Русский English

Соколова Т.А., Мордовцева В.В., Флакс Г.А., Гладько В.В., Таганов А.В., Масюкова С.А., Письменскова А.В.

К вопросу о наличии субъективных ощущений у пациентов с рубцовыми гипертрофиями

Медицинский институт усовершенствования врачей Московского государственного университета пищевых производств

Введение. Субъективные симптомы при большинстве дерматозов являются значимыми диагностическими критериями заболевания. Однако данная проблема при келоидных (КР) и гипертрофических рубцах (ГР) целенаправленно не изучалась.

Имеются сведения, что при КР могут возникать локальные субъективные ощущения в виде зуда, болезненности и парестезий [1-4]. Опрос 28 больных с КР позволил выяснить, что зуд (80%) и болевые ощущения (50%) в зоне поражения встречаются достаточно часто [3]. Авторами были выявлены функциональные аномалии мелких нервных волокон с помощью количественного термосенсорного теста [3]. Это позволило сделать предположение, что в основе механизма зуда при КР лежит наличие в рубцовой ткани нервных окончаний и нейропатия последних. Зуд может быть следствием регенерации нервных окончаний, что особенно типично для послеожоговых рубцов, особенно локализующихся на конечностях. При постожоговых рубцах зуд беспокоил 87% больных в течение 3 месяцев [5]. Это, в основном, касалось больных с повреждением дермы на уровне ее глубоких слоев и при развитии у них раннего посттравматического стресс-синдрома. С течением времени жалобы на зуд уменьшались, через год после ожогов зуд беспокоил 70% больных, а через 2 года – 67%. Имеются указания на провоцирующую роль нервно-психического стресса в патогенезе зуда при КР [6-8]. В то же время в указанных работах приводятся данные о частоте зуда при КР и отсутствуют данные о его интенсивности.

Зуд при КР может возникать как результат воздействия физических и химических раздражающих факторов. В ряде исследований продемонстрировано наличие большого числа тучных клеток и гистамина в ткани келоидов, особенно на ранней стадии их формирования, что может служить причиной ощущения больными зуда и жжения в зоне рубцов [9, 10]. Данных о частоте зуда, боли, парестезиях при ГР в литературе мы не обнаружили.

Психофизиологическая оценка интенсивности зуда традиционно проводится с помощью компьютеризированных визуальных аналоговых шкал (ВАШ) по 10-балльной системе [11-13].

Личный опыт работы с больными с рубцовыми гипертрофиями на протяжении десятилетия свидетельствует, что встречаемость и интенсивность зуда, боли и парестезий при КР и ГР неоднозначны. Публикации по данной проблеме немногочисленны как в отечественной, так и зарубежной литературе, они носят в основном описательный характер и не содержат статистически значимых выводов, необходимых для выработки дифференциально-диагностических критериев.

Это послужило поводом для проведения исследования, целью которого явился сравнительный анализ встречаемости и клинических характеристик субъективных симптомов (зуд, боль, парестезии) у больных с КР и ГР.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ в рамках кафедральной научно-исследовательской деятельности. Обследовано 204 пациента с рубцовыми гипертрофиями кожи в возрасте от 14 до 65 лет. Больных с КР и ГР (по 102) и мужчин и женщин (по 51) было одинаковое количество в каждой выборке.

Оценка интенсивности зуда, болевого синдрома и парестезий у больных с КР и ГР проводилась по визуально- аналоговой шкале (ВАШ). Принцип ее работы основан на оценке больным интенсивности указанных субъективных симптомов (отсутствует, слабый, умеренный, сильный) на горизонтальной линии, поделенной на 10 сегментов (табл. 1).

Таблица 1. Визуально-аналоговая шкала для оценки интенсивности субъективных симптомов

Таблица 1. Визуально-аналоговая шкала для оценки интенсивности субъективных симптомов

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учетом числа наблюдений (n) и величины t по таблице Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (p<0,05). Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis).

Результаты исследований. При анализе встречаемости зуда у пациентов рубцовыми гипертрофиями этот показатель для КР и ГР достоверно отличался (p<0,05). На зуд жаловались все больные с КР (100%) и более ¾ (78,4%) больных с ГР, что в 1,3 раза больше. Явных отличий во встречаемости зуда у мужчин и женщин, как с КР, так и с ГР, не выявлено (p>0,05).

