Введение
Природный йодный дефицит, характерный для условий РСО-Алания, и наблюдающиеся дефекты в планомерной йодной профилактике сохраняют напряженность зобной эндемии, особенно заметной в группах высокого риска, каковым являются беременные и их новорожденные. Беременные и кормящие имеют наибольший риск развития йоддефицитных расстройств, так как потребность в йоде в этот период увеличивается в несколько раз [1,2,7]. Недостаток йода может приводить к формированию зоба и возникновению в последующем изменения функции щитовидной железы. Актуальность этой проблемы обусловлена также тем, что у половины женщин после беременности зоб не подвергается обратному развитию, что создает предпосылки для формирования тиреоидной патологии [4,6].
Это, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [3].
В связи с вышесказанным, эндемический зоб и его профилактика во время беременности является наиболее актуальной проблемой сегодняшнего дня, особенно для жительниц РСО-Алания, и это определяет медико-социальную значимость изучаемой проблемы.
В нашей стране разработана программа антенатальной и постнатальной профилактики, подразумевающей прием беременными и кормящими женщинами препаратов йода в суточной дозе не менее 200 мкг/сут, а также однократный осмотр эндокринологом во время беременности, и ТТГ скрининг новорожденных.
Все изложенное определяет не только медицинскую, но и социальную значимость рассматриваемой проблемы и дает основание сделать выводы о необходимости раннего выявления заболеваний щитовидной железы у женщин детородного возраста и проведения корригирующей терапии.
Цель исследования: изучение влияния йодсодержащих препаратов и заместительной терапии L – тироксином на течение беременности у женщин с эндемическим зобом.
Материалы и методы исследования
Обследовано 94 беременных женщин в сроки гестации с 5-6 до 34-36 недель беременности с диффузным увеличением щитовидной железы. Обследуемые беременные женщины, были распределены на 3 группы:
I группа - беременные женщины с диффузным увеличением щитовидной железы II-й и III-й ст., получавшие терапию йодсодержащими препаратами и терапию L-тироксином – 24 чел. (25,5%), в том числе II-й ст. – 15 и III-й ст. – 9.
II группа - беременные женщины с диффузным увеличением щитовидной железы I-й ст., которые получали терапию йодсодержащими препаратами - 52 чел. (55,3%).
III группа- беременные женщины с диффузным увеличением щитовидной железы, которые получали только массовую профилактику йодированной солью - 18 чел. (19,2%).
Возраст обследованных находился в пределах от 17 до 36 лет, причем 80% составили пациентки в возрасте до 30 лет, 20% - 30 лет и более.
Всем беременным с эндемическим зобом I степени с первого триместра беременности назначался препарат Йодид – 200 (фирма «Мерк»), дозировка которого составляла 200 мкг в сутки в течение всего периода беременности и лактации. Беременным с эндемическим зобом II–III степеней назначалась комбинированная терапия Йодидом–200 и L-тироксином в дозе – 50 мкг. Беременные женщины, получавшие до беременности L-тироксин 100 – 150 мкг, также переводились на комбинированную терапию йодидами и L-тироксином.
В последние годы опубликован ряд научных исследований, в которых указывается на то, что во время беременности при определенных факторах риска (размеры щитовидной железы более 16 мл, индекс массы тела до беременности более 30 кг/м2, уровень ТТГ в I триместре более 1,6 мЕд/л) развивается зоб и возможно присоединение гестационной гипотироксинемии. Данные изменения, по мнению авторов, диктуют необходимость не только проведения йодной профилактики, но и в ряде случаев использование L-тироксина [4]. Заместительная терапия L-тироксином назначалась врачом-эндокринологом.
L-тироксин принимался натощак, за 30 мин до еды ежедневно. Для обеспечения полной биодоступности препарата прием любых других лекарств (в том числе поливитаминов для беременных с карбонатом кальция и препаратов железа) был отсрочен на 2–4 ч.
Очень часто возникает вопрос, нуждаются ли беременные с заболеваниями щитовидной железы, получающие заместительную терапию тиреоидными гормонами, в дополнительном назначении препаратов йода. Ранее было упомянуто, что на стадии фетогенеза плацентарный барьер практически непроницаем для материнского тироксина. При этом ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины уже на 10–12-й неделе внутриутробного развития, т. е. активность щитовидной железы плода со II триместра беременности полностью зависит от поступления йода (а не тироксина) из материнского организма. Таким образом, пациенткам с заболеваниями щитовидной железы на весь период беременности и лактации, помимо заместительной терапии L-тироксином, необходимо добавлять препараты йода в физиологической дозе 200 мкг/сут. [6].
Динамическое наблюдение за исследуемыми беременными начиналось с 1-го триместра беременности. Исследования проведены в несколько этапов:
I этап заключался в сборе анамнеза жизни, о данных состоянии здоровья женщин и изучения акушерско-гинекологического анамнеза, общеклиническое и акушерское исследования, лабораторно-диагностические исследования, консультации специалистов, УЗ-фетометрия, УЗИ щитовидной железы, определение уровня экскреции йода с мочой, исследование гормонального статуса гипофизарно-тиреоидной системы методом иммуноэлектрохемолюминесцентного анализа с использованием тест-систем фирмы «Roche» на электрохемолюминисцентном анализаторе закрытого типа ELECSYS-2010 Roche Diagnostics (Япония).
II этап – допплерометрическая оценка кровотока в системе мать-плацента плод.
Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы BIOSTAT 4.03 и Microsoft Excel и включала традиционные методики вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
В настоящее время для диагностики зоба все более часто используется ультразвуковое исследование ЩЖ, позволяющее с большей точностью определять ее размеры и объём.
