Русский English

Журавлева Л.Ю.

Минеральная плотность костной ткани у пациентов сахарным диабетом первого типа

Челябинский государственный медицинский университет

Сахарный диабет (СД) — одна из серьезнейших проблем нашего времени, ее масштабы продолжают увеличиваться и затрагивать интересы людей всех возрастов и всех стран. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения количество больных СД к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41 % (с 51 миллиона до 72 миллионов человек). В глобальном масштабе рост числа больных сахарным диабетом составит 122 % - со 135 миллионов до 300 миллионов человек [1]. Нарушение обмена веществ при СД приводит к изменению функциональной активности всех органов и систем. Основным фактором, участвующим в развитии поздних осложнений сахарного диабета, является гипергликемия. Если же при лечении не удается достичь целевых значений гликемии и отсутствия аглюкозурии, то это приводит к хроническим осложнениям СД [2, 3]. Совершенствование методов лечения больных СД способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению частоты поздних осложнений. Именно они определяют качество жизни, а не редко и жизненный прогноз у таких пациентов [4]. В последнее время в группу хронических осложнений СД все чаще включают патологическое изменение костной ткани [5]. Убедительные данные свидетельствуют о том, что при СД имеется тенденция к снижению костной массы и изменению микроархитектоники костной ткани. Процесс, сопровождающийся снижением костной плотности, ведет к повышению риска развития переломов. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных обследованию состояния костной ткани у пациентов СД 1 типа, остается не изучен данный вопрос.

Цель исследования: изучить состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов сахарным диабетом 1 типа с учетом факторов риска.

Материалы и методы. В исследование включено 100 пациентов (58 женщин и 42 мужчины), с СД 1 типа, в возрасте от 15 до 56 лет (средний возраст 30,58±10,87), мужчины (средний возраст 33,28±8,9), женщины (средний возраст 28,8±8,85). Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной клинической больницы с 2008 по 2011 годы. К критериям включения относили пациентов СД 1 типа со стажем диабета не менее 6 месяцев. Из исследования были исключены пациенты хронической болезнью почек 4-5 стадии; СД 2 типа, с заболеваниями других эндокринных желез; с тяжелыми заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; с онкологическими заболеваниями (в том числе с миеломной болезнью); пациенты, получавшие глюкокортикостеройды и цитостатики в течение 5 лет; пациентки с постменопаузальным остеопорозом. В исследовании учитывались пациенты с осложнениями СД – пациенты с диабетической ангиоретинопатией (ДАРП), поражением нервной системы по типу диабетической полинейропатии и поражениями почек по типу диабетической нефропатии (ДН). Проводилась оценка питательного статуса пациентов по следующим критериям: индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатель лимфоцитов в общем анализе крови [6]. Для оценки состояния костной ткани применялась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия, DXA). Для обследования использован двухфотонный костный денситометр LunarProdigy-3 (США). Исследование проводилось в поясничном отделе позвоночника (позвонки LI–LIV) и проксимальном отделе бедра в области шейки правой и левой бедренной кости. Оценка производилась с использованием Т-критерия для возрастной группы >50 лет и Z-критерия для возрастной группы <50 лет в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии 2007 г. У женщин показатели Т- и Z-критериев от -1 SD до -2,5 SD, трактовались как остеопения, остеопороз ниже -2,5 SD. У мужчин остеопении соответствовали Т- и Z-критерии от 0 до -1,5 SD, остеопорозу – ниже -1,5 SD [7]. Никто из пациентов не получал ранее препараты витамина D, фосфатбиндеры. Обследование включало определение уровней кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией. Статистический анализ проводился с применением приложения Microsorft Excel полнофункционального офисного пакета Microsorft Starter 2010 и программы статистики IBM SPSS Statistics 20.

