Русский English

Никонорова И.В., Козырев О.А.

Перспективы использования лозартана при дисфункции щитовидной железы и хронической сердечной недостаточности у женщин

Смоленская государственная медицинская академия

В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) сообщается, что более 55% пациентов с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения имеют нормальную или практически нормальную сократимость миокарда (фракция выброса более 50%), что говорит о диастолической функции левого желудочка. Если говорить о лечении диастолической ХСН, то, к сожалению, четких рекомендаций и схем терапии таковой в настоящее время не существует. Европейское общество кардиологов опубликовало лишь общие направления терапии больных с диастолической ХСН, которые требуют коррекции с точки зрения современных воззрений на патогенез этого заболевания [11, 13]. Таким образом, коррекция диастолической хронической сердечной недостаточности требует дальнейшего изучения.

Цель - изучить состояние центральной гемодинамики и сократительной функции сердца, а также вариабельность сердечного ритма у женщин с учетом функции щитовидной железы до и после назначения лозартана.

Материалы и методы. В исследование были включены 150 женщин в возрасте от 32 до 65 лет, из них 110 - с клиническими симптомами I-III функционального класса (ФК) ХСН II-А стадии по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) и измененной функцией левого желудочка миокарда (ЛЖ). При исследовании пациенток учитывались наличие хронической сердечной недостаточности, повышенная или пониженная функция щитовидной железы (ЩЖ) и возраст. В зависимости от состояния функции щитовидной железы и наличия ХСН, все обследуемые были разделены на четыре группы.

В первую группу (контрольную) вошли практически здоровые женщины –– 40 человек; во вторую группу были включены 30 пациенток с повышенной функцией ЩЖ и признаками ХСН I–III ФК; в третьей группе –– 40 больных с пониженной функцией ЩЖ и ХСН I–III ФК, четвертую группу представляли 40 пациенток с ХСН I-III ФК без нарушения функции ЩЖ.

Лозартан назначали исследуемым женщинам (кроме группы контроля) согласно схеме – стартовая доза 50 мг с учетом артериальной гипертензии и диастолической функции, повторное исследование проводили через 12 месяцев. Пациентки с дисфункцией ЩЖ, представленные в исследовании второй и третьей группой, оценивались до и после назначения лозартана. Базальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ, норма –– 0,23-3,4 мЕд/мл), свободного тироксина (св. Т4, норма –– 10-23,2 пмоль/л) и свободного трийодтиронина (св.Т3, норма –– 2,5-7,5 пмоль/л) в крови у исследуемых пациенток проводился иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе (спектрофотометре) Benchmark Plus («BioRad», Франция) с использованием реактивов фирмы «Алкор–Био» (Россия).

Объем ЩЖ определялся методом стандартного ультразвукового сканирования во всех четырех группах, что позволило исключить ошибки, возможные при пальпации. Эхокардиографическое исследование, включающее двухмерный режим, М-режим и доплер-эхокардиографию, было проведено с применением ультразвукового сканера General Electric Vivid 3.0 (General Electric Healthcare, США) с датчиком 2-5 МГц. Статистическую обработку результатов исследования проводили согласно общепринятым методам статистики с определением медианы (Me), 25 и 75 перцентилей. Сравнение групп проводили с использованием непараметрических критериев Kruskal-Wallis и Mann-Whitney. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Spearman. Статистически достоверными считали различия, соответствующие p<0,05.

Результаты и обсуждение. Известно, что нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) часто предшествует нарушению систолической функции и может приводить к появлению и нарастанию признаков ХСН даже в тех случаях, когда такие показатели, как фракция выброса (ФВ), ударный, минутный объем крови, сердечный индекс еще не изменены. Снижение способности стенок миокарда к расслаблению проявляется на ранних этапах заболевания [8, 6]. На диастолическое наполнение сердца оказывают влияние множество кардиальных и экстракардиальных факторов, таких как длительно существующая артериальная гипертензия и болезни эндокринной системы. В настоящее время, среди эндокринных заболеваний, влияющих отрицательно на диастолическую функцию ЛЖ на первое место можно поставить дисфункцию щитовидной железы. [10, 13]. Назначение лозартана было обусловлено тем, что данный препарат достоверно улучшал диастолическую функцию при таком эндокринном заболевании, как сахарный диабет, был знаком практикующим терапевтам и кардиологам, присутствовал почти во всех аптеках, принимался один раз в сутки.

Исследуемые женщины с гипофункцией щитовидной железы отличались от пациенток с гиперфункцией щитовидной железы по уровню гормонов, но были сопоставимы по возрасту (табл. 1).

