Деятельность поджелудочной железы (ПЖ) находится под регулирующим влиянием гормонов щитовидной железы (Туракулов Я.Х., 1972; Уголев А.М., 1978; Фадель Х.К., 1991). При удалении щитовидной железы наблюдается атрофия ПЖ, а применение тиреоидных гормонов ведет к восстановлению массы ПЖ (Kinash B., Haist R.S., 1955). С другой стороны, у больных острым отечным панкреатитом показано, через 72 часа после госпитализации, снижение уровня трийодтиронина, характерного для гипотиреоза, но без клинических проявлений последнего (Medina S. et al., 1989). Снижение содержания трийодтиронина и тироксина отмечено у больных хроническим панкреатитом (Зеленин В.А. и соавт., 1995).
По приведенным литературным данным очевидна тесная взаимосвязь щитовидной железы и ПЖ, однако остаются недостаточно изученными особенности течения и лечения хронического панкреатита (ХП) у больных гипотиреозом.
В настоящей работе поставлена задача определить патогенетически обоснованную терапию больных ХП с сопутствующим гипотиреозом.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленной задачи обследовано 52 больных ХП с сопутствующим гипотиреозом, из них 27 (51,9%) больных с субклиническим гипотиреозом, 14 (26,9%) - 1 степенью тяжести, 7 (13,5%) - 2 степенью тяжести, 4 (7,7%) - 3 степенью тяжести. Мужчин было 2, женщин – 50 в возрасте от 20 до 62 лет.
В верификации гипотиреоза, помимо анамнестических и физикальных данных, использованы результаты современных лабораторно-инструментальных исследований. Уровень ТТГ (тиреотропного гормона), свТ4 (свободного тироксина), Ат-ТПО (антител к тиреопероксидазе) исследовался иммунохемилюминесцентным методом. Эхографию поджелудочной железы и щитовидной железы проводили на аппарате Symens SV 70 (США), при этом учитывали их структуру, эхогенность паренхимы, размеры и контуры. Эндокринную функцию поджелудочной железы изучали по уровню инсулина, С-пептида иммунохемилюминесцентным методом и глюкозы крови ферментативным методом. Содержание амилазы в крови исследовали с помощью ферментативного теста на анализаторе ASCA AG2, липазы – с помощью кинетически-колориметрического метода на анализаторе Humalyzer 2000. Содержание трипсина в кале определяли ферментативным методом с реактивом 1% NaHCO4. Проводилась оценка результатов копрологических исследований.
В зависимости от варианта проводимого лечения больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести болезни. Больные группы наблюдения (21 чел.) получали комплексную терапию, включающую левотироксин (25-100 мкг/сут), креон по 1 капсуле (10000 ЕД) в сутки и милдронат по 250 мг 2 раза в сутки. Сочетанная фармакотерапия таким образом подобранными препаратами, как можно ожидать уже заранее, позволит дополнить заместительные эффекты левотироксина и креона внутриклеточным анаболическим действием милдроната. Больные группы сравнения (31 чел.) в лечении получали лишь левотироксин. Курс лечения составлял от 1 до 2 месяцев.
Результаты специальных исследований больных сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 27 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 42 лет.
Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показано в табл. 1, у больных снижается уровень свТ4 и повышается секреция ТТГ. Снижение уровня тиреоидных гормонов ранее отмечали исследователи при гипотиреозе (Зефирова Г.С., 1999). Повышение уровня ТТГ и снижение содержания свТ4 наступает по принципу обратной, отрицательной связи между гипофизом и щитовидной железой. На фоне проводимой терапии в обеих группах отмечено восстановление уровня тиреоидных гормонов.
Таблица 1. Динамика показателей тиреоидных гормонов в процессе проводимой терапии
Примечание: здесь и далее *- достоверность по отношению к контрольной группе;**- достоверность изменений по отношению к исходному уровню.
Одним из ведущих симптомов поражения поджелудочной железы являются различной интенсивности боли в животе. В группе наблюдения жалобы на умеренные боли в области левого подреберья предъявляли 7 (33,3%) больных, боли в подложечной области – 3 (14,3%), боль в правом подреберье – 2 (9,5%), у 2 (9,5%) больных боли носили опоясывающий характер. В группе сравнения боли в области левого подреберья отметили 10 (32,3%) больных, боли в подложечной области – 5 (16,1%), боли в правом подреберье – 2 (6,4%), опоясывающий характер болей был у 1 (3,2%) больного.
В группе наблюдения вздутие живота отмечено у 15 (71,4%) больных, в группе сравнения - у 17 (54,8%), тошнота - у 7 (33,4%) и у 8 (25,8%) больных соответственно, горечь во рту - у 2(9,5%) и у 3 (9,8%) больных соответственно; урчание в животе - у 9 (48,9%) больных в группе наблюдения и у 12 (38,7%) больных в группе сравнения. В группе наблюдения болевой синдром уменьшился на 1-2 сутки у всех больных, полностью прошли боли у всех наблюдаемых больных на 2-3 сутки. В группе сравнения боли уменьшились у больных на 3 сутки, полностью прошли - на 5-6 сутки лечения.
