Русский English

Решедько Г.К., Морозов М.В., Хайкина Е.В.

Особенности этиологии и чувствительности к антибиотикам возбудителей нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей

Смоленская государственная медицинская академия

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают лидирующее положение в этиологии всех нозокомиальных инфекций [1]. На долю ИМП приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций в США, вызывая или способствуя развитию 7500 летальных исходов в год [2].

В настоящее время более 70% всех нозокомиальных ИМП приходится на долю грамотрицательных микроорганизмов, из которых доминирующим возбудителем является Escherichia coli [1, 3]. Из других наиболее частых возбудителей следует отметить Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, а также Acinetobacter spp. [1, 3 ,4].

Нозокомиальные ИМП, как правило, вызываются полирезистентными микроорганизмами, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [3]. Так, по данным российского исследования РЕЗОРТ, в отделениях реанимации и интенсивной терапии ведущим возбудителем нозокомиальных ИМП являлась P. aeruginosa (30,8%), а среди штаммов E. coli (25,8%) и K. pneumoniae (11,1%) частота продукции БЛРС составила 45% и 70,4%, соответственно [3, 4].

В связи с тем, что внутрибольничные уропатогены подвержены селективному давлению антибиотиков, а влияние этого фактора варьирует в различных регионах и отделениях стационаров [3, 5], возможны проблемы в выборе «стартового» антибиотика для лечения нозокомиальных ИМП. Основой для эмпирической терапии могут служить локальные данные о структуре возбудителей ИМП у данной категории пациентов и их чувствительности к антимикробным препаратам [5, 6].

Целью данного исследования явилось определение оптимальной антимикробной терапии внутрибольничных ИМП с учетом факторов риска, этиологической структуры и фармакодинамической активности антибиотиков.

Материалы и методы. В исследование были включены пациенты с нозокомиальными инфекциями мочевыводящих путей, находившиеся на стационарном лечении в урологическом отделении Смоленской областной клинической больницы (СОКБ).

Были обследованы пациенты с клинически и лабораторно подтвержденным инфекционным поражением мочевыводящих путей (МВП). С целью установления этиологически значимого микроорганизма всем пациентам проводили бактериологическое исследование клинического материала. От каждого исследованного пациента исследовалась средняя порция свободно выпущенной или полученной через катетер мочи. Моча собиралась в специальные стерильные контейнеры для разового использования (Медполимер, Россия) и доставлялась в лабораторию в течение 2 часов.

Посев клинического материала проводили на среды McConkey и Endo (BBL, США). При наличии клинических или лабораторных симптомов ИМП диагностически значимым считался титр бактерий 104 КОЕ/мл или более [3, 6]. Идентификацию микроорганизмов проводили с помощью биохимических тестов по общепринятым методикам. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом согласно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04) [7].

Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel (версия 7.0 для Windows 2000).

Результаты исследования и обсуждение

1. Общая характеристика пациентов.

В исследование было включено 115 пациентов с нозокомиальными ИМП, находившиеся на стационарном лечении в СОКБ в 2005 – 2008 гг. В связи с тем, что в дальнейшем при обследовании пациентов хотя бы один возбудитель был выделен из мочи у 82 из 115 пациентов (71,3%) для анализа использовались (принимались за 100%) данные по 82 пациентам.

Отрицательный результат культурального исследования мочи у остальных 33 пациентов (28,7%) связан с несколькими причинами. У 7 из 33 (21%) пациентов в ходе обследования был диагностирован абсцесс почки, при этом наблюдалась обструкция мочеточника, дренирующего пораженную почку («блок» почки) что, возможно, и явилось причиной отрицательного результата бактериологического исследования мочи. В остальных 26 случаях отрицательный результат микробиологического исследования мочи мог быть связан с предшествующей антибактериальной терапией.

Распределение обследованных пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Нозологическая структура ИМП в анализируемой популяции

Таблица 1. Нозологическая структура ИМП в анализируемой популяции

Таким образом, среди включенных в исследование пациентов 47 пациентов (57,3 %) имели инфекции верхних отделов МВП, а у 35 пациентов (42,7%) отмечались поражения нижних отделов МВП.