Для коррекции диастолической функции ЛЖ использовался большой класс различных препаратов, но лозартан был выбран не случайно, т.к. в многочисленных исследованиях он доказал свой положительный эффект по улучшению гемодинамических показателей сердца. Так, например, в исследовании LIFE у больных, получавших лозартан, достоверно (p<0,0001) уменьшалась гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ); улучшение прогноза в группе лозартана объяснялось тем, что ГЛЖ является независимым фактором развития сердечно-сосудистых осложнений. Также лозартан снижал пульсовое артериальное давление в аорте на 28 мм рт. ст., что было связано со способностью лозартана улучшать упругоэластические свойства сосудов. Таким образом, результаты исследования LIFE показали, что лозартан эффективнее уменьшал риск сердечных осложнений и смертности по сравнению с атенололом у больных артериальной гипертензией и ГЛЖ [14, 21].

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациенток с дисфункцией щитовидной железы до начала лечения

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациенток с дисфункцией щитовидной железы до начала лечения

Примечание: *– p<0,05 для женщин с гипофункцией щитовидной железы до назначения лозартана

Таблица 2. Гемодинамические показатели регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гипофункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Таблица 2. Гемодинамические показатели регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гипофункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Примечание: Ei, м/c – пиковая скорость раннего наполнения левого желудочка; Ai, м/c.– пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка; E/A, – соотношение пиковых скоростей; ФВ ЛЖ % – фракция выброса левого желудочка; ТЗС ЛЖ, мм – толщина задней стенки левого желудочка; ТМЖП, мм – толщина миокарда левого желудочка; КДР ЛЖ, мм – конечно–диастолический размер левого желудочка; ИММ ЛЖ, г/м2 – индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС ЛЖ – относительная толщина стенки левого желудочка; ОЛП, мм – объем левого предсердия; DT, мс – время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ IVRT, мс – время изоволюмического расслабления ЛЖ; *- p<0,05 для группы с гипофункцией щитовидной железы после назначения лозартана

Анализируя табл. 2, было замечено, что у пациенток с гипофункцией щитовидной железы были выявлены изменения сердечно-сосудистой системы после приема лозартана, сходные с результатами данного исследования: уменьшение гипертрофии ЛЖ, улучшение диастолической функции левого желудочка. ГЛЖ хоть и уменьшалась, но продолжала сохраняться на фоне уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ), и относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ) (p<0,05).

В результате исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) было выявлено повышение RMSSD у женщин с гипофункцией ЩЖ, принимавших лозартан, что свидетельствовало об улучшении работы парасимпатической системы у больных с гипофункцией ЩЖ, т.е. назначение лозартана положительно влияло на работу нейрогуморального отдела центральной нервной системы. После приема лозартана было также обнаружено увеличение волн высоких частот HF%%, незначительное снижение VLF%%, повышение ИВР, повышение RMSSD, PNN 50%,снижение SDNN у пациенток с гипофункцией ЩЖ, однако, не смотря на улучшение показателей ВСР, единственным достоверным показателем был HF%%-показатель волн высоких частот (табл. 3) (p<0,05) [2-4].

Таблица 3. Показатели вегетативной регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гипофункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Таблица 3. Показатели вегетативной регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гипофункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Примечание: RMSSD мс – квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN - интервалами; PNN 50 % – значение NN50, деленное на общее число NN-интервалов; SDNN мс – стандартное отклонение всех NN–интервалов; ТР-триангулярный индекс – общее количество

NN – интервалов, деленное на высоту гистограммы всех NN – интервалов с шагом 7,8125 мс ; LF, %% – мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне от 0, 05 до 0, 15 Гц; HF ,%%– мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне от 0,15 до 0,4 Гц; VF%% – мощность колебаний ЧСС в сверхнизкочастотном диапазоне от 0,0033 до 0,4 Гц; *- p<0,05 для группы с гипофункцией щитовидной железы после назначения лозартана

Клинические исследования больных показали, что благоприятные эффекты лозартана во многом были обусловлены нормализацией функции эндотелия, которая утрачивалась по мере прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности. Блокада рецепторов ангиотензина I приводила к снижению продукции супероксидных радикалов, которые повреждали эндотелиоцит, а стимулирование рецепторов ангиотензина II способствовало повышению локального синтеза оксида азота. Влияние лозартана на сердце через уменьшение ГЛЖ и восстановление эндотелиальной функции, вела к повышению диастолической функции ЛЖ и уменьшению проявлений ХСН. В данном исследовании назначение лозартана у пациенток с гиперфункцией ЩЖ также уменьшало гипертрофию левого желудочка (снижались ИММ ЛЖ, ОТС, ТЗСЛЖ) и повышало диастолическую функцию ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ у пациенток второй группы, с гиперфункцией ЩЖ, вернулась в пределы возрастной нормы, т.е. после назначения лозартана отношение E/A≥1(p<0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Гемодинамические показатели регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гиперфункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Таблица 4. Гемодинамические показатели регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гиперфункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Примечание: *- p<0,05 для группы с гиперфункцией щитовидной железы после назначения лозартана

В результате исследования ВСР у женщин с гиперфункцией ЩЖ на фоне приема лозартана было выявлено улучшение работы парасимпатической системы, т.е. увеличивался RMSSD, снижался низко - частотный компонент SDNN, увеличивался показатель волн высоких частот HF%% (p< 0,05) [5, 6]. В той же группе больных в общей мощности спектра было выявлено достоверное снижение волн сверхнизких частот - VLF%% (симпатического маркера) (табл.5). Однако в группе с гиперфункцией ЩЖ парасимпатический показатель PNN50% уменьшался, тогда, как в группе с гипофункцией ЩЖ данный показатель увеличивался, т.е. на работу парасимпатической системы оказывал неблагоприятное воздействие избыток L-тироксина [1, 2].

