Актуальность. Проблема цереброваскулярной патологии и наиболее грозного ее проявления - инсульта головного мозга имеет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость [1]. Ишемический инсульт составляет более 80% от всех острых мозговых поражений сосудистого генеза [2].
Вместе с тем атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих мозг, является одной из причин повышения артериального давления. Это связано как со снижением перфузии мозга, так и с вовлечением в атеросклеротический процесс структур каротидного гломуса. Влияние сонного гломуса на тонус вегетативной нервной системы и регуляцию артериального давления хорошо изучено. Путем электрической стимуляции каротидных барорецепторов были попытки лечения резистентной гипертензии. Доказано влияние атеросклероза в синокаротидной зоне на возникновение артериальной гипертензии. Двустороннее разрушение структур сонных гломусов вызывало повышение риска возникновения послеоперационных кардиальных и гемодинамических осложнений [3].
Каротидная эндартерэктомия, как метод профилактики инсульта, может сопровождаться осложнениями в виде послеоперационной артериальной гипертензии, синдрома церебральной гипоперфузии, артериальной гипотензии [8-13]. Классическая каротидная эндартерэктомия и эверсионная каротидная эндартерэктомия имеют различные показатели артериального давления в послеоперационном периоде [14]. Опубликованные в последнее время работы свидетельствуют о том, что сохранение нервов каротидного гломуса при выполнении операций на сонных артериях способствует более гладкому течению послеоперационного периода, главным образом за счет управляемого артериального давления [4,5]. В связи с этим в последнее время появилась тенденция к выполнению гломус-сохраняющих операций [3].
Цель - изучение последствий повреждения структур каротидного гломуса при скелетизации бифуркации сонных артерий, влияния на гемодинамику, и развитие послеоперационных осложнений в виде артериальной гипертензии, в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы. Проспективному анализу подверглись две группы пациентов, по 80 больных в каждой группе. Критерием включения в обе группы явилось наличие одностороннего поражения внутренней сонной артерии со степенью стеноза от 70% до 95% и асимптомным течением, наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь). Исследование проводилось в период с 1 января 2015 г. по 1 января 2016 г. Группы больных составлены путем слепой рандомизации осуществляемой методом конвертов.
Исходя из метода оперативного вмешательства, больные были разделены на две группы. Первая группа (n=80) - больные, которым была проведена операция эверсионной каротидной эндартерэктомии выполненная по стандартной методике. Вторая группа (n=80) - больные, которые были оперированы, по методикам позволяющим сохранить структуры каротидного гломуса.
Для оценки достоверности различий количественного признака использовали t-критерий Стьюдента, при оценке качественного признака- критерий χ². Результаты считали достоверными при p≤0,05. Расчеты проводили в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007.
Таблица 1. Демографическая картина и коморбидность
Для проведения суточного мониторирования артериального давления инвазивным путем, проводилась катетеризация лучевой артерии. Регистрация артериального давления проводилась от момента поступления пациента в предоперационную, затем в палате интенсивной терапии в течении первых суток после операции.
Больным первой группы была выполнена эверсионная каротидная эндартеркэтомия из внутренней сонной артерии (рис. 1).
При данном виде вмешательства производится скелетизация бифуркации сонных артерий, путем отделения паравазальной клетчатки от стенок артерий, что приводит к денервации зоны каротидного гломуса. Выполнение такого вида выделения артерий позволяет произвести эверсию внутренней сонной артерии и удалить атеросклеротическую бляшку.
Больным второй группы были выполнены оперативные вмешательства по следующим методикам:
1. Классическая каротидная эндартерэктомия (n=23). Сущность метода заключается в том, что после проведения доступа и выделения сонных артерий, производят продольную артериотомию с помощью скальпеля и угловых ножниц, на общей сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации и заканчивая на внутренней сонной артерии, дистальнее бляшки (рис. 2).