В группе беременных женщин, получавших терапию йодсодержащими препаратами и терапию L-тироксином (I группа), объем щитовидной железы в течение беременности составил от 8,23 мл до 10,45 мл. В группе беременных женщин, получавших терапию йодсодержащими препаратами(II группа) объем щитовидной железы в течение беременности варьировал от 7,93 мл до 9,05 мл. В группе беременных женщин, которые получали только массовую профилактику йодированной солью, объем щитовидной железы варьировал от 10,68 мл до 14,79 мл. Достоверность этих различий была высокой и составила p<0,001.
Следовательно, тиреоидный объем у беременных женщин, получавших терапию йодсодержащими препаратами (II группа) и комбинированного его применения с L-тироксином (I группа) соответствует незначительному физиологическому приросту, в отличие от женщин, получавших только йодированную соль в качестве массовой профилактики.
Всем женщинам, включенным в исследование, определяли уровень ТТГ (норма 0,27–4,2 мЕд/л), свободного Т4 (норма 12–22 пмоль/л). Средние значения уровня ТТГ, Т4 св. у женщин I-III групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Уровень тиреоидных гормонов у женщин I-III групп
между содержанием ТТГ в крови и степенью эндемического зоба (r=0,89). Следовательно, проведение йодной профилактики и при необходимости дифференцированной монотерапии йодистыми препаратами или комбинированного его применения с L-тироксином у беременных с эндемическим зобом способствует предотвращению гиперстимуляции щитовидной железы и формированию зоба у беременных.
С целью выявления фетометрических особенностей плодов у беременных женщин с эндемическим зобом, ультразвуковому и допплерометрическому исследованию подвергнуты обследуемые женщины I-III групп. Допплерографическая оценка состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод показала, что у беременных I, II групп нарушения кровотока в III триместре беременности выявлялись достоверно реже, чем у женщин III группы.
Наиболее доступным и простым методом определения йодной обеспеченности в организме является определение содержания йода в моче. По данным ВОЗ, при достаточной йодной обеспеченности у беременных, ее медиана составляет 200–400 мкг/л [7].
С целью выяснения степени йодной недостаточности у беременных, проведены исследования экскреции йода с мочой у обследуемого нами контингента. Все исследования проводились в одно и то же время суток – в пределах 10-13 часов. У каждой пациентки выполняли от 1 до 5 исследований.
Был проведен сравнительный анализ уровней йодурии в группе женщин, с эндемическим зобом II-III ст., получавших терапию йодсодержащими препаратами и терапию L-тироксином (I группа), с III группой беременных, не получающих терапию. Уровень йодурии был достоверно выше в I группе по сравнению с III группой (p<0,001).
Проведен сравнительный анализ уровней йодурии в группе женщин, с эндемическим зобом I ст., получавших терапию йодсодержащими препаратами (II группа), с III группой беременных, которые получали только массовую профилактику йодированной солью. Полученные нами данные свидетельствуют, что уровень йодурии был достоверно выше во II группе по сравнению с Ш группой в основном во II (p<0,01) и III триместрах беременности (p<0,001) (табл. 2).
Таблица 2. Показатели экскреции йода мочи у беременных женщин по триместрам беременности (мкг/л)
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – различие достоверно по отношению к показателям первого триместра.
Результаты проведенных исследований показали, что определение экскреции йода с мочой является информативным, доступным, дешевым и достоверным методом определения йодной обеспеченности организма беременной женщины и в сочетании с ультразвуковым методом исследования и по возможности с определением св.Т4 может быть рекомендовано для широкого применения у беременных женщин в антенатальном периоде.
Настоящая беременность осложнилась: угрозой прерывания беременности, ранним токсикозом, гиперандрогенией, хронической фето-плацентарной недостаточностью (ХФПН), много- и маловодием, задержкой внутриутробного развития плода, анемией, хронической внутриутробной гипоксией плода (ХВГП).
Результаты исследований представлены в табл. 3.
Таблица 3. Осложнения беременности у исследуемых женщин
Как следует из табл. 3, женщины I,II групп имели осложнений меньше, чем женщины III группы. Проведение профилактики только йодированной солью оказалось недостаточным для предупреждения неблагоприятного течения беременности. Рекомендованная дифференцированная монотерапия йодистыми препаратами и комбинированное лечение с L-тироксином в период беременности, являются оправданными в плане предупреждения осложнений и неблагоприятных исходов беременности у пациенток с ЭЗ. Прегравидарная подготовка и лечение больных женщин с ЭЗ необходимы для предупреждения перинатальных патологий.
Отмечали, что угроза прерывания беременности, ХПФН и ранний токсикоз наиболее встречающиеся осложнения при беременности женщин с эндемическим зобом.
Выводы
- Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с заболеваниями щитовидной железы явились ранние токсикозы, угроза прерывания беременности и развитие плацентарной недостаточности различных степеней выраженности.
- У беременных с эндемическим зобом выражено внутриутробное страдание плода в результате развития плацентарной недостаточности различных степеней выраженности, доказанное нарушением кровотока в системе мать-плацента-плод.
- Высокая частота осложненных беременностей у женщин с эндемическим зобом в регионах йодного дефицита нуждается в проведении прегравидарной, гестационной и лактационной индивидуальной йодной профилактики.
- Проведение йодной профилактики и при необходимости дифференцированной монотерапии йодистыми препаратами или комбинированного его применения с L-тироксином у беременных с эндемическим зобом в регионах йодного дефицита, способствует благоприятному течению беременности и перинатальных исходов.