Поддержано грантом Академии Наук Республики Татарстан.
Одним из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) является красный плоский лишай (КПЛ), который характеризуется длительным хроническим течением, частыми непредсказуемыми обострениями, устойчивостью к проводимому комплексному лечению [1].
Число пациентов с данным кератодерматозом имеет тенденцию к постоянному росту, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения заболевания [2].
Эрозивно-язвенная, экссудативно-гиперемическая и атипичная формы КПЛ в большинстве случаев сопровождаются жалобами на постоянное жжение, сильную боль в области очагов поражения, что затрудняет прием пищи, проведение гигиены полости рта, соответственно, качество жизни больных тяжелыми формами КПЛ снижается. Ситуация осложняется тем, что многие пациенты страдают канцерофобией; кроме того, диагностический этап курации в большинстве случаев значительно удлиняется, оказывая негативное влияние на психоэмоциональное состояние.
Влажная среда полости рта, высокий риск вторичного инфицирования первичных и вторичных элементов поражения, наличие сопутствующих хронических воспалительных заболеваний пародонта диктуют необходимость составления многоэтапного плана ведения пациентов [3-5].
Этиология красного плоского лишая окончательно не выяснена, но общеизвестным является тот факт, что у большинства больных прослеживается четкая связь со стрессами, нервно-психическими потрясениями, негативными эмоциями, диэнцефальными кризами, нарушением сна, нарушением нейроэндокринной регуляции (раннее начало климактерического периода, гипоэстрогенэмия, гипертоническая болезнь). Доказана ассоциация КПЛ с сахарным диабетом, в патогенезе которого прослеживается нарушение функции симпатико-адреналовой системы [6-8].
В связи с этим анализ нервной регуляции слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае является актуальной задачей диагностического этапа курации для пациентов с КПЛ.
Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической ценности определения дискриминационной чувствительности СОПР на различных этапах течения КПЛ.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 57 больных КПЛ (изолированное поражение СОПР), обратившихся в лечебно-хирургическое отделение стоматологической поликлиники Казанского государственного медицинского университета (19 мужчин и 38 женщин в возрасте 42–73 лет).
Критериями включения больных в исследование явились:
- Информированное согласие больного на проведение исследования;
- Подтвержденный дерматологом диагноз «красный плоский лишай, изолированное поражение слизистой оболочки полости рта».
Критериями исключения больных из исследования явились:
- Отказ больного от проведения исследования;
- Сахарный диабет;
- Аллергологическая отягощенность;
- Системное применение гормональных препаратов (кортикостероидные гормоны, оральные контрацептивы).
Контрольную группу составили 60 лиц сходного возраста и пола, не страдающие заболеваниями СОПР.
Методы исследования включали в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, люминесцентную диагностику [9], определение площади очагов поражения полости рта, исследование обсемененности очагов поражения микрофлорой, определение дискриминационной чувствительности в перифокальной зоне очагов поражения полости рта [10].
Дискриминационную чувствительность - способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках слизистой оболочки – исследовали циркулем Вебера.
Расстояние между ножками циркуля увеличивали до тех пор, пока двойное прикосновение не начнет различаться [11].
В связи с тем, что некоторыми исследователями установлена синхронизированная периодичность усредненного показателя тактильной дискриминационной чувствительности СОПР с наиболее высокой чувствительностью, наблюдающейся с 12.00 до 14.00 часов, и низкой – в 8.00 часов и с 18.00 до 20.00 часов [12,13], исследование дискриминационной чувствительности у всех пациентов мы проводили в одно и то же время суток – около 13.00 часов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (критерий Стьюдента).
