Местное применение препаратов в виде инстилляций - основной метод медикаментозного лечения большинства глазных заболеваний [3].
Такой привычный для офтальмологов метод позволяет быстро достигнуть высокого уровня концентрации фармакологического средства в водянистой влаге, используя значительно меньшие дозировки, чем при системном применении. Ежедневное, долгосрочное или пожизненное применение местных лекарственных средств (иногда нескольких), часто имеющих системное воздействие, обязательно должно быть рассмотрено с точки зрения безопасности.
Исследования показывают, что в момент моргания значительная (по оценке Shell J.W. до 80%) порция инстиллированного в конъюнктивальную полость препарата поступает в слёзноносовой канал, становясь доступной для системной абсорбции. Всасываясь через богато васкуляризированную слизистую носоглотки, лекарственное средство непосредственно попадает в системный кровоток, минуя при этом первое прохождение через печеночный барьер, что приводит к высокой концентрации неметаболизированного препарата в плазме крови. В такой ситуации даже относительно небольшие дозировки местно применяемого лекарственного средства могут вызывать значительные неблагоприятные системные побочные эффекты [3, 11, 13].
Это особенно актуально при глаукоме. Распространённость глаукомы увеличивается с возрастом, как и распространённость большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут не только влиять на патологический процесс, но и накладывать ограничения в медикаментозном лечении из-за возможности системного взаимодействия, приводящего к нежелательным побочным эффектам и токсичности [2, 4, 5, 8, 14].
Большинство глаукомных пациентов, будучи людьми пожилого возраста, могут иметь несколько системных заболеваний. К числу таких заболеваний относится хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).
С современных позиций хроническая обструктивная болезнь лёгких трактуется, как "распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить и которое характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока, обычно прогрессирующим и связанным с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов" [9].
Основной проблемой ХОБЛ является недостаточное диагностирование на ранних стадиях. Пациенты связывают симптомы ХОБЛ с курением или старением и не обращаются к врачу до тех пор, пока их состояние значительно не ухудшится. Это приводит к тому, что на момент постановки диагноза функция лёгких у пациентов с ХОБЛ ухудшается на 50% и более, и регистрируются, как правило, уже среднетяжёлые и тяжёлые случаи [1, 9, 12].
В результате врач-офтальмолог, назначая лечение, имеет дело с пациентом, не знающим о наличии у него хронического заболевания, без установленного диагноза, без проводимой адекватной терапии. Между тем сочетание глаукомы и хронической обструктивной болезни легких может накладывать существенные ограничения в выборе метода лечения. В частности, широко применяемые в настоящее время с гипотензивной целью β-адреноблокаторы могут ухудшать респираторные функции у пациентов с имеющейся или предполагаемой хронической обструктивной лёгочной патологией [2, 7, 10].
Целью исследования стало оценить возможности скрининга в выявлении на офтальмологическом приеме пациентов с ранее не диагностированной хронической обструктивной патологией лёгких, а также значимость бронхообструктивных эффектов медикаментозного лечения.
Материалы и методы. У пациентов с открытоугольной глаукомой по специально разработанной методике, с помощью двухуровневого опросника [6], был проведен скрининг на выявление хронической обструктивной патологии легких. Положительные результаты скрининга явились основанием для консультации пульмонолога. Дальнейшие исследования выполнялись у пациентов с подтверждённой пульмонологом ХОБЛ. Для оценки возможного влияния местной медикаментозной терапии глаукомы на состояние респираторных функций пациенты с ХОБЛ были разделены на две группы. I-ю группу составили пациенты, получавшие медикаментозное лечение β-адреноблокаторами в виде монотерапии или в составе фиксированных и нефиксированных комбинаций. В группу II вошли пациенты, у которых в лечении глаукомы β-адреноблокаторы не применялись.
В обеих группах клинического наблюдения для оценки респираторных функций проведена спирография по общепринятой методике. Определялись объёмные показатели (жизненная ёмкость лёгких (VC), форсированная жизненная ёмкость лёгких (FVC)) и потоковые (скоростные) показатели (объём форсированного выдоха за 1 секунду (FЕC1), индекс Тиффно (FЕC1/FVC), максимальная объёмная скорость воздуха на уровне выдоха 75%, 50% и 25% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МEF75, МEF50 и МEF25)). Объёмные параметры являются важнейшими интегральными показателями функции внешнего дыхания и снижаются при уменьшении количества функционирующей лёгочной ткани любого генеза, а также за счёт бронхиальной обструкции. Потоковые показатели характеризуют прохождение определённых объёмов воздуха через бронхи различного уровня в единицу времени, и их снижение является характерным признаком бронхиальной обструкции.