Изучена интенсивность зуда при рубцовых гипертрофиях кожи по шкале ВАШ, которая достоверно отличалась у больных КР и ГР. Для ГР типичен слабый зуд, встречающийся достоверно в 5 раз чаще, чем при КР (88,8% против 17,6%) (р<0,05). Для КР, наоборот, типичен умеренный зуд, который наблюдался достоверно в 4,5 раза чаще, чем при ГР (50% против 11,2%) (р<0,05). Стоит отметить, что сильный зуд выявлен только при КР и регистрировался у трети (32,4%) больных. Иными словами, интенсивный зуд (умеренный и сильный) является диагностический критерием КР, а слабый – ГР.

Выявлено, что диагностическое значение при рубцовых гипертрофиях кожи имеет и характер зуда. При КР перманентный зуд встречался достоверно в 4,9 раз чаще, чем при ГР (18,7% против 3,8%), а интермиттирующий– в 1,7 раза чаще (67,8% против 40%) (р<0,05). При ГР, наоборот, казуистический зуд преобладал в 4,1 раза (56,2% против 13,7%) (р<0,05).

Общеизвестно, что провоцировать зуд, как в плане его возникновения, так и усиления интенсивности, могут различные экзо- и эндогенные факторы. В связи с этим по данным анамнеза у больных рубцовыми гипертрофиями кожи проведен анализ значимости различных триггеров, влияющих на возникновение/усиление интенсивности зуда.

Ведущую роль играли физические факторы при минимальной значимости химических раздражителей. Число физических факторов, вызывающих возникновение/ усиление зуда при КР было достоверно в 1,5 раза больше, чем при ГР (2,2±0,6 против 1,5±0,4) (р<0,05). В табл. 2 приведены спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при рубцовых гипертрофиях кожи.

Причинно-значимыми физическими факторами, способствующими возникновению/ усилению зуда при КР, в отличие от ГР, являются физическая нагрузка (83,5% против 7,8%), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8% против 8,8%), изменение барометрического давления при других причинах (36,3% против 12,5%), в том числе при подъеме в горы, перелете на самолете (36,3% против 12,5%). С другой стороны, при ГР возникновение/ усиление зуда чаще наблюдается при действии термических факторов – воздействие холода (25,4% против 9,9%), купание в теплой ванной (31,4% против 7,8%).

Влияние химических факторов на возникновение/ усиление зуда установлено только при ГР. В частности, использование косметических средств патогенетически значимо более чем у трети (36,6%) больных с ГР и только у единичных (2%) пациентов – с КР.

Эндогенные факторы в меньшей степени способствуют возникновению/усилению зуда. Психоэмоциональное напряжение в 3,9 раза более значимо при КР (44,1% против 11,3%), а ксероз кожи, наоборот, в 2,5 раза при ГР (70% против 28,4%).

Боль при рубцовых гипертрофиях кожи встречалась реже, чем зуд. Было выявлено, что боль типична только для КР и ее отмечают более четверти больных (26,5%). При ГР она регистрировалась в единичных случаях (2,9%). Следует подчеркнуть, что на умеренную по интенсивности боль указали почти 2/3 (63%) больных. Слабая боль имела место более чем у четверти (29,6%) пациентов, а сильная – только у 7,4%. Для ГР боль была не типична и отсутствовала практически у всех пациентов (97,1%), у единичных больных ее интенсивность всегда оценивалась как слабая. При КР разницы во встречаемости и интенсивности боли у мужчин и женщин не выявлено. В соответствии с этим характер болевых ощущений проанализирован только при КР. При анализе встречаемости и интенсивности боли у больных с рубцовыми гипертрофиями кожи отмечается, что при наличии боли у пациентов с КР она почти в ¾ (70,4%) случаев носила казуистический характер, и только в единичных случаях была постоянной. Провоцировать боль так же, как и зуд, могут различные экзо- и эндогенные факторы. В связи с этим по данным анамнеза у больных с КР проведен анализ значимости различных триггеров, влияющих на возникновение/ усиление интенсивности боли (табл. 3).

Таблица 2. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при рубцовых гипертрофиях кожи (%)

Таблица 2. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при рубцовых гипертрофиях кожи (%)

Данные табл. 3 свидетельствуют, что у 27 (26,5%) больных, ощущавших боль, провоцировать/усиливать ее могли различные экзогенные и эндогенны факторы, причем первых было значительно больше. В среднем на одного больного приходилось 1,6±0,8 физических факторов. Наиболее часто боль при КР возникала/усиливалась при купании в ванной (63%) и при физических нагрузках (48,1%), реже – при изменении барометрического давления в связи с погодными условиями (11,1%) и при других причинах – в самолете, спуск в метро, подъем в горы (18,5%). Психоэмоциональные стрессы способствовали ее возникновению/ усилению у трети (33,3%) больных.

