Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти, и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40–65 лет [2,3].
Стабильная стенокардия (СС) – наиболее распространенная клиническая форма ИБС. Практически у половины пациентов с ИБС она является начальным проявлением заболевания. Ее распространенность в странах Северной Америки и Европе варьирует от 3 до 4% и увеличивается в возрастных группах преимущественно у мужчин. В руководстве Европейского общества кардиологов документировано – смертность среди пациентов имеющих СС составляет в среднем 3–5% в год и еще у 2–3% пациентов развивается нефатальный инфаркт миокарда [2].
СС – клиническое проявление ишемии миокарда, которая развивается вследствие нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде (ПМО2) и его доставкой коронарным кровотоком в локальной зоне миокарда (зона ишемии). Повышение коронарного кровотока в области с обструктивным (атеросклероз) поражением коронарных сосудов или при гипертрофии миокарда левого желудочка в большинстве случаев оказывается, особенно при физической нагрузке, недостаточным для обеспечения сердечной мышцы необходимым количеством кислорода. Важно отметить, что увеличивающаяся частота сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на нагрузку является ведущим неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на оба патофизиологических механизма развития ишемии, так учащение ЧСС ведет к увеличению работы сердца, а следовательно к увеличению ПМО2, к уменьшению времени диастолы и доставки О2 через коронарную перфузию миокарда левого желудочка. Из этого можно предположить, что большие величины ЧСС по сравнению с меньшими ее значениями не только способствуют ишемии миокарда, но и тем самым могут косвенно привести к увеличению финансовых затрат в связи с ликвидацией ишемии в сердечной мышце.
Еще одним важным показателем, влияющим на стоимость лечения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности СС, является величина артериального давления (АД), которая отчасти связана с показателем ЧСС. Об этом свидетельствуют публикации авторов, в том числе и Kristal-Bohen E., Silber H., Harari D. et al [4]. В их работе суммируются некоторые результаты, полученные в различных исследованиях, позволяющие говорить об общих механизмах регуляции величины АД и ЧСС. Так, увеличенная ЧСС может предшествовать повышению АД у молодых лиц, молодые лица с нормальными величинами АД, но с "гипертонической" наследственностью, имеют большие величины ЧСС, чем лица такого же возраста, не имеющие подобной наследственности. Такая взаимосвязь между величинами ЧСС и АД, с одной стороны, и их влияние на ПМО2, с другой, позволило исследователям объединить их в единый показатель – двойное произведение (ДП), который более точно отражает потребность миокарда в кислороде. Это в свою очередь позволяет не только объективнее, но и на патогенетическом уровне объяснить экономические затраты на лечение больных СС, в том числе и с учетом ее функционального класса (ФК), что имеет большое значение для практического здравоохранения.
Цель настоящего исследования: провести анализ затрат на лечение больных со стабильной стенокардией напряжения в зависимости от значений величин частоты сердечных сокращений и артериального давления.
Материалы и методы исследования. В работе проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных с диагнозом СС, которые проходили лечение в кардиологическом отделении ГУЗ ОКБ г. Твери в период с января по июль 2010 г. (n=100). В исследование вошли все истории болезни за этот отрезок времени. Показатели ЧСС, АД и ДП у больных СС делили на три категории: ниже нормы, норма и выше нормы. Затем рассчитывали стоимость медикаментозного лечения для каждого больного в отдельности, а именно, вычисляли среднее значение стоимости лечения одного пациента по каждой из категорий и сравнивали пошедшие на лекарственную терапию затраты денежных средств. Кроме этого определялась стоимость лечения больных СС в зависимости от ее ФК.
Для рассмотрения величин ЧСС, АД и ДП по категориям использовались следующие их значения: ЧСС менее 60 уд/мин – ниже нормы, 60 - 80 уд/мин – норма, более 80 уд/мин – выше нормы; АД менее 100/60 мм рт. ст. – ниже нормы, 100/60 – 139/89 мм рт. ст. – норма, 140/90 мм рт. ст. и более – выше нормы; ДП менее 60 – ниже нормы, от 60 до 111 - норма, более 111 – выше нормы. Расчет ДП производился по следующей формуле: ДП = ЧСС*АД (сист)/ 100 (усл. ед.).
