Введение. Аномалии зубов − актуальная проблема в амбулаторной детской ортодонтической и хирургической стоматологии, так как вызывают серьезные функциональные и эстетические нарушения в челюстно-лицевой области, влияют отрицательно на психику человека, являются во многих случаях причиной развития заболеваний пародонта, височно-нижнечелюстных суставов. Это служит препятствием в социальной жизни больного [2-4, 10].
Ведущим в диагностике этой патологии является клинико-рентгенологическое обследование, которое в большинстве случаев позволяет определить локализацию зуба. Топическая диагностика, является определяющим моментом в выборе дальнейшего лечения [1, 9].
В поликлинической практике для диагностики аномалий зубов ведущими рентгенологическими методами являются ортопантомография, рентгенография верхней челюсти в прикус и нижней челюсти в аксиальной проекции. Они позволяют визуализировать плоскостное изображение в аксиальной и коронарной плоскостях. Однако не всегда удаётся установить точную локализацию аномальных зубов, определить их соотношение с важными анатомическими структурами верхней и нижней челюстей [5, 6].
С появлением высокотехнологичных лучевых методов исследования - мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии (с возможностью визуализации в трёхмерном изображении) стало возможно проводить точную топическую диагностику аномальных зубов и определить пространственное взаимоотношение их с ближайшими анатомическими структурами, в связи с чем, диагностика стала более чем достоверной и объективной [7, 8, 11].
Цель исследования. Совершенствование лучевой диагностики для повышения эффективности лечения аномалий зубов.
Материалы и методы. Обследовано 95 пациентов в возрасте от 9 до 30 лет с аномалиями зубов, обратившихся в ортодонтическое отделение Стоматологического центра по поводу аномалии прорезывания (ретенции) постоянных зубов, в связи с этим все пациенты были разделены на группы. В первую группу вошло 57 пациентов (60,0%) с ретенцией зубов, обусловленной аномалиями положения (дистопией), во вторую группу − 16 человек (16,8%) с аномалиями формы и размеров ретенированных зубов, в третью −18 человек (18,9%) с аномалиями количества зубов, в четвертую группу вошло 5 человек (5,3%) у которых ретенция сочеталась с врожденной патологией челюстно-лицевой области.
Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное и лучевое обследование. Клиническое обследование пациентов проводилось в соответствии с общепринятой методикой. При внешнем осмотре акцентировалось внимание на форме лица в фас и профиль, пропорциональность его размеров по вертикали, особенности расположения носо-губных и подбородочных складок, состояние височных и собственно жевательных мышц. Из методов лучевой диагностики всем пациентам проводилась ортопантомография и один из современных методов диагностики (мультиспиральная компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография).
Ортопантомография проводилась на аппарате Planmeca Proscan; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) − на аппарате GE LightSpeed VCT Scanner (64-slice); конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) − на I-CAT, по протоколу 2 Arch 8cm, 20 Sec, 0.3 Voxel или по Full 13cm, 20 Sec, 0.3 Voxel.
Результаты исследования. Анализ показал, что на основании клинического обследования и применения традиционной ортопантомографии у пациентов с аномалиями зубов было невозможно получить объективную оценку состояния зубочелюстной системы. По результатам ортопантомографии было затруднительно определить положение аномально расположенного зуба в альвеолярном гребне, выявить его взаиморасположение по отношению к важнейшим анатомическим структурам (стенкам верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала), в связи, с чем отсутствовала возможность корректного планирования дальнейшей тактики лечения. Результаты современных методов значительно превзошли данные ортопантомографии. МСКТ и КЛКТ позволили объективно и точно определить топику аномальных зубов в альвеолярном гребне, оценить его расположение по отношению к оральной или вестибулярной кортикальным пластинкам, а также проследить сохранность периодонтальной щели на всем протяжении.
В первую группу пациентов вошли 57 человек (60,0%). Ретенированными чаще всего были клыки на верхней челюсти (n=34; 35,0%), первые премолярына верхней челюсти (n=7; 7,4%), вторые премоляры на верхней челюсти (n=6; 6,3%) первые премоляры на нижней челюсти (n=3; 3,1%) и вторые премоляры на нижней челюсти (n=2; 2,1%). Аномалии расположения клыков в большенстве случаев были обусловлены мезиальной транспозицией с изменением положения резца в вестибулярную или оральную сторону. Аномалия положения непрорезавшегося премоляра в большенстве случаев была обусловлена неправильным расположением второго премоляра.