Диспепсические явления в группе наблюдения исчезли у большинства больных на 4-5 сутки лечения. Так, вздутие уменьшилось у 46,7% больных на 3 сутки лечения, у 53,3% больных исчезло на 4-5 сутки лечения. Тошнота и горечь во рту прошли у всех больных на 2-3 сутки лечения; урчание в животе уменьшилось у 77,8% больных на 3-4 сутки лечения, полностью прошло у 88,9% больных на 5-6 сутки. В группе сравнения вздутие уменьшилось у 50% больных на 6-7 день лечения, прошло на 10-11 день у 62,5% больных; тошнота уменьшилась у 60% больных на 3-4 день, прошла у всех больных на 7 день лечения; горечь во рту уменьшилась у всех больных на 3-4 день лечения, прошла у всех больных на 6-7 день; урчание в животе уменьшилось у обследуемых больных на 5-6 день лечения, исчезло у всех больных на 8-9 день лечения.
Общие клинические симптомы (утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, подавленность настроения, головокружение, головная боль) на фоне проводимого лечения в группе наблюдения уменьшились через 2 недели у 16 (76,2%) больных, в группе сравнения - у 9 (29%). В группе наблюдения улучшение общего самочувствия в целом отметили 18 (85,7%) больных, в группе сравнения - 14 (45,2%) больных.
При оценке экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы (табл. 2), у больных группы наблюдения и группы сравнения до лечения отмечено повышение уровня амилазы по отношению к контрольной группе. После проведенного лечения констатировано в группе наблюдения достоверное снижение амилазы, в группе сравнения уровень ее имел лишь тенденцию к снижению. В обеих группах у больных в содержании липазы как в отношении контрольной группы, так и в динамике проводимого лечения существенных изменений не отмечено.
Таблица 2. Динамика показателей экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы в процессе лечения
Уровень С-пептида в обеих группах больных был снижен по отношению к контрольной группе (табл. 2). На фоне проведенного в группе наблюдения комплексного лечения отмечено достоверное повышение уровня С-пептида. В группе сравнения после лечения уровень С-пептида повышался незначительно по отношению к исходному показателю. В обеих группах больных отмечена тенденция к повышению содержания в крови инсулина; после лечения в уровнях его существенных изменений не отмечено.
В динамике проводимого лечения существенных изменений в содержании глюкозы как в группе наблюдения (до лечения 5,07±0,12 ммоль/л, после лечения 5,09±0,09 ммоль/л), так и в группе сравнения (до лечения 5,12±0,1 ммоль/л, после лечения – 5,06±0,79 ммоль/л) не отмечено.
При копрологическом исследовании до лечения преобладание кашицеобразного стула, с наличием в нем нейтрального жира, мылов и мышечных волокон в группе наблюдения отмечено у 9 (42,8%) больных, в группе сравнения – у 12 (38,7%) больных; оформленный стул с наличием в нем нейтрального жира выявлен у 10 (47,6%) больных группы наблюдения и у 12 (38,7%) больных группы сравнения. После проведенного лечения кашицеобразный стул с содержанием нейтрального жира и мышечных волокон сохранялся лишь у больных группы сравнения в 16,5% случаев. Уровень трипсина в кале до лечения был снижен в группе наблюдения у 10 (47,6%) больных и в группе сравнения у 12 (38,7%); после лечения в группе наблюдения уровень трипсина в кале восстановился у всех больных, в группе сравнения - у 4 (12,9%) больных.
Изменение функционального состояния ПЖ при гипотиреозе связывают с инициацией неконтролируемых процессов свободнорадикального окисления, связанных с дефицитом тироксина. Кроме того, при резких изменениях активности тиреоидных гормонов в той или иной степени страдает гемодинамика, в том числе и в поджелудочной железе (М.И. Балаболкин, 1997; Г.С. Зефирова, 1999; Г.А. Котова, 2000; Orgiazzi J., 1996). На этом фоне происходит снижение экзокринной секреции и нарушение трофических процессов в ПЖ (А.А. Подорожный, 1986). У больных снижается уровень С-пептида, являющийся предшественником инсулина.
Применение в составе комплексной терапии левотироксина, милдроната и креона способствует более быстрому купированию у больного болевого синдрома и диспепсических симптомов. Положительный клинический эффект достигается, как установлено в работе, с улучшением функционального состояния ПЖ. Ранее Подорожный А.А. (1986) отметил, что у больных недостаточностью экзокринного отдела ПЖ и дефиците тиреоидных гормонов, экзогенное введение последних, стимулирует дуктулярный и ацинарный аппарат органа. На фоне лечения происходит повышение содержания С-пептида в крови, вероятно обусловленного с антиоксидантной активностью как самих тиреоидных гормонов, так и милдроната (С.М. Виничук, 1991).
Заключение
Результаты проведенных наблюдений показали, что комплексное применение левотироксина, милдроната и креона при хроническом панкреатите с сопутствующим гипотиреозом является патогенетически обусловленным и клинически эффективным. Под влиянием лечения у больных восстанавливается секреция гормонов тиреоидной системы и улучшается функциональное состояние поджелудочной железы.