Введение. Несмотря на существующие требования, предъявляемые в настоящее время к качеству и безопасности производимых современных лекарственных средств, до сих пор, у пациентов во всем мире возникают осложнения, связанные с действием на организм принимаемых ими лекарств [1,2].
Наиболее часто и ярко эти осложнения проявляются после инъекционного введения в ткани пациентов качественных растворов лекарственных средств [1,2,4,12]. В случае их возникновения пациенты часто отмечают появление локальной болезненности в области инъекции, а также отека, уплотнения и покраснения. При этом часто пациенты могут не предъявлять жалобы на боль, в случае нарушений у них болевой чувствительности, возникающих в результате болезни, например, сахарного диабета или острого нарушения мозгового кровообращения, либо в результате воздействия на нервную систему психотропных или наркотических веществ. В этом случае развивающееся постинъекционное воспаление может быть вовремя не выявлено медицинскими работниками и закончится формированием флегмоны, абсцесса или некроза инфильтрированных лекарственными растворами тканей. Но даже в этом случае причиной появления указанных осложнений, прежде всего, будут считать не локальное действие на ткани лекарственного средства, а нарушение медицинскими работниками правил асептики и антисептики при выполнении инъекции [6,8,10].
Однако, как показали результаты проведенных в последние годы исследований, появление локальных осложнений, возникающих в тканях после инъекций, может быть обусловлено неспецифическим действием лекарственного раствора, обусловленного его высокой концентрацией и физико-химической активностью [1,2]. В частности, было установлено, что высококонцентрированные растворы таких лекарственных средств, как раствор 10% кальция хлорида, 20% пирацетама, 25% магния сульфата, чаще приводят к образованию у пациентов воспалительного инфильтрата, чем менее концентрированные растворы в условиях строгого соблюдения медицинским персоналом санитарно-эпидемиологических правил [1,2,4].
При этом следует отметить, что величина концентрации, указанная на ампуле или флаконе с раствором отражает лишь содержание основного лекарственного вещества в единице объема, и не соответствует величине суммарной концентрации всех ингредиентов, входящих в состав готового раствора. Показателем, отражающим общую концентрацию всех растворенных частиц в единице объема раствора, является осмолярность. Однако, современные стандарты, применяемые в фармакопейном анализе и производстве лекарственных средств, сегодня не включают осмотическую активность лекарственных растворов в перечень контролируемых физических и физико-химических показателей [2,11]. Поэтому, значения осмотической активности растворов не указываются в паспортах лекарственных средств и в инструкциях по их применению. В связи с этим, медицинские работники, по неведению, могут назначать пациентам в виде курса инъекций гиперосмотические растворы лекарственных средств, которые могут обладать локальными агрессивными свойствами по отношению к инфильтрируемым тканям, вызывая их воспаление и повреждение.
Таким образом, своевременное выявление гиперосмотичности готовых к применению растворов лекарственных средств может исключить их неконтролируемое введение пациентам и предотвратить развитие постинъекционных осложнений.
Цель работы. Разработка способа безопасного инъекционного введения растворов лекарственных средств в клинических условиях.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 790 историй болезни пациентов, получивших медикаментозную терапию в виде внутритканевых инъекций растворов лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска, за период с 2007 по 2012 г. Исследовали количество и вид зарегистрированных постинъекционных осложнений, а также перечень наиболее часто используемых в клинических условиях растворов лекарственных средств.
На основании проспективных наблюдений за областью инъекций 85 пациентов отделения анестезиологии-реанимации Республиканского клинического онкологического диспансера г. Ижевска проведен анализ зависимости частоты развития постинъекционных осложнений от показателя осмотической активности введенных растворов лекарственных средств. Состояние поверхности кожи пациентов в области инъекции оценивали в видимом и инфракрасном спектре излучения с помощью тепловизора марки ThermoTracer TH9100XX (NEC, USA) в диапазоне температур от +25 до +36°С по общепринятой методике [3-7]. С помощью осмометра марки VAPRO 5600 (USA) определены показатели осмотической активности выбранных лекарственных растворов. Полученные данные обработаны с помощью программ BIOSTAT на персональном компьютере Samsung NC 110 (China).