По результатам современных методов лечения 49 пациентам (51,6%) было рекомендовано проведение комплексного ортодонтического лечения, заключающегося в увеличении ширины зубных дуг, нормализации боковых сегментов и установке ретинированного зуба в зубной ряд. Трем пациентам (3,1%) было рекомендовано удаление ретенированных зубов, у двух из них наблюдался анкилоз ретенированного зуба, который не был диагностирован при проведении ортопантомографии (рис. 1а, б), у одного пациента (1,1%) был выявлен дефицит свободного места для внутрикостного перемещения и был рассмотрен как прогностически неблагоприятный фактор.
Рис. 1а. Ортопантомограмма. По данным ортопантомографии выявляется ретенция и дистопия зуба 1.5, однако проследить сохранность периодонтальной щели не представляется возможным (особенно в области корня).
Рис. 1б. КЛКТ (мультипланарные реконструкции). По данным представленных кросс-секций и мультипланарных реконструкций зуб находиться на стадии несформированной верхушки, переодонтальная щель прослеживается не на всем протяжении (анкилоз зуба 1.5), также представляется возможным оценить отношение до небной кортикальной пластинки и до вестибулярной кортикальной пластинки.
Для пациентов второй группы, в которую вошло 16 пациентов (16,8%), основной причиной ретенции постоянных зубов явилась аномалия их формы и размера. Ретенция, обусловленная нарушением формы и размером коронки, встречалась у 7 пациентов (7,4%), нарушением формы и размером корня ретенированного зуба − у 6 пациентов (6,3%), у трех пациентов (3,2%) аномалия формы и размера выявлялась и в коронке и корне (Рис. 2). Ретенированными чаще всего были клыки и резцы (n=7; 7,4% и n=5; 5,3%), реже премоляры верхней челюсти (n=3; 3,1%). По данным современных методов 8 пациентам было рекомендовано удаление ретенированных зубов, 5 пациентам – оставление в толще альвеолярного гребня верхней челюсти, у 2 пациентов (аномалиями корня) было возможно установление зуба в зубной ряд с правильным осевым положением по отношению к соседним зубам, кортикальной пластинке альвеолярного гребня.
Рис. 2. КЛКТ (мультипланарные реконструкции). Зуб 1.1 уменьшен в размере, имеет изогнутый корень, зуб полностью сформирован, ростковая зона не определяется. Коронковая часть зуба располагается за пределами альвеолярного отростка (в толще мягких тканях), задняя поверхность зуба прилежит в верхней трети к вестибулярной кортикальной пластинки. Изогнутая апикальная часть зуба сращена с нижней стенкой полости носа справа. Периодонтальная щель прослеживается не на всем протяжении (анкилоз).
В третью группу вошло 18 пациентов (18,9%), основным этиологическим фактором ретенции у которых явились сверхкомплектные зубы. Чаще всего сверхкомплектные зубы располагались в области резцов и клыков на верхней челюсти (рис. 3 а, б, в). Наиболее вероятным этиологическим фактором формирования сверхкомплектных зубов является нарушение эмбрионального периода развития зубочелюстной системы, связанный с расщеплением эмбриональной пластинки на большее, чем обычно, количество зубных зачатков. С помощью высокотехнологичных методов удалось выявить сверхкомплектные зубы у всех 18 пациентов, отношение их верхнечелюстным пазухам, полости носа, подобрать наименее травмирующий хирургический доступ и рекомендовать их удаление.
В четвертую группу вошло 5 пациентов (5,3%) у которых ретенированные зубы, как правило располагались в близи расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти, занимали неправильное положение (рис. 4 а, б, в). На аксиальных срезах и мультиплонарных реконструкциях полученных при помощи высокотехнологичных методов были выявлены дефекты передних отрезков верхней челюсти в виде расщелин с переходом на твердое небо. Дефекты сообщались с полостью носа, на всем протяжении слизистая была утолщена, что приводило к субтотальному прекрыванию просвета полости носа. Данной группе пациентов было рекомендовано удаление аномальных зубов по ортодонтическим показаниям.
Рис. 3а. МСКТ. Трехмерные реконструкции.
