В структуре ларингооторинологических (ЛОР) заболеваний одним из наиболее часто встречающихся негнойных заболеваний являются кисты околоносовых пазух [1,2]. Из всех хронических заболеваний околоносовых пазух на долю кист приходится до 12,6% случаев [1,2].
Известно, что кисты даже больших размеров могут не проявляться клинически [2,3]. На первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха (93,3%), затем клиновидная (4,3%), затем лобная (2,4%) [1,2]. Кисты могут быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними.
По данным Лопатина А.С. выделяются 4 основные локализации кист в верхне-челюстных пазухах [15]: задненижняя стенка (54,2%), латеральная стенка и скуловая бухта (6,5%), верхняя стенка и область естественного соустья (9%), передняя и медиальная стенки (30,3%).
Кисты часто бывают случайной находкой при рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух. M.M. Paparella [8], обследовавший 500 здоровых лиц, выявил кисты верхне-челюстных пазух у 9,6%, а R.H. Allard и соавт. [7], проанализировавшие 1080 панорамных рентгенограмм, - у 8,7%.
При обследовании пациентов с патологией околоносовых пазух кисты верхне-челюстных пазух выявляются с еще большей частотой, например, по данным И.А. Морозова [6], - у 18,1% таких больных.
Обзорная рентгенография является самым распространенным методом диагностики патологии околоносовых пазух, несмотря на то, что клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха ей ограниченно доступны. Часто метод дает ложноположительные результаты при исследовании верхнечелюстных и лобных пазух.
Частота несоответствия результатов обзорной рентгенографии и компьютерной томографии колеблется от 23 до 74% [5]. Причиной являются индивидуальные анатомические особенности строения околоносовых пазух, проекционное наслоение пирамид височных костей на нижние отделы верхнечелюстных пазух, технические погрешности при выполнении снимков. Что и приводит в ряде случаев к ошибочному заключению о характере и распространенности патологического процесса в пазухах [4].
Наряду с изолированной патологией околоносовых пазух часто в воспалительный процесс вовлекаются несколько пазух одновременно [2]. По данным разных авторов частота сочетанной патологии у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух от 5,2% до 74,9% [7,9-13].
С появлением компьютерной томографии диагностика заболеваний околоносовых пазух существенно упростилась. Стало ясным, например, что при воспалительных и полипозных процессах клиновидная пазуха поражается не реже, чем лобная, а сфеноидит, даже изолированный, - не такое уж редкое заболевание [14].
На наш взгляд, на сегодняшний день трехмерная компьютерная дентальная томография позволяет дать полную и четкую картину состояния носа и околоносовых пазух, выявить все возможные варианты строения и патологические состояния.
Цель. Обследовать пациентов с кистами околоносовых пазух используя трехмерную дентальную рентген-компьютерную томографию (3D РКТ).
Материалы и методы. Было обследовано 241 3D РКТ у пациентов с основной жалобой на затруднение носового дыхания в течение длительного времени.
У пациентов не было жалоб на боль, одностороннюю заложенность носа. Таким образом, заподозрить кисты оснований не было. Среди пациентов 128 - мужского пола, 113 - женского. Возраст - от 16 до 76 лет. По Розенфельду Л.Г. [16] считается, что при любой незначительной, но стойкой симптоматике со стороны ЛОР-органов целесообразно выполнять компьютерную томографию (КТ). Проводился осмотр ЛОР-врача, включающий в себя сбор анамнеза, риноскопию, отоскопию, фарингоскопию, эндоскопию носа и носоглотки, риноманометрию. Компьютерная риноманометрия на риноманометре «РС 300» (ATMOS, Германия) проводилась по стандартной методике в точке фиксированного давления 150 Па, позволила объективно определить наличие назальной обструкции.
Для диагностики околоносовых пазух проводилась 3D РКТ. Исследование осуществлялось трехмерным цифровым стоматологическим томографом Veraviewepocs 3DP-40 1700 (J.Morita, Япония).
Преимуществом данного метода является крайне маленькая толщина среза (от 0,08 мм) при незначительной лучевой нагрузке (0,02 мЗв). Проведенный комплекс клинико-диагностических мероприятий выявил наличие разнообразной патологии околоносовых пазух у пациентов с длительной назальной обструкцией.
У 241 (100%) пациента обнаружено: кисты в верхнее-челюстных пазухах 73 (30,2%), из них у 19 (7,8%) пациентов кисты в обеих пазухах.
В клиновидной пазухе кисты обнаружены у 17 (7,1%) пациентов. 3 кисты обнаружены в лобных пазухах (1,2%).
Таким образом, обнаружено 93 кисты (рис. 1). На первом месте по частоте стоит верхнечелюстная пазуха (78,4%), затем клиновидная (18,2%), затем лобная (3,2%).
Рис. 1. Распределение кист околоносовых пазух.
По локализации в верхне-челюстной пазухе получены следующие данные (рис. 2): задненижняя стенка (57,5%), латеральная стенка и скуловая бухта (4,1%), верхняя стенка и область естественного соустья (10,9%), передняя и медиальная стенки (27,3%). В целом, полученные данные совпадают с данными в литературе (задненижняя стенка 54,2%, латеральная стенка и скуловая бухта 6,5%, верхняя стенка и область естественного соустья 9%, передняя и медиальная стенки 30,3%) [2].
Рис. 2. Локализация кист в верхне-челюстных пазухах.
Возможности цифрового томографа, высокая разрешающая способность позволяют просмотреть апикальную пластинку у пациентов с кистами в альвеолярной бухте (рис. 3). Достоверных данных за отсутствие нарушения апикальной пластики нет у половины пациентов. У 39 пациентов (53,4%) из 73 при детальном осмотре обнаружено нарушение целостности апикальной пластинки, что может быть причиной образования кист.
Рис. 3. Парасагитальная проекция. Нарушение целостности замыкательной пластинки. Одонтогенная киста.
Обсуждение. По данным литературы на долю кист в популяции хронических заболеваний пазух носа приходится до 12,6% случаев (по КТ). Полученные данные (кисты у 38.5% пациентов) по-видимому, следует расценивать как недостаточную информативность обычной рентгенографии. Трехмерная дентальная томография позволяет просмотреть детально все пазухи носа, изучить анатомические особенности, аномалии развития, что ни маловажно для оперативного лечения. В целом, локализация кист в процентном соотношении совпадает с данными литературы кроме данных по клиновидной пазухе. Полученные данные (18,2%) гораздо выше указанных в литературе, прежде всего именно из-за маленьких кист, которыми в любом случае нельзя пренебрегать ввиду серьезных анатомических образований, окружающих клиновидную пазуху, серьезности возможных осложнений. Трехмерная дентальная томография дает возможность определить не только форму и размеры кисты, но и определить связь с окружающими тканями, в том числе и с зубами, позволяет оценить дальнейшую тактику и объем оперативного лечения.
Вывод
1. Кисты околоносовых пазух, как случайная находка выявлены на 3D РКТ у 93 (38,5%) человек из 241 пациента с длительным нарушением носового дыхания.
2. У 53,4% пациентов с кистами верхне-челюстных пазух обнаружено нарушение целостности апикальной пластинки.
3. Частота локализации кист в клиновидной пазухе выше, чем в описанной литературе, и составляет 18,2%.
4. Высокая разрешающая способность трехмерной дентальной компьютерной томографии Veraviewepocs 3DP-40 1700 позволяет выявлять любые аномалии анатомического строения в области апикальной пластинки, дифференцировать риногенные кисты от одонтогенных, повышая качество дальнейшего лечения.