Результаты и обсуждение. Нормальные показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по всем исследуемым точкам были зарегистрированы у 33 пациентов (33%). У 67 пациентов (67%) нарушение минеральной плотности костной ткани (НМПКТ) отмечалось хотя бы в одной точке. У 37 (37%) пациентов до остеопении и у 30 (30 %) до остеопороза. Из 52 обследованных женщин у 37 (71%) отмечалось НМПКТ. У 20 (38%) была остеопения и у 17 (33%) остеопороз. Из 42 мужчин у 30 (71%) отмечалось НМПКТ. У 17 пациентов остеопения (40%) и у 13 (31%) остеопороз. Гендерные различия в частоте НМПКТ статистически не значимые. Стаж диабета варьировал от 0,5 до 39 лет (средний стаж 11,08±9,04),в том числе менее 5 лет у 31 пациента (31 %) , от 5 до 10 лет у 26 пациентов (26%), более 10 лет у 43 пациентов (43 %). Артериальная гипертензия имелась у 41 пациента (41%) . Из 41 пациента с первой степенью -6 (15%) пациентов, со второй степенью -22 (53%) пациента, с третьей степенью -13(32%) пациентов. Среднее значение систолического АД -132, 1±27,8 мм рт.ст. В исследуемой группе больных отмечались следующие осложнения СД – у 63 пациентов (63%) поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП), у 69 (69%) поражение нервной системы по типу диабетической полинейропатии, у 50 человек (50 %) поражение почек по типу диабетической нефропатии (ДН). Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии у 13 пациентов (13%) и 37 пациентов (37%) на стадии протеинурии. Одновременно диабетическая полинейропатия, ДН и ДАРП наблюдались у 36 пациентов (36 %) . Средний показатель гликированного гемоглобина составил -9,9±1,8. Полная компенсация сахарного диабета была у 21 пациента (21 %). Низкий ИМТ является важным независимым фактором, влияющим на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). В исследуемой группе больных у 1 пациента (1 %) был дефицит массы тела (ИМТ менее 18,49) , у 66 пациентов (66%) нормальная масса тела (ИМТ от 18,5 до 24,9) ,у 29 пациентов (29 %) избыточная масса тела (ИМТ от 25 до 29,9) , у 4 пациентов (4 %) ожирение 1- степени (ИМТ от 30 до 34,9).У 33 пациентов (33 %) была избыточная масса тела и ожирение. Средний показатель ИМТ составил- 23,74±2,8. Показатель альбумина более 35 г/л отмечался у 91 пациента (91%) , от 35 до 30 г/л - 6 пациентов (6%), от 30 до 25 г/л -2 пациента (2%) и менее 25 г/л – 1 пациент (1%).У 9 пациентов (9 %) по уровню альбумина отмечалась недостаточность питания. Средний показатель альбумина -38, 94±2,7 г /л. В зависимости от уровня показателей лимфоцитов пациенты распределились следующим образом – более 1800*109 у 86 пациентов (86 %), от 1800-1500*109 у 7 пациентов (7%), от 1500-900*109 у 7 пациентов (7%).По данным количества лимфоцитов недостаточность питания выявлена у 14 пациентов (14%).В зависимости от показателей ОП больные распределились следующим образом – мужчины с ОП от 29-26 см -33 пациента, ОП 26-23 см – 6 пациентов, ОП 23-20 см – 3 пациента, средняя ОП у мужчин -26,6±1,75см; женщины с ОП 28-25 см -37 пациенток, ОП 25-22, 5 см – 10 пациенток, ОП 22, 5-19, 5 см – 11 пациенток, средняя ОП у женщин -25,06±2,28 см. У 30 (30%) пациентов отмечалась недостаточность питания по данным измерения ОП. У всех пациентов проводилось обследование кальция, как общего, так и ионизированного. Средние показатели общего кальция-2,2±0,2ммоль/л (норма -2,1- 3,0 ммоль/л), средние показатели ионизированного кальция-1,0±0,09 ммоль/л (норма- 0,93 – 1, 15 ммоль/л). В зависимости от показателей кальция пациенты с нарушением МПКТ распределились следующим образом (табл. 1). Не выявлено зависимости нарушения минеральной плотности костной ткани у пациентов СД 1 типа от снижения показателей общего и ионизированного кальция. Проанализированы Т-Score и Z-Score позвоночника и бедренной кости у пациентов СД 1 типа (табл. 2). Особенностей поражения при НМПКТ в различных точках бедренной кости и позвоночника у пациентов СД 1 типа не выявлено.

Таблица 1. Нарушение МПКТ пациентов СД 1 типа в зависимости от уровня кальция.

Нарушение МПКТ пациентов СД 1 типа в зависимости от уровня кальция

Таблица 2. Т-Score и Z-Score позвоночника и бедренной кости у пациентов СД 1 типа.

Т-Score и Z-Score позвоночника и бедренной кости у пациентов СД 1 типа

Проанализированы корреляционные взаимосвязи у пациентов СД 1типа между НМПКТ и другими осложнениями СД 1типа и факторами риска (табл. 3,4). Корреляционный анализ показал, что у больных сахарным диабетом 1 типа имеется статистически значимая взаимосвязь между диабетической нефропатией, диабетической полинейропатией и диабетической ангиоретинопатией. Не выявлено взаимосвязей между НМПКТ и диабетической нефропатией, диабетической ангиоретинопатией и диабетической полинейропатией у пациентов СД 1 типа. Корреляционный анализ показал, что у больных сахарным диабетом 1 типа имеется обратная статистически значимая взаимосвязь между НМПКТ и ИМТ. Чем ниже ИМТ, тем чаще встречается НМПКТ. Имеется обратная статистически значимая взаимосвязь между систолическим и диастолическим артериальным давлением и альбумином. Чем ниже альбумин, тем выше систолическое и диастолическое артериальное давление. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между систолическим и диастолическим артериальным давлением и холестерином, ИМТ. Чем выше холестерин и больше ИМТ, тем выше систолическое и диастолическое артериальное давление.