 |
 |
| Рис. 1 | Рис. 2. |
Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и легким движением лопаточки мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии и до середины ее задней стенки. Ту же самую манипуляцию выполняют с другой стороны разреза артерии, т.е. в том месте, где отходит наружная сонная артерия. В проксимальной части разреза артерии диссектором или изогнутой лопаточкой окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки. Заключительным и самым важным моментом является мобилизация бляшки во внутренней сонной артерии. Лучше всего, если бляшка сойдет «на нет» и получится плавный переход к неизмененной интиме. Если бляшка распространяется далеко дистально во внутреннюю сонную артерию, то основную стенозирующую ее часть необходимо аккуратно отсечь микрохирургическими ножницами, а край интимы фиксировать одним или несколькими швами нитью 6/0 с выколом обеих нитей изнутри наружу и завязыванием узла на наружной поверхности артерии. Артерию зашивают полипропиленовой нитью 6/0 непрерывным обвивным швом, начиная с дистального угла разреза на внутренней сонной артерии. Если по задней стенке внутренней сонной артерии у дистального угла разреза артерии осталась бляшка, то артерию лучше всего закрыть с использованием заплаты. В качестве заплаты можно использовать аутовену, заплату из ксеноперикарда или из полиэстеруретана [19].
2. Каротидная эверсионная эндартерэктомия по методике d’Etheredge (n=57). Способ осуществляется следующим образом, после выполнения доступа и мобилизации бифуркации сонных артерий, накладывают сосудистые зажимы на артерии. С помощью скальпеля и угловых ножниц в поперечном направлении пересекают общую сонную артерию (рис. 3а) Начиная с дистального участка общей сонной артерии лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и стенкой артерии и, выполняя круговые движения лопаточкой, легко отслаивают бляшку (рис. 3 б, в).
Рис. 3. а) б) в)
Ту же самую манипуляцию выполняют с проксимальным участком общей сонной артерии. После визуального контроля артерии распрямляют и формируют анастомоз непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Выполнение данного метода оперативного вмешательства позволяет обойти зону сонного гломуса.
Таблица 2. Спектр операций выполненный пациентам 2 группы
Результаты. В обеих группах учитывались показатели гемодинамики до операции и в течении первых суток после операции: среднее систолическое, среднее диастолическое, среднее артериальное давление (АД).
В раннем послеоперационном периоде у больных первой группы все гемодинамические показатели были значительно ниже, чем у пациентов второй группы (табл. 3).
Таблица 3. До- и послеоперационные показатели в первые сутки после оперативного вмешательства
Рис. 4. Среднее предоперационное и послеоперационное систолическое артериальное давление, в течение первых суток после операции, у больных первой и второй группы.
Обсуждение. На современном этапе осложнения после операций на сонных артериях встречаются не так часто, но их последствия остаются катастрофичными. Одной из важнейших нерешенных проблем послеоперационного периода является стойкая артериальная гипертензия, значительно увеличивающая риск развития неблагоприятных исходов. В качестве одной из ведущих причин теоретически рассматривается изменение барорецепторной активности. Барорецепторы каротидного синуса определяют изменения АД за счет растяжения сосудистой стенки. Растяжение каротидного синуса в ответ на повышение АД обычно вызывает рефлекторную брадикардию и снижение АД. Удаление кальцинированной бляшки из артериальной стенки меняет ее податливость от фиксированного ригидного состояния до более эластичного. Последующее влияние на эндартеркэтомированный сосуд системного АД может приводить к гиперреактивному ответу и гипотензии в последствии брадикардии. В проведенном исследовании случаев неуправляемой с развитием неврологических или кардиальных осложнений не было. В то же время были отмечены статистически достоверно более высокие показатели АД в группе пациентов с пересеченными нервами каротидного гломуса.
Также у этих пациентов получены результаты, свидетельствующие о более высокой активности парасимпатической системы в обеспечении компенсации вегетативных дизрегуляций, а также более позднее восстановление всех показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих состояние вегетативной регуляции.
В последнее десятилетие влияние каротидной эндартерэктомии на значение артериального давления было изучено и доказано в клинических испытаниях [15-18]. Существуют разные теории развития артериальной гипертензии после каротидной эверсионной эндартерэктомии. Так, например, еще в 1989 г. Ahn и соавт. Предположили интракраниальную причину, так как обнаружили в крови яремной вены после операций на сонных артериях повышенное содержание норадреналина и ренина [7]. Но, несмотря на это, результаты исследований [4-6], говорят о том, что сохранение нервов каротидного синуса обоснованно и что оно способствует профилактике стойкой послеоперационной артериальной гипертензии.
Выводы
- Прослеживаются достоверные различия в показателях гемодинамики в зависимости от сохранения, либо пересечения нервов каротидного синуса, таким образом использование синус-сберегающей снижает риск развития у пациентов послеоперационной артериальной гипертензии и связанных с ней осложнений.
- Данный вид оперативных вмешательств нуждается в дальнейшем изучении.