Результаты и обсуждение
Ретроспективный анализ историй болезни 790 пациентов не выявил зафиксированных в них фактов развития локальных постинъекционных осложнений. Кроме того, в указанных документах нами не была обнаружена информация о состоянии кожных покровов пациентов в местах инъекций. В то же самое время, в г. Ижевске были зафиксированы случаи обращения граждан за медицинской помощью в связи с развитием у них покраснения, отека и болезненности в тех участках тела, где выполнялись инъекции. Так по данным бюро судебно-медицинской экспертизы за исследуемый период было зафиксировано 4570 случаев развития постинъекционных осложнений различной степени тяжести [2,9]. Из этого следует, что медицинские работники скрывают факты развития у пациентов постинъекционных осложнений.
В связи с этим, с помощью тепловизора нами был проведен мониторинг области инъекций 85 пациентов, получавших медикаментозное лечение в отделении анестезиологии-реанимации. Было обнаружено, что температура абсолютного большинства растворов лекарственных средств, вводимых пациентам в виде инъекций, составляет +24,0±0,6 ºС. В то же самое время диапазон температур поверхности кожи пациентов в области инъекций был представлен значениями +28,4 … +37,4ºС. Подкожное, внутримышечное или внутривенное введение растворов всегда сопровождалось снижением температуры кожи на путяхих введения на 0,5-1,5ºС. При этом сформировавшийся «холодный» инфильтрат в большинстве случаев рассасывался в течении нескольких минут, а температура кожи принимала свои первоначальные показатели. Однако, введение некоторых лекарственных растворов приводили к трансформации «холодных» инфильтратов в «горячие», поскольку температура поверхности кожи над ними постепенно увеличивалась и достигала показателей, превышающих первоначальные значения на 0,5-2,0 ºС. Причем локальная гипертермия в области инъекций сохранялась более 30-40 минут.
Для выяснения причин выявленных различий в локальном действии лекарственных растворов на инфильтрируемые ими ткани нами были определены показатели осмотической активности указанных растворов. Результаты исследований представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели осмотической активности растворов лекарственных средств, предназначенных для инъекционного введения
Примечание: * – достоверно при Р≥95, n=5 по сравнению с контролем.
Как следует из приведенных данных, значения показателей осмолярности абсолютного большинства качественных растворов лекарственных средств, вводимых пациентам в виде инъекций во время лечения в отделении анестезиологии-реанимации, не являются изоосмотичными плазме крови, то есть не соответствуют показателю 280-300 мосмль/л воды. Кроме того, значения осмотической активности таких препаратов как кетопрофен и баралгин превышают их, более чем в 10 раз.
Гиперосмотические растворы при внутритканевом введении могут оказывать раздражающее и дегитратирующее действие в отношении клеток инфильтрируемых ими тканей, что в свою очередь может вызвать локальное воспаление, инфильтрат, флебит, тромбофлебит, некроз и абсцесс кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Для подтверждения данного предположения нами проведен анализ частоты возникновения устойчивой (более 30-40 минут) постинъекционной гипертермии поверхности кожи в области инъекции в зависимости от показателей осмотической активности готовых к применению растворов лекарственных средств. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Частота возникновения гипертермии после инъекций растворов лекарственных средств с различными показателями осмотической активности (n=85)
Из представленных данных следует, что инъекционное введение лекарственных растворов с осмотической активностью более 500 мОсм/л воды в несколько раз увеличивает частоту появления локальной гипертермии в области инъекции. Причем, чем выше показатель осмолярности растворов, тем чаще он способен вызывать внутритканевое воспаление. Таким образом, устранение гиперосмотичности растворов лекарственных средств может снизить вероятность развития воспаления в месте инъекций.
Для подтверждения этого предположения нами были проведены наблюдения за состоянием мест инъекций при введении указанных лекарственных растворов, дополнительно разведенных водой для инъекций до показателя осмотичности, близкому к показателю осмолярности крови, а именно 300 мосмль/л воды. Установлено, что придание растворам изоосмотичности позволяет снизить частоту развития постинъекционного воспаления до 7%.
Вывод. Внутритканевые инъекции растворов лекарственных средств с показателями осмотической активности более 280-300 мОсмол/л увеличивают риск возникновения постинъекционных осложнений. Разведение растворов и устранение их гиперосмотичности повышает безопасность инъекций.