Таблица 3. Корреляционные взаимосвязи у пациентов СД 1 типа между НМПКТ и другими осложнениями СД 1 тип.

Корреляционные взаимосвязи у пациентов СД 1 типа между НМПКТ и другими осложнениями СД 1 типа

Примечания: здесь и далее *р<0,05 корреляция значима (1-сторонняя); **р<0,01 корреляция значима (2-сторонняя).

Таблица 4. Корреляционные взаимосвязи между НМПКТ и ИМТ и другими факторами риска у пациентов СД 1 типа.

Корреляционные взаимосвязи между НМПКТ и ИМТ и другими факторами риска у пациентов СД 1 типа

Нарушение кальциевого обмена возможны на разных этапах развития заболевания, однако сведения о характере и степени выраженности этих нарушений немногочисленны и противоречивы [8-10]. Ряд авторов, в том числе H.Heath и P.McNair, сообщают о нормокальциемии при сахарном диабете, но другие исследователи отметили повышение уровня кальция у таких больных [8-10]. J. Auwerx и соавторы в клинических исследованиях наблюдали снижение уровня биологически активного кальция [11,12]. В нашем исследовании не выявлено изменения показателей общего и ионизированного кальция у пациентов сахарным диабетом 1 типа. В работе Рожинской Л.Я. не выявлено типичных точек поражения НМПКТ у пациентов СД 1 типа [4,5], в нашей работе типичных точек поражения при НМПКТ у пациентов СД 1 типа так же не выявлено. Многочисленные исследования показывают взаимосвязь между выраженностью микроваскулярных осложнений и плотностью кости. Данные Mathiassen et al. [13], полученные в ходе проспективного исследования, длившегося в течение 11 лет, свидетельствуют о том, что у пациентов с ретинопатией, протеинурией и выраженной периферической нейропатией наблюдалось достоверное снижение МПК, по сравнению с больными без осложнений. Схожие результаты были получены в исследовании Forst et al. [14], у больных СД 1 типа с наличием периферической нейропатии отмечалось снижение плотности костной ткани. Таким образом, связь наличия и прогрессирования поздних осложнений диабета со снижением МПК подчеркивает патогенетическую значимость длительной декомпенсации заболевания в развитии диабетической остеопатии. В нашей работе не выявлено взаимосвязи между НМПКТ и диабетической нефропатией, диабетической ангиоретинопатией и диабетической полинейропатией у пациентов СД 1типа. Можно предположить, что механизм развития осложнений при СД 1 типа (ДАРП, ДН, диабетической полинейропатии ) и появления НМПКТ различен. Известно, что при снижении ИМТ чаще встречаются пациенты с НМПКТ [15]. В нашем исследовании выявлена обратная взаимосвязь у пациентов СД 1 типа между ИМТ и НМПКТ, чем ниже ИМТ, тем чаще встречается НМПКТ. Сахарный диабет и артериальная гипертензия – две взаимосвязанные патологии, которые обладают мощным взаимоусиливающим повреждающим действием, направленным на несколько органов-мишеней: сердце, почки, сосуды мозга, сосуды сетчатки. Крайне важно рано распознать присоединившуюся артериальную гипертензию на фоне сахарного диабета, для того, чтобы вовремя назначить соответствующее лечение и остановить развитие тяжелых сосудистых осложнений. Артериальная гипертензия осложняет течение СД 1 типа [16]. Выявлена четкая взаимосвязь между уровнем липидов и повышением риска смерти у пациентов с СД. Липидный профиль для больных СД характеризуется повышением уровней триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности и малых частиц липопротеидов низкой плотности, и снижением уровней холестерина липопротеидов высокой плотности [17]. Многочисленные исследования последних лет показали, что основная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД нарушению липидного обмена. Нарушение обмена липидов напрямую связано с избыточной массой тела. С увеличением индекса массы тела (ИМТ) повышается частота гиперхолестеринемии. Кроме того, с увеличением ИМТ повышается уровень триглицеридов [18]. В нашем исследований выявлена статистически значимая взаимосвязь между артериальным давлением и холестерином, между артериальным давлением и ИМТ. Чем выше холестерин, тем выше артериальное давление у пациентов СД 1 типа. При повышении ИМТ у пациентов СД 1типа повышается артериальное давление. Систолическое и диастолическое артериальное давление, ИМТ и холестерин являются модифицированными факторами риска, что важно для профилактических мероприятий.

