3S, ICSS и прочих крупных исследований умеренный стеноз ВСА (50-69%) обнаружили у 19%, тяжелый (70-99%) - у 81% пациентов в обеих группах. Выраженное контралатеральное поражение (стеноз не менее 70%) имелось у 15% в обеих группах [9, 11].
Анализ сопутствующих заболеваний обнаружил наиболее сильное влияние кардиальной патологии на выбор метода. Очевидно, это связано с осложнениями со стороны сердца, которые нередко возникают при манипуляции в рефлексогенной зоне бифуркации общей сонной артерии. Соответственно, при наличии стенокардии напряжения высокого функционального класса выбор делался в пользу менее травматичного эндоваскулярного лечения, зачастую данный этап являлся предваряющим операцию коронарного шунтирования. В то же время, при уже выполненной реваскуляризации миокарда и, соответственно, скорректированных кардиальных рисках, чаще выполнялась КЭЭ. Перенесенный ИМ, нарушение ритма сердца, выраженная хроническая сердечная недостаточность встречались преимущественно в группе пациентов, которым было решено выполнить ССА.
Дифференцированный подход к пациентам с кардиальной патологией позволил добиться низкого количества случаев ИМ в периоперационном периоде, а также низкого уровня летальности от данной причины смерти. Исследовательская группа ICSS отчитывается о схожем уровне «процедурного» ИМ: 3 (0,4%) пациента в группе ССА и 4 (0,5%) в группе КЭЭ. Однако стоит отметить, что в данном исследовании наблюдался в целом более благоприятный, чем у наших пациентов, сопутсвующий кардиальный фон: стенокардия напряжения зафиксирована, соответственно, всего в 3% и 5% случаев, перенесенный ранее инфаркт миокарда - в 18% в обеих группах. Примечательно, что в группе эндартерэктомии все ИМ оказались фатальными [7]. В другом обсервационном исследовании уровень ИБС и ХСН был сравним с таковыми в нашей выборке (без предпочтений для каждого из методов реваскуляризации), при этом ИМ на госпитальном этапе зафиксирован у 1,1% больных, а общая смертность достигла 0,4% [10].
В то же время, количество случаев периоперационного инсульта и соответствующий уровень летальности в нашем исследовании остаются достаточно низкими в обеих группах и сопоставимы с данными крупных зарубежных исследований [4-11].
Среди пациентов, у которых сужение ВСА осложнилось инсультом либо ТИА в анамнезе, преобладали мужчины, возраст был примерно одинаковым в группах с симптомными и бессимптомными стенозами. Различия, обнаруженные для рассматриваемых групп в контексте метода реваскулриязации, оказались несущественными и были статистически незначимыми.
Закономерным был результат при сравнении степени стеноза и его «симптомностью»: доля пациентов с критическим стенозом и окклюзией гораздо выше в группе с имеющимися неврологическими осложнениями, чем без них.
Заключение. При рассмотрении коморбидности пациента и, в особенности, кардиальной патологии как фактора риска возможно определение предпочтительного метода оперативной реваскуляризации головного мозга. На наш взгляд, при наличии в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии напряжения высокого функционального класса, а также выраженной ХСН следует отдать предпочтение эндоваскулярному методу коррекции стеноза внутренней сонной артерии. Учитывая полученные нами результаты, вышеописанная тактика может позволить снизить количество соответствующих послеоперационных осложнений (ИМ, ОНМК) и летальность. Разумеется, при выборе метода следует придерживаться комплексного подхода и учета множества показателей больного, окончательное решение остается строго индивидуальным.