Результаты исследования и их обсуждение. В ходе исследования было выявлено, что 21% обследованных пациентов страдает типичной формой КПЛ, у 17,5% пациентов была диагностирована экссудативно-гиперемическая форма КПЛ, у 49,2% - эрозивно-язвенная, и у 12,3% - атипичная форма КПЛ. (рис.1) Наши данные о распространенности различных форм КПЛ отличаются от данных других исследователей, что связано с тем, что за консультацией в стоматологическую поликлинику КГМУ обращаются пациенты, лечение которых в стоматологической поликлинике по месту жительства было безуспешно, либо врачи-стоматологи направляют таких пациентов для постановки диагноза. Чаще всего у направивших врачей-стоматологов возникают трудности в дифференциальной диагностике атипичной формы КПЛ и обострения хронического генерализованного пародонтита, а также в диагностике эрозивно-язвенной формы КПЛ. Поэтому в исследуемой группе преобладают пациенты с эрозивно-язвенной и атипичной формой КПЛ. Типичная форма, для которой характерно наличие сетки Уикхема, чаще всего не вызывает трудностей в диагностике, и не всегда беспокоит пациентов, поэтому пациенты реже обращаются за консультацией. 84,2% обследованных пациентов предъявляли жалобы на жжение и боль в области очагов поражения полости рта. Показатели дискриминационной чувствительности имели достоверные различия у пациентов контрольной и исследуемой группы. Дискриминационная чувствительность у пациентов с эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формой КПЛ на буккальной слизистой была снижена в среднем на 5-6 мм по сравнению с контрольной группой. Дискриминационная чувствительность буккальной слизистой оболочки у пациентов с типичной формой КПЛ была снижена в среднем на 2-3 мм (таб. 1). При отсутствии очагов поражения на буккальной слизистой оболочке показатели ее дискриминационной чувствительности не имели достоверных различий с аналогичными данными пациентов контрольной группы. Дискриминационная чувствительность кератинизированного эпителия альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти была снижена в среднем на 4-5 мм у больных атипичной формой КПЛ (дискриминационная чувствительность измерялась в перифокальной зоне очагов поражения КПЛ). При отсутствии очагов поражения на альвеолярной десне показатели дискриминационной чувствительности у пациентов контрольной и исследуемой группы не имели достоверных различий. Нам не удалось выявить статистически значимых различий в показателях дискриминационной чувствительности кончика языка у больных контрольной и исследуемой группы, в то время как дискриминационная чувствительность боковой поверхности языка у больных исследуемой группы была достоверно снижена. Мы выявили корреляционную зависимость (ρ=0,76) между снижением дискриминационной чувствительности боковой поверхности языка и наличием дефектов зубных рядов (отсутствие зубов, некачественно изготовленные протезы). Следует отметить, что у пациентов контрольной группы, имеющих дефекты зубных рядов, дискриминационная чувствительность боковой поверхности языка была также снижена. Это может быть связано с непроизвольным прокладыванием языка в зоне дефекта, что приводит к изменению сенсорной функции слизистой оболочки.
У 73,6% обследованных больных была выявлена обсемененность очагов поражения КПЛ грибами рода Candida. 90,5% из этих пациентов жаловались на жжение и боль в области очагов поражения, и у 83,3% показатели дискриминационной чувствительности отличались от нормы более чем на 3 мм.
Таким образом, результатами наших исследований установлена высокая корреляционная зависимость между тяжестью течения КПЛ и показателями дискриминационной чувствительности, а снижение дискриминационной чувствительности в области очагов поражения КПЛ следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор. Несмотря на простоту определения дискриминационной чувствительности, которое не требует материально-технических затрат, данный метод имеет высокую информативность и должен быть включен в комплекс обязательных диагностических мероприятий.
Рис. 1. Формы красного плоского лишая у пациентов исследуемой группы.
Таблица 1. Показатели дискриминационной чувствительности у пациентов различными формами КПЛ, разные этапы курации, М±m, мм
Примечания: 1 – дискриминационная чувствительность в перифокальной зоне очагов поражения, расположенных на некератинизированном эпителии; 2 – дискриминационная чувствительность в перифокальной зоне очагов поражения, расположенных на кератинизированном эпителии.