Результаты и их обсуждение. При анализе историй болезни пациентов со СС, проходивших лечение в стационаре ГУЗ ОКБ г. Твери, оказалось (табл. 1), что среднее количество дней во всех случаях было практически одинаковым. Поэтому можно сделать вывод об отсутствии влияния этого фактора на стоимость курсового лечения. Наименьшие финансовые затраты на лечение одного больного СС были при категории ЧСС ниже нормы. Они существенно увеличивались (в 2,9 раза) в группе пациентов с ЧСС в пределах нормы и были наибольшими при ЧСС выше нормы (по сравнению с ЧСС ниже нормы больше в 3,9 раза, а по сравнению с ЧСС в пределах нормы - в 1,3 раза). Подобная закономерность вполне объяснима с патогенетической точки зрения, затрагивающей потребность миокарда в кислороде. Так известно, что последняя значительно возрастает по мере нарастания ЧСС. Поэтому понятно, что ее эффективное снижение с помощью лекарственной терапии требует дополнительных финансовых затрат, которые, как показали проведенные исследования увеличивались по мере нарастания ЧСС. В то же время известно, что ЧСС является одним из ключевых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, а также это легко измеряемый и фармакологически модифицируемый показатель. Естественно, что врачи в амбулаторной практике, наряду с АД, чаще ориентируются на ЧСС в сравнении с другими факторами, определяющими потребление кислорода миокардом – сократимость миокарда, внутримиокардиальное напряжение [1]. Поэтому вполне обоснованным является стремление врачей кардиологического отделения ГУЗ ОКБ использование лекарственных средств, снижающих ЧСС. Естественно также и то, что затраты на ее снижение нарастают по мере увеличения исходной ЧСС.
Таблица 1. Данные о категории частоты сердечных сокращений, артериального давления, двойного произведения, функциональных классах и стоимости курсового лечения у больных со стабильной стенокардией в кардиологическом стационаре ГУЗ ОКБ г. Твери
Ещё одним фактором, косвенно определяющим уровень ПМО2, а значит и финансовые затраты на лечение больных СС, является показатель АД. Подробный анализ между его величинами и курсовой стоимостью лечения больных СС показал, что наименьшие финансовые затраты пошли на лекарственную терапию одного больного СС при категории АД в пределах нормы. Они незначительно увеличивались у пациентов с АД ниже нормы (в 1,1 раза) и были наибольшими при АД выше нормы (в 1,9 раза в сравнении с категорией ниже нормы и в 2 раза относительно нормы). Эти данные также можно объяснить с патогенетической точки зрения, поскольку, исходя из формулы ДП, отражающей потребность миокарда в кислороде, при больших величинах АД определяются большие показатели ПМО2. В силу этого закономерно увеличивается и стоимость лечения больных СС с большими показателям АД.
Интегративным показателем, отражающим потребность миокарда в кислороде, является ДП и оно, как представляется, наиболее точно может свидетельствовать о функциональном состоянии миокарда, а значит более объективно объяснить происходящую фармакоэкономическую ситуацию у больных СС. Несомненно, этому обстоятельству будет способствовать детальный анализ между категориями ДП и курсовой стоимостью лечения больных СС. Оказалось, что высокие показатели ДП ассоциировались с большими финансовыми затратами по сравнению с его нормальными величинами (в 1,8 раза) или с его низкими показателями (в 2,9 раза). Это значит, что в целом ДП, отражающее потребность миокарда в кислороде, можно считать достаточно объективным показателем целесообразности финансовых затрат при лечении больных СС. Вероятно поэтому, как видно из данных, представленных в табл. 1, выявлены ожидаемые результаты в отношении стоимости лечения больных СС в зависимости от ее ФК: увеличение финансовых затрат по мере прогрессирования СС.
Установлено, что при практически одинаковом количестве дней лечения затраты на лекарственную терапию были больше у больных с диагнозом стенокардия напряжения III ФК по сравнению со II (в 1,4 раза) и I (в 1,8 раза) ФК. Пациентов со СС IV ФК в рассмотренный нами период времени в стационар ГУЗ ОКБ г. Твери не поступало. На основании полученных данных можно сказать, что финансовые затраты на лечение пациентов со СС прямо пропорционально зависят от ФК.
С помощью детального фармакоэкономического анализа, представленного в табл. 2, получена информация, имеющая практическое значение. Так, обнаружено, что при одинаковом ФК стенокардии финансовые затраты были большими при ДП выше нормы по сравнению с его нормальными величинами. Это, в частности, касалось больных СС со II ФК (соотношение 1:1,8) и с III ФК (соотношение 1:1,6). В то же время оказалось, что при одинаковой категории ДП финансовые затраты на курсовое лечение одного пациента со СС зависели от ее ФК. Например, при категории ДП выше номы у больных СС с III ФК финансовые затраты были в 1,8 раза больше, чем у таковых с I ФК.
Таблица 2. Средняя стоимость курсового лечения одного пациента в зависимости от функционального класса стенокардии напряжения и двойного произведения
Приведенные подробные данные о зависимости стоимости курсового лечения одного пациента с одновременным учетом его ФК стенокардии и ДП позволяет предположить, что при планировании финансовых затрат на лечение одного пациента целесообразнее учитывать не только ФК стенокардии, но и соответствующие при этом величины ДП. Представляется, что такой подход будет способствовать более объективному планированию и контролю за расходованием финансовых средств при лечении больных СС.
Выводы
- Средняя стоимость курсового лечения, рассчитанная на одного пациента, наиболее высокая у больных СС с показателями ЧСС, АД и ДП выше нормы по сравнению с их низкими значениями.
- Наибольшие финансовые затраты наблюдаются у пациентов со стабильной стенокардией III ФК с высокими значениями величин ЧСС и АД.
- При планировании финансовых затрат для лечения больных СС следует одновременно учитывать ФК и величины ДП.