Одно из лидирующих мест среди заболеваний трудоспособного населения в XXI веке занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Наряду с консервативными методами лечения ИБС возрастает роль оперативных вмешательств, в том числе аортокоронарного шунтирования (АКШ). Потребность в данном вмешательстве в России составляет 550 - 600 операций на 100000 человек [5]. По данным Американской ассоциации кардиологии в 2004 г. в США было проведено 427000 операций по АКШ, ставшие одними из наиболее часто выполняемых [8]. В послеоперационном периоде у пациентов, перенесших АКШ, наблюдается дистабилизация всех компенсаторных систем организма. В реабилитационном периоде, важное значение имеет психоэмоциональный фон и качество жизни пациентов, так как оба этих фактора неотъемлемо связаны со здоровьем.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, по определению ВОЗ – «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Одной из самых популярных общих методик оценки качества жизни в настоящее время является Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey, - это общий опросник, созданный для удовлетворения минимальных психометрических стандартов (оценка психоэмоционального, включая депрессию и физического компонентов здоровья) [1, 2, 9]. Опросник используется для групповых сравнений, учитывает общие концепции здоровья или благополучия, не являющиеся специфичными для различных возрастных или нозологических групп, а также групп, получающих определенное лечение [1, 2, 9].
По прогнозам ВОЗ, к 2020 году депрессия выйдет на первое место в мире среди всех заболеваний, обогнав сегодняшних лидеров - инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания. В случае успешного хирургического лечения ИБС неблагоприятный клинический исход после АКШ в дальнейшем принято связывать с аффективной (депрессивной) патологией, снижением способности пациента к социальной адаптации – с расстройствами личности [7]. Больные, перенесшие АКШ, с измененным психоэмоциональным фоном в виде депрессии чаще после операции жалуются на приступы стенокардии, ограничение физической активности, имеют низкий функциональный статус, более низкое качество жизни. Они реже возвращаются к трудовой деятельности, чем пациенты без депрессии [3]. Среди поведенческих факторов в исследованиях доказано снижение у таких пациентов уровня комплаентности к рекомендациям по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Так R.Ziegelstein (2001) установил достоверные корреляции при опросе пациентов, после АКШ, между депрессией и снижением комплаентности к фармакотерапии [12].
В изученной российской и зарубежной литературе, можно отметить, что недостаточно уделяется внимание оценке влияния отдельных групп препаратов на развитие и уровень депрессии у пациентов, перенесших АКШ в позднем реабилитационном периоде.
Цель. Провести анализ влияния различных схем медикаментозной терапии у пациентов, перенесших АКШ в позднем реабилитационном периоде на качество жизни и уровень депрессии.
Материалы и методы. В условиях клиники Кировской ГМА проведено одномоментное исследование, где выборочным методом обследовано 70 мужчин, жителей г. Кирова и Кировской области, перенесших АКШ (2-5 шунтов) более 3-х лет назад. Средний возраст пациентов - 56,7+1,6года. Средний период после операции составил 6,6+3,3 лет.
Все обследуемые пациенты, до поступления в клинику, в ходе реабилитации получали стандартную комплексную терапию, включающую обязательно антиагреганты и статины.
В зависимости от получаемой схемы препаратов обследуемые пациенты были разделены на группы:
1 группа – 30 человек, получающих стандартную комплексную терапию включающую β-адреноблокаторов (БАБ).
2 группа – 20 человек, получающих стандартную комплексную терапию включающую БАБ + ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
3 группа – 20 человек, получающих стандартную комплексную комбинированную терапию, включающую сартаны, блокаторы Са-каналов (БКК).
Все пациенты были сопоставимы по возрасту и периоду после операции АКШ (табл.1).
Таблица 1. Характеристика обследуемых пациентов перенесших АКШ
Примечание: р (межгрупповая достоверность различий) - дисперсионный анализ(ANOVA).