В исследование вошли пациенты мужского и женского пола, среди них 66 мужчин и 16 женщин. Развитию внутрибольничных ИМП у 67 пациентов (81%) предшествовало оперативное вмешательство по поводу обструкции МВП. Причиной обструкции у 25 пациентов явилось наличие камней в мочеточнике, у 42 пациентов – доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Все ИМП являлись осложненными. Минимальный возраст пациентов составил 23 лет, максимальный - 85 лет. Средний возраст пациентов оказался равным 58,5 лет. Рецидивы ИМП в анамнезе отмечались у 33 пациентов (40,2%). 18 пациентов (21,9%) получали антибактериальную терапию по поводу ИМП в течение последних 6 месяцев перед настоящей госпитализацией. На момент развития ИМП у 68 из 82 пациентов был установлен мочевой катетер.

2. Структура выделенных возбудителей ИМП

У 62 пациентов (69,5%) в диагностически значимом титре был выделен 1 микроорганизм из мочи, у 20 пациентов (28%) - 2 возбудителя. Таким образом, в анализ структуры возбудителей и их антибиотикорезистентности были включены 102 штамма.

Рис. 1. Структура возбудителей нозокомиальных ИМП

Рис. 1. Структура возбудителей нозокомиальных ИМП

Основными возбудителями оказались представители семейства Enterobacteriaceae. При этом штаммы K. pneumoniae составили 32 штамма (31,4%), E. сoli – 13 штаммов (12,7%) (рис. 1). Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. – 22 штаммов (21,5%), A. baumannii 12 штаммов (11,8%), P. aeruginosa – 11 штаммов (10,8%).

К группе другие (11,8%) отнесены следующие возбудители: P. mirabilis – 7 штаммов, S. aureus – 3 штамма, Enterobacter spp. – 2 штамма.

По данным литературы энтеробактерии является доминирующим возбудителем как неосложненных, так и осложненных ИМП [3, 5, 6]. Однако, если при неосложненных ИМП кишечная палочка является возбудителем в 90% случаев [5, 8], то при осложненных ИМП, в том числе и при внутрибольничных ИМП, ее доля в структуре возбудителей уменьшается [6]. В тоже время возрастает значение других представителей Enterobacteriaceae, таких микроорганизмов, как клебсиеллы, протеи, энтеробактер [6, 8]. В нашем исследовании доля энтеробактерий составила составила 62,7% (64/102 штаммов), причем основным возбудителем явилась K. pneumoniae (32/102 штаммов).

Из других грамотрицательных микроорганизмов в исследуемой популяции пациентов были выделены 12 штаммов A. baumannii и 11 штаммов P. aeruginosa. Значение этих микроорганизмов также возрастает при внутрибольничных ИМП, выводя их на второе после представителей семейства Enterobacteriaceae место [3, 5, 6]. В данном исследовании все пациенты с ИМП, вызванными A. baumannii и P. aeruginosa, имели оперативное(ые) вмешательство(а) по поводу МКБ или ДГПЖ.

У 22 включенных в анализ пациентов был выделены представители Enterococcus spp., из них 13 штаммов были идетифицированы как E. faecalis, в остальных случаях идентифицировать до вида не удалось. Большинство (74%) пациентов, у которых был выделен из мочи энтерококк, имели в анамнезе рецидивирующие ИМП, и в течение предыдущих 6 месяцев получали антибактериальную терапию по поводу ИМП, 12 из 22 пациентов имели сопутствующую МКБ. Необходимо отметить, что только в 2 случаях E. faecalis был выделен в виде монокультуры, у 20 пациентов Enterococcus spp. выделялся из мочи в диагностически значимом титре в ассоциации с K. pneumoniae и E. сoli.

3. Чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам

Klebsiella pneumoniae

Чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 32 штаммов К. pneumoniae. Из всех тестируемых антибиотиков активным в отношении штаммов K. pneumoniae являлся только имипенем, к которому были чувствительны все 100% штаммов. Устойчивость всех выделенных штаммов K. pneumoniae к пенициллинам и цефалоспоринам была обусловлена продукцией БЛРС. Высокая частота БЛРС-продуцирующих бактерий была получена в других рассийских исследованиях [4, 9]. Все штаммы также были резистентны к аминогликозидам и фторхинолонам.

Escherichia coli

Чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 13 штаммов E. coli. Все выделенные штаммы (100%) были чувствительны к имипенему и меропенему.

В исследовании была выявлена высокая устойчивость нозокомиальных штаммов E. coli к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам III-IV поколения (цефотаксиму, цефтазидиму и цефепиму). Резистентными к данным антибиотикам оказались 11 из 13 выделенных возбудителей, что возможно, связано с продукцией ими БЛРС [9].