Показатели спирограммы оценивались в момент постановки диагноза, а также через 2 месяца после начала лечения ХОБЛ и отмены β-адреноблокаторов в группе I. Для оценки полученных результатов использовался U-критерий Манна-Уитни, позволяющий выявлять статистически значимые различия в значении параметра даже между малыми выборками.
Результаты и обсуждение. На вопросы анкеты было предложено ответить 600 пациентам с глаукомой (600 последовательных обращений). Методика опроса представлена в табл.1.
Таблица 1. Опросник для скрининга хронической обструктивной патологии лёгких
Положительный ответ хотя бы на один вопрос I-го уровня являлся основанием для консультации пульмонолога. К вопросам II-го уровня переходили при отрицательном ответе на каждый вопрос I-го уровня. При этом основанием для консультации пульмонолога являлся или положительный ответ на два основных вопроса II-го уровня, или сочетание положительного ответа на один основной и хотя бы на один дополнительный вопросы II-го уровня.
В рамках скрининговых мероприятий не ставилась задача дифференциальной диагностики двух ведущих нозологических форм, сопровождающихся хроническим обструктивным процессом в лёгких, – бронхиальной астмы и ХОБЛ.
По результатам анкетирования был отобран и направлен на консультацию к пульмонологу 221 пациент (36,8% из общего количества пациентов). Консультация пульмонолога выявила или подтвердила хроническую обструктивную патологию лёгких (ХОБЛ и бронхиальную астму) у 97 пациентов (44,0 % из числа направленных, 16,2 % из общего количества пациентов). Дальнейшие исследования проводились только у пациентов с ХОБЛ (81 пациент, 36,7 % из числа направленных на консультацию пульмонолога, 13,5 % из общего количества пациентов). Среди них 56 человек (69,1%) получали медикаментозное лечение β-адреноблокаторами в виде монотерапии или в составе фиксированных и нефиксированных комбинаций (I-я группа клинического наблюдения), и только у 25 (30,9%) в лечении глаукомы β-адреноблокаторы не применялись (II группа). Результаты спирографии пациентов исследуемых групп в динамике представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2. Динамика усреднённых показателей спирограммы у пациентов I-й группы
Таблица 3. Динамика усреднённых показателей спирограммы у пациентов II-й группы
Анализ результатов исходной спирографии показал, что диагностика ХОБЛ у наших пациентов не стала ранней: в обеих группах наблюдения были снижены как объёмные, так и потоковые показатели. Угнетение функции внешнего дыхания в группе применяющих местные β-адреноблокаторы было бόльшим, чем в группе II, однако различия не достигли уровня статистической значимости. Это может быть связано как с относительно небольшим количеством наблюдений, так и с отсутствием стандартизации пациентов в исследуемых группах по степеням тяжести ХОБЛ.
Повторная (через 2 месяца после начала лечения) спирограмма в обеих группах показала увеличение всех рассматриваемых показателей в абсолютном выражении. Инициированное пульмонологом лечение позволило воздействовать на обратимый компонент бронхиальной обструкции, имеющийся при ХОБЛ, что позволило улучшить не только скоростные, но и объёмные показатели, оптимизировав спирометрическую картину в целом.
Вместе с тем абсолютные значения спирометрических показателей в бόльшей степени выросли у пациентов I-й группы по сравнению со II-й. Использование U-критерия Манна-Уитни, показало статистическую значимость разницы изменений всех рассматриваемых спирометрических показателей (р<0,05). Более значительный прирост объёмных и скоростных показателей спирограммы в I-й группе может быть объяснен эффектом отмены β-адреноблокаторов. Оказывая, помимо местного, системное воздействие, они способствовали дополнительному бронхосконстрикторному эффекту.
Выводы
- При назначении медикаментозной терапии глаукомы следует учитывать возможность не диагностированной обструкции дыхательных путей.
- Предложенная методика анкетирования пациентов с глаукомой в рамках офтальмологического приёма позволяет целенаправленно отбирать контингент пациентов для последующего консультирования у пульмонолога и может внести вклад в проблему своевременной диагностики и адекватного лечения ХОБЛ.
- Применение в лечении глаукомы β-адреноблокаторов достоверно ухудшает функцию внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ.
- Активное выявление не диагностированной хронической обструктивной патологии лёгких может помочь врачу-офтальмологу избежать нежелательных системных эффектов местной медикаментозной терапии глаукомы.