В результате комплексного клинического и инструментального обследования пациентов, перенесших АКШ, спустя 6,6+3,3 лет выявлена стенокардия напряжения (по классификации Канадского сердечно - сосудистого общества) у 47% обследованных: в 29% случаев стенокардия была I ФК, в 11% случаев - II ФК, в 7% стенокардия напряжения достигала III ФК. У 53% пациентов, перенесших АКШ, в позднем реабилитационном периоде не было клинических признаков стенокардии. Сердечная недостаточность по стадиям распределилась следующим образом у обследованных пациентов перенесших АКШ: ХСН I стадии встречалась у 69% обследованных пациентов, ХСН IIа стадии у 31% пациентов. Среди обследованных пациентов отсутствовала ХСН IIб стадии и III стадии.
Группы обследуемых были сопоставимы как по ФК стенокардии, так и по стадиям, выявленной сердечной недостаточности (табл. 2), что позволило нам при обработке результатов исследования исключить влияние тяжести клинического состояния.
Таблица 2. Характеристика групп пациентов после АКШ
Примечание: р (межгрупповая достоверность различий)– достоверность по критерию хи-квадрат.
Для оценки качества жизни пациентов после АКШ в отдаленном реабилитационном периоде использовали опросник Short Form Medical Outcomes Study (SF-36): опросник состоит из 36 вопросов с различными вариантами ответов. Результаты представляются в виде баллов и распределяются по 8 шкалам; показатели шкал варьируют от 0 до 100 баллов, в которой большее число баллов соответствовало лучшему состоянию здоровья. Показатель фиксации изменения состояния здоровья ("Reported Health Transition") анкеты SF-36 оценивался отдельно, согласно рекомендациям составителей опросника [6].
В результате производили количественную оценку следующих категорий:
Physical Functioning (PF) – физическое функционирование - отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.).
RoleBPhysical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности).
Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.
General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния в настоящий момент.
Vitality (VT) - жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
RoleBEmotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.
Physical health (РН) – физический компонент здоровья.
Mental Health (Mh) – оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций)
Mental Health (MH) - интегральный психический показатель здоровья
Для оценки уровня депрессии использовали самоопросник с последующей оценкой его по шкале депрессии Бека [4]. При интерпретации результатов учитывали суммарный балл по всем категориям: 0-9 – отсутствие депрессивных симптомов, 10-15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 – умеренная депрессия, 20-29 – выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 – тяжелая депрессия.
Статистическую обработку результатов исследования проводили методами параметрической статистики: дисперсионный анализ (ANOVA), критерий Стъюдента и методами непараметрической статистики: критерий хи-квадрат. Использовали программы Microsoft Excel 2007, STATISTICA 6.0.
Результаты и обсуждение. При обработке показателей физического здоровья по опроснику SF36 достоверных различий во всех трех группах по параметрам физического функционирования (PF) и выполнения обычной деятельности (RP) не выявлено (рис.1, табл.3).
Несмотря на то, что не было выявлено достоверных различий в тяжести ФК стенокардии, согласно опроснику SF 36, адекватным свое состояние здоровья (GH) считали только пациенты 1 группы получающие БАБ (табл.3), при этом достоверно чаще беспокоили боли (BP) пациентов 2 и 3 групп (р=0,023) не смотря на получение большего количества препаратов (рис.1, табл.3).
Рис 1. Физические показатели здоровья по опроснику SF 36: здесь и далее р* – достоверность различий между 1 и 2 группой (критерий хи-квадрат); р** – достоверность различий между 1 и 3 группами; р*** – достоверность различий между 2 и 3 группами.
Психические показатели здоровья по опроснику SF36 не имели достоверных различий по уровню жизнеспособности (VT) (рис. 2).
Показатель сохранения социального функционирования (SF) свидетельствовал о снижении уровня социальных контактов и общения только у пациентов 3 группы, получающих комплексную терапию, включающую БКК, сартаны (р=0,003) (табл.3). При расчете показателей физического (PH) и психического (MH) компонентов здоровья достоверных различий в группах не выявлено.