Из аминогликозидов только к амикацину были чувствительны 38,4% (5/13) штаммов E. сoli. Резистентность к гентамицину составила 100%.

Acinetobacter baumannii.

В данном исследовании чувствительность к антимикробным препаратам была определена у 12 штаммов A. baumannii.

В данном исследовании выявлена 100% устойчивость данного возбудителя к цефепиму и цефтазидиму. К ципрофлоксацину были резистентны 9 из 12 тестированных штаммов, к амикацину – 6/9. Все выделенные штаммы были чувствительны к имипенему.

Pseudomonas aeruginosa

Определялась чувствительность к антимикробным препаратам у 11 штаммов P. aeruginosa. Среди цефалоспоринов III-IV поколения с антисинегнойной активностью наиболее активными был цефтазидим, к которому были чувствительны 5 штаммов. К цефепиму 7 из 11 тестированных штаммов были резистентны. К имипенему были чувствительны 9 выделенных штаммов, у 3 пациентов была выделена P. aeruginosa, устойчивая ко всем тестируемым антиботикам.

Из аминогликозидов самой высокой активностью обладал амикацин – 5 из 11 (45,5%) тестированных штаммов были к нему чувствительны. Все выделенные штаммы были устойчивы к гентамицину. Сходные результаты, свидетельствующие о наибольшей активности амикацина и наименьшей активности гентамицина в отношении P. aeruginosa, получены и в отечественном многоцентровом исследовании [10]. По его результатам к амикацину были нечувствительны всего 6,3% а к гентамицину – 73,9%.

К ципрофлоксацину был чувствителен только 1 штамм P. aeruginosa. В отечественных исследованиях активность фторхинолонов против P. aeruginosa варьировала от 67,2 до 53% [10, 11].

Enterococcus spp

В отношении исследованных штаммов Enterococcus spp. наибольшей активностью обладал ванкомицин. Все штаммы были к нему чувствительны. Из 22 исследованных энтерококков 7 (31,8%) оказались резистентными к ампициллину. К гентамицину и ципрофлоксацину были резистентны 100% возбудителей.

Выводы

1. Основными факторами риска для развития нозокомиальных ИМП является наличие обструкции МВП, постановка катетера, предшествующие эпизоды ИМП и антибиотикотерапии.

2. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных ИМП в урологическом отделении СОКБ является К. pneumoniae (31,5%), Enterococcus spp (21,5%) и E. coli (12,7%).

3. Высокой фармакодинамической активностью в отношении основного возбудителя К. pneumoniae обладает только имипенем. Все возбудители обладали устойчивостью к цефалоспоринам III-IV и аминогликозидам.

4. Препаратами выбора для лечения нозокомиальных ИМВП в урологическом отделении СОКБ являются карбапенемы.


Список использованных источников:

1. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль// КМАХ, Т. 2, N 1, 2000 стр. 16-30

2. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory// Clin Microb Rev 1993; 6: 428-442.

3. Naber K.G., Bishop M.C., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H., Зek M., Grabe M. Рекомендации европейской урологической ассоциации по ведению больных с инфекциями почек, мочевыводящих путей и инфекциями мужских половых органов. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. - Смоленск: МАКМАХ, 2007:352-566.

4. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Стецюк О.У., Кречикова О.И. и др. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Пособие для врачей)// МАКМАХ, Т. 4, № 4, 2002.

5. Лоран О.Б., Рафальский В.В. Инфекции мочевыводящих путей. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - М. Боргес, 2002: 243-6.

6. Melekos M.D., Naber K.G. Complicated urinary tract infections// Int. J. Antimicrob. Agents. – 2000. – Vol. 15. – P. 247-256.

7. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04)// КМАХ 2004; Т. 6, N 4: 303-402

8. Norrby S.R. Urinary tract infections// Antibiotics and chemotherapy/ Finch R.G., Greenwood D., Norrby S.R., Whitley R.J., eds. - Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003. – P. 764-771.

9. Эдельштейн М.В., Страчунский Л.С. Динамика распространённости и чувствительности БЛРС-продуцирующих энтеробактерий к различным антимикробным препаратам в ОРИТ России// КМАХ. 2005; 7(4): 323-336

10. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У., и др. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии России// КМАХ. – 2003. – Т.5, №1. – С. 35-46.

11. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И, Нефедова Л.А. и др. Клиническое значение резистентности возбудителей в урологической клинике для выбора режимов антибактериальной терапии при лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – Т.46, №6. – С. 21-26.


11.01.2012 00:01:00