Русский English

Каторкин С.Е., Жуков А.А., Исаева Е.С.

Роль компьютерной томографии в выявлении компартмент синдрома у пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей

Самарский государственный медицинский университет

Повышение субфасциального давления (компартмент синдром) при С6 классе (по СЕАР) хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН) является следствием уменьшения объемов компартментов [4,5]. Это происходит при распространенном липодерматосклерозе и рубцовой деформации тканей вследствие циркулярного распространения вазотрофических язв в средней и нижней трети голени, особенно в комбинации с нарушениями артериального кровообращения и лимфооттока [2,5].

Отсутствие адекватной диагностики и коррекции хронического компартмент синдрома (ХКС) приводит к неудовлетворительным отдаленным функциональным результатам лечения [1,7,8]. Инвазивное измерение давления в костно-мышечных футлярах голени до и после функциональных нагрузок не возможно при выраженных нарушениях трофики, присущих С6 классу ХВН [6,8]. Исследование с помощью КТ позволяет оценить состояние мягких тканей, объем костно-мышечных футляров голеней и смещение фасциальных перегородок [3,7].

При этом можно получить абсолютные количественные данные о плотности тканей на любом уровне и участке конечности, а также оценить динамику патологического процесса на фоне проводимого консервативного лечения в различные сроки послеоперационного периода и медицинской реабилитации [3].

В связи с этим, систематизация КТ критериев для выявления степени выраженности ХКС представляет важную задачу, решение которой будет способствовать более адекватной оценки тяжести заболевания и выбору метода дальнейшего лечения.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с С6 клиническим классом ХВН за счет выявления ХКС на основе сравнительного анализа различных параметров КТ нижних конечностей.

Материал и методы исследования. Все исследования выполнены на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы «Toshiba». Сканирование нижних конечностей проводилось с эффективной дозой 5,0 мЭв и толщиной среза 3 мм.

Определяли следующие параметры: толщина кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции в миллиметрах; состояние надкостницы и кости; плотность подкожной клетчатки и мышц на трех уровнях голени с наружной и внутренней поверхности в единицах шкалы Хаунсфильда (HU).

Наличие фиброзных изменений в подкожной клетчатке оценивали по локализации (фрагментарные или циркулярные); по степени выраженности (умеренно, выражены и сильно выражены); по форме и по распространенности. У практически здоровых лиц показатель плотности подкожной жировой клетчатки по шкале Хаунсфилда варьирует от -150 до - 50 HU.

Проведено обследование 58 пациентов с С6 классом ХВН. Причиной ее развития у 23 больных (39,6%) была приобретенная варикозная болезнь (ВБ), а у 35 пациентов (60,4%) – посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей. Преобладали больные женского пола – 48 человек (82,7%). Возраст пациентов составлял от 20 до 78 лет, в среднем 64,2±3,1 года. Подавляющее большинство больных страдали ХВН от 10 до 20 лет – 28 (48,3%).

При анализе анамнеза мы обнаружили сочетание нескольких факторов риска развития ХВН у всех обследованных пациентов С6 класса. Основными проявлениями заболевания в рассматриваемой группе пациентов, помимо трансформации поверхностных вен и отека нижних конечностей, были значительно выраженные трофические расстройства, охватывающие большую часть голени, и открытые венозные трофические язвы.

В нашем исследовании одиночные трофические язвы голени встречались у 32 пациентов (55,2%). Из них 17 больных страдали ВБ, а 15 – ПТБ. Множественные трофические язвы наблюдались у 26 пациентов: 11 больных с ВБ и 15 – с ПТБ. У 28 (48,2%) пациентов площадь трофических язвенных дефектов составляла от 5 до 20 см2, а у 7 (12,2%) – превышала ее. Время от начала заболевания до открытия венозной трофической язвы у больных ВБ и ПТБ соответственно составило 9,2±1,1 и 6,4±1,2 лет.

При проведении статистической обработки рассчитывались параметры описательной статистики по общепринятым формулам с использованием стандартных программ. Использовались программы EXCEL 6, STATISTICA (версия 6,0). Цифровые данные обрабатывались путем вычисления средних арифметических (M) и ошибок средних (m).

Результаты и обсуждение. У пациентов с С6 классом область индурации циркулярно охватывающая нижнюю треть голени становилась неподвижной относительно фасции и надкостницы.

Результаты исследования показали, что у 20% пациентов при распространении трофической язвы на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В результате наступающей атрофии и сморщивания мягких тканей по периметру индурации в нижней трети голени появлялось сужение, приводящее к развитию стойкого отека тыла стопы.