Таблица 3. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление боли при КР

Таблица 3. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление боли при КР

Третьим субъективным симптомом рубцовых гипертрофий являлись парестезии. Проявления парестезий достаточно разнообразны – «ползание мурашек», покалывание, стягивание кожи и т.п. Установлено, что парестезии достоверно в 1,7 раза чаще регистрировались при КР, чем при ГР (44,1% против 25,6%) (р<0,05). Анализ встречаемости парестезий в зависимости от пола показал, что они достоверно чаще отмечались у женщин: при КР в 4,6 раза (82,2% против 17,8%), при ГР в 1,7 раза (62,9% против 38,1%) (р<0,05).

Интенсивность парестезий при КР и ГР также была различной. Анализ этого показателя свидетельствует о том, что при КР 2/3 (64,4%) больных отмечали умеренные по интенсивности парестезии, около ¼ (24,5%)– сильные. При ГР, наоборот, более 3/4 (76,2%) пациентов жаловались на слабые по интенсивности парестезии и только в пределах ¼ (23,4%)– на умеренные.

Выявлены отличия и в характере парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи. Их периодическое (интермиттирующее) возникновение достоверно в 1,4 раза чаще (66,7% против 48,9%) регистрируется при ГР, чем при КР. Однако постоянный характер парестезий отмечают более трети (37,8%) больных с КР, а казуистический- треть (33,3%) пациентов с ГР. Изучены факторы, способствующие возникновению/ усилению парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи (табл. 4).

Данные табл. 4 указывают, что способствовать возникновению/ усилению парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи могут различные экзо- и эндогенные факторы. В первую очередь следует отметить термические факторы. Холод более значим для ГР, а повышение температуры для КР. Возникновение/ усиление парестезий при низкой температуре при ГР регистрируется достоверно в 4,5 раза чаще (90,5% против 20%), а при купании в ванной, наоборот, в 1,3 раза чаще (37,8% против 23,8%)– при КР. Изменение атмосферного давления при погодных условиях (24,4% против 9,5%) и при изменении высоты над уровнем моря (28,9% против 14,3%) более значимо для КР, чем для ГР. Химические факторы, психоэмоциональный стресс и ксероз кожи одинаково часто способствуют возникновению/ усилению парестезий при КР и ГР.

Таблица 4. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи

Таблица 4. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи

Обобщенные данные о зуде, боли и парестезиях при рубцовых гипертрофиях кожи представлены в табл. 5.

Таблица 5. Встречаемость субъективных ощущений при рубцовых гипертрофиях кожи как в виде моносимптомов, так и при их сочетании

Таблица 5. Встречаемость субъективных ощущений при рубцовых гипертрофиях кожи как в виде моносимптомов, так и при их сочетании

Данные табл. 5 свидетельствуют, что среднее число субъективных ощущений на больного с КР достоверно больше, чем с ГР (1,7±0,6 против 1,0±0,2). Иными словами, больные с КР в среднем ощущают около двух субъективных симптомов, а с ГР – только один. Одновременно зуд и парестезии регистрируются у 44,1% больных с келоидными рубцами и только у 18,6% – с гипертрофическими; зуд и боль – у 26,5% и 0,8% соответственно; все три симптома – только у 17,6% с келоидными рубцами.

Выводы. Основываясь на большом количестве собранного клинического материала была произведена оценка диагностической значимости субъективных симптомов рубцовых гипертрофий кожи– зуда, боли, парестезий. Больные с КР в среднем испытывают около двух субъективных симптомов, а с ГР– только один (1,7±0,6 против 1,0±0,2). Встречаемость, интенсивность, характер проявления зуда, боли и парестезий при КР и ГР отличаются. Зуд типичен для всех больных с КР и только для ¾– с ГР.Диагностическими критериями зуда при КР являются его интенсивность– умеренный (50%) и сильный (32,4%), характер– периодический (67,6%) и даже постоянный (18,7%). Число физических факторов, провоцирующих возникновение/ усиление зуда при КР достоверно больше, чем при ГР (2,2±0,6 против 1,5±0,4). Усиливают/ провоцируют зуд при КР физическая нагрузка (83,5%), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8%), барометрического давления (подъем в горы, перелет на самолете) (36,3%), психоэмоциональный стресс (44,1%). При ГР зуд преимущественно слабый (88,8%), казуистический (56,3%). Усиливают/ провоцируют его чаще термические факторы– воздействие холода (25,4%) и купание в теплой ванной (31,4%), а так же косметические средства (36,3%) и ксероз кожи (70%).

