Актуальность. Сахарный диабет (СД) в начале XXI века представляет глобальную проблему. По данным Международной федерации диабета, количество больных в мире составляет около 371 млн. человек (IDF Diabetes Atlas Fifth Edition Update 2012). Число больных каждый год увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет - удваивается [1]. Среди причин столь большой распространенности СД привлекает внимание роль психического фактора [2, 3], однако в вопросе о том, вызывают ли эмоциональные переживания СД у здоровых лиц или способствуют его манифестации на фоне генетической предрасположенности, ясности до сих пор нет. Известна также связь декомпенсации СД с воздействием психических факторов. В ряде работ показано развитие ацидоза, нарастание гликемии, глюкозурии, повышение диуреза у больных СД под влиянием психического стресса [4, 5].
С большой частотой (до 26%) у больных СД отмечаются депрессивные состояния, что более чем в три раза превышает соответствующие популяционные данные [6, 7]. Многие авторы упоминают тревожные опасения, возникающие на фоне возможного ухудшения соматического состояния, угрозы развития осложнений СД (слепоты, гангрены нижних конечностей) [8].
Недостаточная разработанность нозологического подхода, требующего учета психопатологических особенностей аффективной патологии у больных СД, определяет актуальность клинического изучения тревожно-депрессивных расстройств у данного контингента пациентов.
Цель работы - с использованием системного подхода проанализировать наличие клинически выраженных тревожно-депрессивных нарушений у больных с декомпенсацией сахарного диабета 2-го типа, исследовать уровень гликемии в зависимости от выраженности тревоги и депрессии, оценить влияние аффективных расстройств на качество жизни пациентов.
Материал и методы исследования. В исследование было включено 94 больных СД 2-го типа (мужчин – 46, женщин – 48), средний возраст которых составил 52,2+7,6 лет. У всех пациентов при госпитализации был СД средней степени тяжести, в состоянии декомпенсации. Из исследования исключались пациенты с частыми приступами гипогликемии, клинико-лабораторными признаками кетоацидоза, перенесшие церебральный инсульт, страдающие алкоголизмом.
Концентрацию в крови глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, гликированного гемоглобина (HbAlc) - иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе VITALAB Flexor E (Нидерланды). Выраженность тревоги и депрессии оценивали в баллах с помощью шкалы The Hospital Anxiety and Depression scale (HADS). Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36 [9].
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартного пакета программ STATISTICA ver. 7.0. Количественные данные представлены в виде М±СО, где М – выборочное среднее, СО - стандартное отклонение. Для сравнения несвязанных выборок использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для корреляционного анализа был применен непараметрический критерий Спирмена.
Результаты и обсуждение. При обследовании наблюдаемых пациентов были получены следующие клинико-лабораторные характеристики заболевания. Большинство больных имело избыточную массу тела и абдоминальное ожирение, поскольку средний индекс массы тела (ИМТ) составил 27,6±3,15 кг/м2, а окружность талии (ОТ) – 98,6±8,3 см. Уровень глюкозы в крови при поступлении в стационар составлял 7,89±1,06 ммоль/л, что свидетельствовало у декомпенсации СД. Содержание в крови гликированного гемоглобина равнялось 6,9±1,02% и соответствовало, в долговременном плане, критериям субкомпенсации.
Результаты тестирования пациентов по шкале HADS показаны на рис. 1. «Нормальные» значения тревоги (0-7 баллов) выявлены менее чем у трети больных (22,3%), субклинический её уровень (8-10 баллов) - почти у половины (45,7%), а у 32% пациентов были клинически выраженные значения (11 и более баллов). «Нормальный» уровень депрессии был лишь у 21,3% пациентов, субклинический – у 42,6%, клинически выраженный - у 37,1% больных. Таким образом, у каждого третьего больного декомпенсированным СД определялось наличие клинически выраженных тревожно-депрессивных нарушений.
С целью установления связи между нарушениями углеводного обмена и аффективными расстройствами весь диапазон значений уровня тощаковой гликемии (6,65-10,25 ммоль/л) был разделен на 4 квартили с шагом в 0,99 ммоль/л, а соответствующие значения медиан депрессии и тревоги были сравнены между собой. Оказалось, что наиболее низким значениям гликемии соответствуют наименьшие уровни тревоги и депрессии, а самым высоким – наибольшие (табл. 1). При этом выраженность тревоги статистически значимо возрастала с каждой ступенью, а различия по уровню депрессии были достоверными между 1-й и 4-й квартилями.
Как показал корреляционный анализ (табл. 2), уровни депрессии и тревоги имели прямую сильную связь с ИМТ и слабую, но достоверную прямую связь с окружностью талии (ОТ).
Между уровнями глюкозы и депрессии установлена прямая связь средней силы, а между тревогой и значением гликемии – прямая слабая связь.
Выраженность аффективных расстройств имела слабую, но достоверную корреляцию с уровнем гликированного гемоглобина. Кроме того, корреляционный анализ позволил установить наличие прямой сильной связи между уровнями тревоги и депрессии (R=0,76; p<0,001).
Рис. 1. Распределение тревожно-депрессивных расстройств по степени выраженности
Таблица 1. Распределение по квартилям уровней глюкозы крови, тревоги и депрессии у больных СД
Примечания: Me (25%; 75%) – медиана и нижняя и верхняя квартили; * - р<0,05 по сравнению с уровнем депрессии из 1-й квартили, # - р<0,05 по сравнению с уровнем тревоги из 1-й квартили
Таблица 2. Корреляции тревоги и депрессии с клинико-лабораторными характеристиками больных
Примечания: R - значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена, р – уровень значимости R
С помощью методики SF-36 было оценено качество жизни включенных в исследование больных СД 2-го типа (рис. 2).
Как наглядно показано на рис. 2, показатели по шкалам «физическое функционирование» (PF), «ролевое функционирование» (RP), «общее состояние здоровья» (GH), «социальное функционирование» (SF) были на уровне 1/3 от «абсолютной нормы», значения шкал «жизненная активность» (VT), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) и «психическое здоровье» (МН) не достигали её половины, а «интенсивность боли» (BP) не превышало 1/5.
Рис. 2. Значения показателей качества жизни больных СД по методике SF-36 в сравнении с «абсолютным благополучием» (сумма Т-баллов равна 100)
С помощью корреляционного анализа была изучена связь аффективных расстройств с изменениями качества жизни обследованных пациентов. Установлено, что уровни тревоги и депрессии имели отрицательную корреляцию с такими показателями, как физическое, ролевое и социальное функционирование, жизненная активность и психическое здоровье. Кроме того, депрессия имела обратную связь с ролевым функционированием, обусловленным эмоциональным состоянием.
Таблица 3. Корреляции тревоги и депрессии с качеством жизни по отдельным шкалам Опросника SF-36
Выводы
1. При декомпенсации сахарного диабета 2-го типа у каждого третьего больного определяется наличие клинически выраженных тревожно-депрессивных нарушений.
2. Уровень гликемии прямо коррелирует с выраженностью тревоги и депрессии.
3. Аффективные расстройства значительно снижают качество жизни больных сахарным диабетом.