Умеренное снижение эмоционального состояния (RE) пациентов выявлено во 2 и 3 группах, тогда как у пациентов 1 группы имелись лишь незначительные ограничения при выполнении повседневной деятельности из-за снижения психологического состояния (р=0,002). При оценке параметров характеризующих настроение (Mh) у пациентов 2 группы, получающих БАБ+ИАПФ, выявлены признаки наличия депрессии и тревоги (рис. 2).
Рис. 2 Психические показатели здоровья по опроснику SF 36.
Таблица 3. Показатели качества жизни по опроснику SF 36 у пациентов после АКШ
Примечание: р (межгрупповая достоверность различий) – дисперсионный анализ(ANOVA).
С учетом выявленного по опроснику SF 36 снижения психологического компонента здоровья характеризующего настроение, мы решили выяснить наличие и уровень депрессии у пациентов, перенесших АКШ получающих различные схемы медикаментозной терапии при помощи шкалы депрессии Бека.
Результаты обработки полученных данных анкетирования подтверждают факт отсутствия депрессии у пациентов 1 и 3 групп, где суммарный балл ответов у получающих комплексную терапию БАБ составил 6,5+3,5 и у пациентов получающих терапию сартанами и БКК 7,1+3,7 (рис. 3, 5). Суммарный балл у пациентов 2 группы, получающих терапию БАБ+ИАПФ составил 10,3+2,4, что свидетельствует о наличии депрессии легкой степени (р<0,001) (рис.4).
Рис. 3. Результаты по шкале Бека 1 группы.
Рис. 4 Результаты по шкале Бека 2 группы.
Рис. 5. Результаты шкалы Бека 3 группы.
Согласно последним рекомендациям при выявлении депрессии даже легкой степени необходимо проведение психокорректирующей терапии [11]. Один из ее наиболее важных аспектов – необходимость выбора наиболее безопасного антидепрессанта, обладающего минимальной «кардиотоксичностью» [10].
Проанализировав результаты полученные при подсчете данных опросника депрессии Бека у пациентов, перенесших АКШ в позднем реабилитационном периоде мы обратили внимание на кратность приема лекарственных препаратов и установили, что у пациентов 1 группы в 70% случаев был однократный прием препаратов, в отличие от пациентов 2 и 3 групп, где в 90% и 80% соответственно наблюдался многократный прием лекарственных средств. Таким образом, можно говорить о том, что большое влияние на психоэмоциональный фон и уровень депрессии оказывает именно кратность приема лекарств показанная в табл.4.
Таблица 4. Кратность приема основного лекарственного препарата пациентами после АКШ
Примечание: р – достоверность по критерию хи-квадрат: р1 – межгрупповая достоверность; р2 – достоверность между 1 и 2 группой; р3 – достоверность между 1 и 3 группами; р4 – достоверность между 2 и 3 группами.
Пациенты, принимавшие БАБ достоверно чаще осуществляли однократный прием основного препарата по сравнению с остальными группами. Именно в этой группе пациентов, качество жизни было выше и отсутствовала депрессия (табл.3), в отличие от пациентов во 2 группы (табл.3).
Заключение. У пациентов после АКШ в позднем реабилитационном периоде получающие стандартную комплексную терапию, включающую БАБ, превалировал однократный прием препаратов и выявлено выше качество жизни, чем при других схемах лечения, а также данные пациенты подвержены меньшему риску развития депрессии. Психоэмоциональный фон, а также качество жизни ниже у пациентов после АКШ на фоне приема стандартной комплексной терапии включающей БАБ+ИАПФ, у данной группы пациентов превалировал многократный прием препаратов. Включение в комплексную терапию пациентов перенесших АКШ сартанов и БКК не оказывает отрицательного влияния на качество жизни и уровень депрессии. Данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе программ реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе у пациентов после АКШ в позднем реабилитационном периоде.