Цифровая объемная томография (digital volumetric tomography) в стоматологии представляет собой технологию получения снимков структур челюстно-лицевой области в трехмерном формате визуализации. Ее современной технической основой является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (cone-beam computed tomography), сканирующая эти структуры с помощью пучка рентгеновских лучей в форме конуса [6].
В стоматологии КЛКТ объединяет преимущества классической КТ и пантомографии. Аналогия с КТ заключается в том, что при КЛКТ тоже получают послойные изображения, аналогия с пантомографией - в способе позиционирования пациентов и томографическом движении лампы в процессе экспозиции.
Необходимо отметить, что в стандартных пантомографических снимках степень искажения достигает 20%, а чувствительность и специфичность оставляет только 66% и 74%. Это подтверждено многочисленными исследованиями [3,5,7,9].
При анализе качества стандартных пантомографических снимков было установлено, что с точки зрения диагностических требований превосходным качеством отличаются только 0,8% из них, удовлетворительным - приблизительно 2/3 и практически 1/3 - является непригодной из-за ошибок в позиционировании, слабой яркости или недостаточной контрастности изображений [3,9,11]. На этом фоне особенно выгодно выглядят преимущества КЛКТ, при которой анатомические структуры представлены без искажения и увеличения, а само обследование выполняется легче, чем получение пантомографического снимка надлежащего качества [8]. Изображение костей лицевого черепа при использовании КЛКТ позволяет исключить основное ограничение рентгеновских снимков путем визуализации исследуемых структур в трех плоскостях, а также элиминирует проецирование их теней, наблюдаемое на суммационных рентгенограммах.
Внедрение КЛКТ в клиническую практику представляет радикальное изменение в стоматологической и челюстно-лицевой рентгендиагностике. Трехмерное изображение при КЛКТ предполагает потенциал больших диагностических возможностей в широкой гамме клинических применений при более низкой дозе облучения (эффективная доза в КЛКТ-исследовании незначительно больше, чем при выполнении обычного ортопантомографического снимка, но многократно меньше, чем при «классической» КТ, применяемой в общемедицинской практике) [10].
Материалом исследования явились 175 человек, соответствовавших модели пациента «Хронический апикальный периодонтит, возраст 20-70 лет». В составе исследования были задействованы 105 пациентов (3 условные группы по 35 чел.).
Критериями включения в исследование явились:
- ≥ 1 рентгенологического признака хронического апикального периодонтита;
- информированное согласие пациента;
- возраст 20-70 лет.
Критериями исключения из исследования явились:
- наличие иной стоматологической патологии в активной стадии, сопоставимой или превалирующей основное заболевание по степени тяжести (за исключением кариеса изучаемого зуба);
- наличие тяжелой соматической патологии;
- наличие неотложных состояний.
Основу стандартизации участников исследования составило соответствие критериям включения и исключения, а также идентичное внутригрупповое распределение по возрасту, полу и фазам периодонтита.
Методы исследования. Лучевая диагностика:
- традиционная рентгендиагностика (ортопантомография + прицельная дентальная рентгенография);
- дентальная конусно-лучевая компьютерная томография с денситометрией периапикальных тканей.
Результаты исследования. Были изучены КЛКТ-денситометрические картины хронического апикального периодонтита. Они были стандартизированы на его гистологически верифицированных случаях. Стандартизация позволила получить достоверные результаты и обосновать их использование в основе разработки оптимизированной программы диагностики и определения тактики лечения изучаемого заболевания.
В процессе исследования одни и те же гистологически верифицированные случаи подвергались параллельной оценке посредством традиционной рентгендиагностики и КЛКТ. При использовании традиционной рентгендиагностики получены следующие результаты. Общим признаком хронического периодонтита (n=105 чел.) явилось наличие периапикального очага остеодеструкции. Однако, убедительная визуализация этого признака, а, следовательно, и диагностическая эффективность метода в плане распознавания периодонтита составила 84,8% (89 из 105 чел.). Т.о., в условиях применения традиционной рентгендиагностики 15,2% хронических периапикальных периодонтитов (16 из 105 чел.) остаются вообще нераспознанными.