Парестезии являются вторым по диагностической значимости субъективным симптомом рубцовых гипертрофий кожи. Они достоверно в 1,7 (44,1% против 25,6%) раза чаще регистрируются при КР, чем при ГР. Преобладают у женщин в 4,6 (КР) и 1,7 (ГР) раза. Интенсивность парестезий при КР более выражена, вплоть до сильной (24,5%). Среди экзогенных факторов холод более значим для ГР, а повышение температуры для КР. Колебание атмосферного давления при изменениях погодных условиях и при перемещении над уровнем моря значительно чаще способствует возникновению/усилению парестезий при КР.

Боль является диагностически значимым симптом у больных с КР и регистрируется у четверти (26,5%) пациентов. Ее интенсивность в большинстве случаев умеренная (63%) и реже слабая (29,6%), а характер – казуистический (70,4%). Провоцировать/ усиливать боль могут в среднем 1,6±0,8 физических факторов, чаще купание в ванной (63%) и физические нагрузки (48,1%), а также психоэмоциональное напряжение (33,3%).

Одновременно зуд и парестезии регистрируются у 44,1% больных с келоидными рубцами и только у 18,6% – с гипертрофическими; зуд и боль – у 26,5% и 0,8% соответственно; все три симптома– только у 17,6% с келоидными рубцами. Неоднозначная встречаемость, интенсивность, характер зуда/боли и роли экзо- и эндогенных факторов, способствующих их возникновению/усилению при КР и ГР могут быть использованы при создании алгоритма дифференциальной диагностики данной патологии.


Список использованных источников:

1. Carroll C.L., Balkrishnan R., Feldman S.R., Fleischer A.B., Manuel J.C. The burden of atopic dermatitis: impact on the patient, family, and society// Pediatr Dermatol. 2005 - Vol. 22 - Р. 192–199.

2. Weishar E., Dalgard F. Epidemiology of Itch: Adding to the Burden of Skin Morbidity// Acta Derm. Venerol - 2009 - Vol. 89.- Р. 339–350.

3. Moses S. Pruritus// Am Fam Physician. - 2003 - Vol. 68 - P. 1135-42.

4. Lee S.S., Yosipovitch G., Chan Y.H. et al. Pruritus, pain, and small nerve fiber function in keloids: a controlled study// J. Am. Acad. Dermatol. - 2004 - Vol. 51 - P. 1002-1006.

5. Свирщевская Е.В., Патофизиология зуда кожи при некоторых дерматозах// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009 - №1 - С. 19-23.

6. Meyer N., Paul C., Misery L. Pruritus in Cutaneous T-cell Lymphomas: Frequent, Often Severe and Difficult to Treat// Acta Derm Venereol. - 2010 - Vol. 90.- Р. 12–17

7. Ständer S,. Steinhoff M. Pathophysiology of pruritus in atopic dermatitis: an overview// Exp Dermatol. - 2002 - Vol 11 (1) - Р. 12-24.

8. Globe D., Bayliss M.S., Harrison D.J. The impact of itch symptoms in psoriasis: results from physician interviews and patient focus groups// Health and Quality of Life Outcomes - 2009 - Vol. 7. Р. 62.

9. Bock O., Schmid-Ott G., Malewski P. et al. Quality of life of patients with keloid and hypertrophic scarring// Arch Dermatol Res. - 2006 - Vol. 297 - Р. 433-8

10. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Калмыкова З.В., Волков В.В., Гладько В.В. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых гипертрофии// Новое в практической медицинской криологии. - М. - 2005 - С. 73-74.

11. Кожный зуд. Акне/ Под ред. Соколовского Е.В. – СПб., 1998.

12. Furtado F., Hochman B., Ferrara S.F., Dini G.M., Nunes J.M., Juliano Y., Fereira L.M. What factors affect the quality of life of patients with keloids?// Rev Assoc Med Bras. - 2009 - 55 (6) - P. 700-4.

13. Ревякин В.А., Агафонов А.С., Сенцова Т.Б. Участие нейропептидов и b-эндорфина в патогенезе атопического дерматита. Оценка эффективности левоцетиризина и его влияние на уровни нейропептидов// Российский аллергологический журнал - 2010 - №2, с. 72-78.

14. Тарасенкова М.С., Юцковская, Я.А., Наумчик Г.А., Кизей И.Н. Cовременные методы профилактики постоперационных патологических рубцов кожи// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2010. - №3. - С. 50-54.

15. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Особенности терапии дерматозов, сопровождающихся зудом, у больных старшего и пожилого возраста// Клиническая дерматология и венерология. - 2009 - 5:78 - С. 78-80.

16. Феденко Е.С. Фенкарол в комплексной терапии атопического дерматита и хронической крапивницы// Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2003 - №6- С. 10-12.


14.01.2012 00:25:00