Рис. 3б. МСКТ. Мультипланарные реконструкции. Сверхкомплектный зуб (мезоденс) в проекции 2.1 на стадии прорезывания в полость носа. Сверхкомплектный зуб полностью сформирован, располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти и имеет вертикальное положение, коронковой частю направлен вверх (в сторону полости носа). Корень сверхкомплектного зуба изогнут, который прилежит к вестибулярной кортикальной пластинке и к поверхности корня зуба 2.1. Периодонтальная щель сверхкомплектного зуба прослеживается на всем протяжении, признаков анкилоза не выявлено. Режущий край коронки повреждает кортикальную пластинку нижней стенки носа.
 |
 |
| Рис. 4а. Фотография смыкания зубных рядов. | Рис. 4б. МСКТ (трехмерная реконструкция). |
Рис. 4в. МСКТ с мультипланарными реконструкциями. Состояние после костной пластики правосторонней полной расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Выявляется нарушение положения зуба 2.3. Зуб 2.3 располагается в толще костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти под углом 45 градусов коронкой направлен проксимально в сторону расщелины, корнем дистально. Зуб однокорневой, развит по возрасту, периодонтальная щель прослеживается на всем протяжении. Жевательная поверхность коронки зуба располагается в непосредственной близости от альвеолярного гребня верхней челюсти. Коронка зуба проецируется на область расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти.
Обсуждение результатов. Аномалии положения и сроков прорезывания постоянных зубов по локализации диагностировалась в следующем порядке: односторонняя аномалия клыков верхней челюсти – 24,2%, двухсторонняя – 18,9%; двухсторонняя ретенция и дистопия вторых моляров – 9,5%; односторонняя ретенция и дистопия вторых моляров – 7,4%; двухсторонняя ретенция и дистопия третих моляров на верхней и нижней челюсти − 12,6%,односторонняя ретенция и дистопия первых премоляров на верхней челюсти 9,5%, двухсторонняя ретенция и дистопия вторых премоляров на нижней челюсти − 7,4%; односторонняя аномалия медиальных резцов на верхней челюсти −3,1%, двухсторонняя аномалия медиальных резцов верхней челюсти – 2,1%.
По результатам ортопантомографии было затруднительно определить положение аномально расположенного зуба в альвеолярном гребне, выявить его взаиморасположение по отношению к важнейшим анатомическим структурам (стенкам верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала), в связи с чем отсутствовала возможность корректного планирования дальнейшей тактики лечения. Результаты МСКТ и КЛКТ значительно превзошли данные ортопантомографии, они позволили объективно и точно определить топику ретенированных зубов в альвеолярном гребне, оценить их расположение по отношению к оральной или вестибулярной кортикальным пластинкам, а также проследить сохранность периодонтальной щели на всем протяжении. Во всех случаях данные методы дали возможность выявить причину ретенции зубов.
Проведение современных методов лучевой диагностики показано всем пациентам с ретенцией зубов независимо от этиологических факторов приведшего к данной аномалии. Благоприятный исход ортодонтического лечения без хирургического вмешательства может быть достигнут, при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированного зуба не более 50,0% по отношению к максимальному линейному размеру аномального зуба, при этом необходимо оценить: сохранность периодонтальной щели (наличие анкилоза), размер коронки и корня. Абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, по данным проведенного исследования являются следующие: аномалии формы и размеров зубов, нарушение функциональной и эстетических оптимумов челюстно-лицевой области; сверхкомплектные зубы, нарушающие форму, размеры и соотношение зубных дуг, ретенированные зубы, располагающиеся не в направлении прорезывания, когда их давление приводит к смещению соседних зубов, либо к резорбции их корней, зубы не подлежащие консервативному лечению по медицинским показаниям.
Выводы. Показатели диагностической эффективности − чувствительности (Sn), специфичности (Sp) и точности (Ac) − в первой группе составляют для клинических медодов исследования 49,3%, 54,2% ,64,3%, для ортопантомографии − 56,0%, 62,5%, 76,0%, для современных методов − 92,5%, 94,3%, 93,5%, соответственно. Диагностическая эффективность во второй группе для клинических методов исследования - 48,4%, 54,6%, 64,4%, для ортопантомографии − 56,3%, 62,5%, 76,5%, для современных методов − 92,4%, 94,6%, 93,4%, соответственно. Диагностическая эффективность в третьей группе для клинических методов исследования 47,6%, 53,4% ,58,6%, для ортопантомографии − 52,6%, 64,5%, 73,5%, для современных методов − 80,5%, 81,5%, 83,5%, соответственно. Диагностическая эффективность в четвертой группе для клинических методов исследования − 53,7%, 64,3% , 68,7%, для ортопантомографии − 60,0%, 62,5%, 76,0%, для современных методов − 96,0%, 95,5%, 93,5%, соответственно.
Таким образом, КЛКТ и МСКТ − наиболее информативные методы лучевой диагностики зубов, позволяющие достоверно определить локализацию аномальных зубов, выявить их причину, что дает возможность выбора наиболее корректной тактики дальнейшего лечения (выбор ортодонтического или хирургического лечения).