Кардинальным признаком гранулирующего периодонтита (n=35 чел.) явилось наличие периапикального очага остеодеструкции с неровными краями («языки пламени»).
Признаками гранулематозного периодонтита (n=35 чел.) явились:
- наличие периапикального очага остеодеструкции с ровными краями;
- аналогичный признак в виде визуализируемой кисты или гранулемы.
Единственным признаком фиброзного периодонтита (n=35 чел.) явилась дилатация периодонтальной щели.
Однако, процент убедительной визуализации данных признаков, а, следовательно, и процент эффективности дифференцирования фаз периодонтита составил 60% (63 из 105 чел.), т.е. в условиях применения традиционной рентгендиагностики дифференциация фаз хронического периапикального периодонтита невозможна в 40% случаев (42 из 105 чел.).
При использовании КЛКТ получены следующие результаты. Так, кардинальным КЛКТ-признаком хронического периодонтита явилась прямая визуализация его морфологической основы - дефекта периапикальных тканей. Диагностическая эффективность метода в плане распознавания периодонтита составила 100% (105 из 105 чел.) Т.о., в условиях применения дентальной КЛКТ не существует случаев нераспознанного ХАП (рис. 1-3).
Рис. 1. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического гранулирующего периодонтита.
КЛКТ-признаками гранулирующего периодонтита (n=35 чел.) явились (визуальный пример на рис. 1):
- диаметр периапикального дефекта ≤ 3 мм;
- нечеткие границы периапикального дефекта;
- выраженная контрастность на границе зоны дефекта и здоровых тканей.
КЛКТ-признаками гранулематозного периодонтита (n=35 чел.) явились (визуальный пример на рис.2):
- диаметр периапикального дефекта > 3 мм;
- четкие границы периапикального дефекта;
- значительная потеря контрастности на границе зоны дефекта и здоровых тканей («затенение», «потеря рентгеновской плотности»).
Рис. 2. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического гранулематозного периодонтита.
КЛКТ-признаками фиброзного периодонтита (n=35 чел.) явились (визуальный пример на рис. 3):
- диаметр периапикального дефекта от 0,2 до 1 мм;
- четкие границы периапикального дефекта;
- дилатация периапикальной щели.
Эффективность дифференцирования фаз периодонтита также составил 100% (105 из 105 чел.), т.е. в условиях применения дентальной КЛКТ случаев недифференцированного ХАП также не существует.
Так же, как и в случае применения традиционной рентгендиагностики, эффективность диагностического распознавания ХАП в стадии обострения определилась эффективностью визуализации его морфологических признаков. Т.о., в условиях улучшенной визуализации за счет использования КЛКТ эффективность дифференциации ХАП в стадии обострения также достигла 100%.
Заключение. При использовании традиционной рентгендиагностики картины хронического апикального периодонтита, а также его фаз, определены и, на первый взгляд, «устраивают» специалистов, но, к сожалению, далеко не всегда выявляются на практике. В результате имеют место следующие научные факты - это:
- невозможность диагностического распознавания хронического апикального периодонтита в 15,2% случаев;
- невозможность дифференцирования фаз этого заболевания (а именно - гранулирующего, гранулематозного и фиброзного периодонтита) в 40% случаев. При использовании конусно-лучевой компьютерной томографии выявлена (нехарактерная для традиционной рентгендиагностики) «четкая» определенность рентгенологических признаков - возможность их количественной оценки, а также 100% - е присутствие в случае соответствующего заболевания. В результате имеют место следующие научные факты - это:
- безошибочное диагностическое распознавание хронического апикального периодонтита в 100% случаев;
- дифференциация его фаз и стадий в 100% случаев;
- визуализация морфологических причин, способствующих развитию периодонтита (на уровне комплекса периапикальных тканей, корней и системы корневых каналов) во всех случаях.
Рис. 3. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического фиброзного периодонтита.