Выводы:

1) У пациентов СД 1 типа НМПКТ диагностируются в 67% в том числе, как у мужчин, так и у женщин, гендерные различия статистически незначимые.

2) Не выявлено зависимости нарушения минеральной плотности костной ткани у пациентов СД 1 типа от снижения показателей общего и ионизированного кальция.

3) Особенностей поражения при НМПКТ в различных точках бедренной кости и позвоночника у пациентов СД 1 типа не выявлено.

4) Не выявлено взаимосвязей между НМПКТ и диабетической нефропатией, диабетической ангиоретинопатией и диабетической полинейропатией у пациентов СД 1 типа.

5) У пациентов сахарным диабетом 1 типа имеется обратная статистически значимая взаимосвязь между НМПКТ и ИМТ.

6) В группе пациентов СД 1 типа выявлена обратная статистически значимая взаимосвязь между систолическим и диастолическим артериальным давлением и альбумином.

7) У пациентов СД 1 типа выявлена статистически значимая взаимосвязь между систолическим и диастолическим артериальным давлением и холестерином, ИМТ.


Список использованных источников:

1. Diabetes mellitus: Report of a WHO Study Group// WHO Techn. Rep. Ser. 1985. № 727.

2. Вартанян К.Ф. Состояние костной ткани при сахарном диабете// Диабетография. 1997. № 10. С. 18–20.

3. Tomas M.B., Patel M., Marwin S.E., Palestro C.J. The diabetic foot// Brit. J. Radiol. 2000. Vol. 73. №868. P. 443–450.

4. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз (патогенез, диагностика, лечение). - М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. 208 с.

5. Рожинская Л. Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение): Дис. … д-ра мед. наук. - М., 2001. 318 с.

6. Шумилкин В.Р., Хорошилов И.Е., Веретенникова 3.М., Гуревич К.Я. Оценка питательного статуса// Серия: Нефрологический семинар. -СПб.: ТНА, 2007. 58 с.

7. Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение/ Под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской. - М.: Гоэтар-Медиа, 2009.-204с.

8. Levin M.E., Boisseau V.C., Avioli L.V. Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult onset diabetes// New Enql. J. Med 1976, Vol.294, P.241.

9. American association of endocrinoloqists (AACE) medical; quidelines for the prevention and treatment or postmenopausal osteoporosis 2001 edition, with selected update for 2003// Endocr. Pract. 2003 Vol .9. №6. Р.544-564.

10. Auwerx J., Pequeker J., Bouillon R. Mineral metabolism and bone mass at peripheral and axial skeleton in diabrts mellituss// Diabetes. 1988. Vol .37.№1 Р 8-12

11. Mc Nair P., Christiansen M., Madsbad S. et al. Hypoparathyroidism in diabetes mellitus// Acta Endocrinol. 1981. Vol. 96. Р.81-86

12. Балаболкин М.И., Хасанова Э.Г, Мкртушян А.М. О патогенезе диабетической остеопатии// Клиническая медицина .1988.№3.с 86-88.

13. Impact of peripheral neuropathy on bone density in patients with type 1 diabetes/ M. Rix, H. Andreassen, P. Eskilsen// Diabetes Care. 1999. Vol. 22. P. 827–831.

14. Forst T. et al. Peripheral osteopenia in adult patients with insulin-dependent diabetes mellitus// Diabet Med. 1995. Vol. 12. P. 874–879.

15. Струков В.И. с соавт. Актуальные проблемы остеопороза. Часть 2. Факторы риска остеопороза. – Пенза: Изд-во «Ростра» – 2009. – 342 с.

16. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. - М.: МИА - 2006. - 346 с.

17. Мохорт Т.В. Дислипидемия и сахарный диабет: новые данные// Медицинские новости, №9, 2012.

18. Петряйкина Е.Е., Рытикова Н.С. Диагностика сахарного диабета 1 и 2 типа// Лечащий врач, №5, 2005.

В журнале «Врач-аспирант»:

19. Журавлева Л.Ю. Минеральная плотность костной ткани у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетическим и воспалительным поражением почек// Врач-аспирант, №5.2(54), 2012. – С. 229-234

20. Самодай В.Г., Рыльков М.И. К вопросу о лечении пациентов с патологическими переломами костей скелета на фоне снижения минеральной плотности костной ткани// Врач-аспирант, №5.2(54), 2012. – С. 246-255


04.02.2013 21:30:00