На КТ голеней кожа четко дифференцировалась от подкожной клетчатки. Но в области трофического дефекта, как правило, в нижней трети голени, отмечалось ухудшение ее дифференцирования от уплотненной подкожной жировой клетчатки (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография нижней трети голеней пациентки А. с диагнозом: Варикозная болезнь правой нижней конечности С6s, Ep, As,p,d, Pr, 09.11.2011, LІІІ

Рис. 1. Компьютерная томография нижней трети голеней пациентки А. с диагнозом: Варикозная болезнь правой нижней конечности С6s, Ep, As,p,d, Pr, 09.11.2011, LІІІ

Отмечалось уменьшение толщины кожи и подкожной жировой клетчатки до 6,31±0,4 мм. Наблюдались визуальные изменения структуры подкожной жировой клетчатки в виде множественных узелковых уплотнений и фиброзных тяжей с увеличением показателя плотности в среднем равным 8,2±0,16 HU. Аналогичные параметры у практически здоровых лиц: толщина кожи 1,87±0,09 мм, толщина подкожной жировой клетчатки 13,21±2,23 мм, плотность -125,0±3,04 HU.

Частые рецидивы вызывали распространение патологического процесса и вовлечение в него не только подкожной клетчатки, но и мышц, сухожилий, надкостницы и костей. Это сопровождалось образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета», состоящего из фиброзной подкожной клетчатки, оссифицированной фасции, капсулы голеностопного сустава и прилегающих сухожилий. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре в нижней трети пораженной голени в среднем составляла -17,3±0,17 HU, в наружном компартменте 76,8±1,4 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах 41,4±2,6 HU и -4,3±0,18 HU, соответственно. Аналогичные параметры на интактной конечности составляли: -34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и -22,8 HU. Изменение плотности мышечной ткани свидетельствует о формировании ХКС. Значительно снижалась эффективность икроножных мышц в осуществлении венозного оттока. После выполнения пациентами функционально-нагрузочной пробы в виде 10-15 минутного бега «на месте» в темпе 2 шага в секунду отмечалось появление болей в нижних конечностях, преимущественно в икроножных мышцах голени и клинические проявления невропатии. Отмечались явления гипостезии на стопе – в первом межпальцевом промежутке, который является зоной иннервации n. peroneus profundus, и на плантарной поверхности пяточной области – в зоне иннервации n. tibialis. Это соответствует компрессии данных нервов на уровне футляров голени.

При распространении патологического процесса на область медиальной лодыжки движения в голеностопном суставе ограничивались и сопровождались болевым синдромом. У 45% пациентов описанные изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 12 больных – к его контрактуре. Частичная или полная неподвижность голеностопного сустава усиливала проявления ХВН. Формировался артрогенный конгестивный синдром с резко выраженной функциональной недостаточностью обеих нижних конечностей.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в комплексное лечение пациентов с С6 классом ХВН компонентов, направленных на купирование ХКС: ЛФК, медикаментозные (дезагреганты, антигипоксанты, спазмолитики, осмодиуретики) и физиотерапевтические (магнитотерапия, озонотерапия, гипербарическая оксигенация, электрофорез с новокаином) средства. При отсутствии эффекта показано комбинированное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию периферической венозной гемодинамики и лимфооттока, с возможной эндоскопической декомпрессионной фасциотомией мышечных футляров голени.

Заключение. Таким образом, проведение компьютерной томографии с оценкой качественных и количественных характеристик состояния тканей пораженной конечности, позволяет с высокой достоверностью выявлять наличие и выраженность хронического компартмент синдрома у пациентов с С6 клиническим классом ХВН. Это будет способствовать выбору оптимального комплекса консервативного лечения и варианта оперативного вмешательства. Развитие хронического компартмент синдрома у пациентов с С6 классом ХВН и его неэффективная коррекция приводят к функциональной недостаточности нижних конечностей и статодинамическим нарушениям, что существенно снижает качество жизни пациентов.


Список использованных источников:

1. Иванов В.И. Компартмент синдром: диагностика, клиника, лечение// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2006.- №3.- С. 80-86.

2. Жуков Б.Н. Патофизиологические аспекты хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. - Самара: «Офорт», 2008.- 279 с.

3. Мышенцев П.Н., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Яровенко Г.В. Значение компьютерной томографии в оценке стадии лимфедемы нижних конечностей. Новости хирургии 2011; 19: 5: 74-77.

4. Каторкин С.Е. Биомеханические аспекты хронической венозной недостаточности. - Saarbrucken 2011; 414.

5. Косинец А.Н., Сушков С.А. Варикозная болезнь: руководство для врачей. - Витебск 2009; 415.

6. Bennell K., Bruckner P., Crossley K., Bell S. Long term outcome of fasciotomy with fasciectome for chronical extertional compartment syndrome of the lower leg// Am. J. Sports Med. 2002; 30:4: 581-588.

7. Bong M.R., Polatsch D.B., Jazrawi L.M. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management// Bull Hosp Jt Dis 2005; 62: 3: 77-84.

8. Shah S.N., Miller B.S., Kuhn J.E. Chronic exertional compartment syndrome// Am J Orthop 2004; 33: 7: 335-341.


12.01.2012 22:04:00