Таблица 5. Показатели вегетативной регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гиперфункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Таблица 5. Показатели вегетативной регуляции сердца у женщин с хронической сердечной недостаточностью и гиперфункцией щитовидной железы до и после назначения лозартана

Примечание: *- p<0,05 для группы с гиперфункцией щитовидной железы после назначения лозартана

Выводы

1. Исследование вариабельности сердечного ритма у женщин с хронической сердечной недостаточностью, гипо- и гиперфункцией щитовидной железы выявило улучшение показателя RMSSD в обеих группах после назначения лозартана, т.е. происходило уменьшение симпатического тонуса и повышение парасимпатической активности на фоне приема препарата.

2. В результате проведенного исследования показатели ВСР - RMSSD, LF%%, , HF%% увеличились, а SDNN, VLF%% уменьшались после приема лозартана, причем показатель волн высоких частот - HF%% был единственным достоверно выявленным благоприятным маркером компенсации.

3. В результате назначения лозартана происходило улучшение диастолической функции левого желудочка как у пациенток с гипофункцией, так и с гиперфункцией щитовидной железы, что доказывало целесообразность назначения лозартана у пациенток с заболеваниями щитовидной железы.


Список использованных источников:

1. Аллаберганов О.Х., Абдуллаев Т.А., Нагаева Г.А. взаимосвязь между толщиной стенок левого желудочка и вегетативной регуляцией у больных гипертрофической кардиомиопатией// Российский кардиологический журнал. - 2011. - №5. - С.35–39.

2. Берестенникова Л.Н., Чумакова Г.А. Предикторы пароксизмальной формы тиреотоксической фибрилляции предсердий// Кардиоваскулярная терапия и прфилактика. – 2011. - №10(5). - С.63–67.

3. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и соавт. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)// Вестник аритмологии. - 2001. - №24. - С.65–87.

4. Введение в донозологическую диагностику/ Р.М. Баевский, А.П. Берсенева- М.: Слово, 2008; 216 с.

5. Джамалдинова Р.К. Особенности вариабельности сердечного ритма при желудочковых экстрасистолиях// Российский кардиологический журнал. - 2008. - №1. - С.22–26.

6. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Возможности блокатора кальциевых каналов фелодипина при лечении больных с артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса// Терапевтический архив. - 2011. - №12. - С.26–34.

7. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И., Петрушин И.А. Диастолическая дисфункция левого желудочка как фактор риска электрической нестабильности сердца// Функциональная диагностика. – 2011. - №3. - С.11–14.

8. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Оптимизация антигипертензивной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I–II функциональных классов// Системные гипертензии. - 2011. - №3. - C.52–56.

9. Капелько В.И. Диастолическая дисфункция// Кардиология. - 2011. - №1. - С.79–90.

10. Козиолова Н.А., Шатунова И.М., Лазарев И.А. Особенности антигипертензивной терапии в профилактике развития гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью при высокой приверженности лечению// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №7. - С.4–9.

11. Кошелева Н.А., Ребров А.П., Карпова О.В. Мартынова Т.В. Толщина комплекса интима-медиа и эластичность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза// Kардиоваскулярная терапия и прфилактика. – 2011. - №10. - С.39–44.

12. Крылова Н.С., Авдеева Е.В., Потешкина Н.Г. Хроническая сердечная недостаточность у больных гипертрофической кардиомиопатией// Российский кардиологический журнал. - 2011. - №2. - С.26–32.

13. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр)// Сердечная недостаточность. - 2009. - №2. - С.64–103.

14. Недогода С.В., Ледяева А.А., Чумачок Е.В. и др. Возможности коррекции гиперурикемии лозартаном у пациентов с артериальной гипертензией и подагрой// Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2011. - №10. - С.24–29.

15. Потешкина Н.Г., Селиванова Г.Б., Жалсараев Т.Ж. Оценка взаимосвязи функциональной активности эндотелия сосудов и суточной динамики артериального давления при артериальной гипертензии на фоне терапии антагонистами рецепторов ангиотензина// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №5. - С.20–25.

16. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Петрушин И.А. и др. Результаты реваскуляризации миокарда: инструментальная оценка электрического и структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка при диастолической сердечной недостаточности// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №7. - С.33–38.

17. Шилов А.М., Дулаева М.С. Хроническая сердечная недостаточность - особенности лечения// Кардиология. - 2011. - №9. -С. 29–34.

18. Чихладзе Н.М., Сивакова О. А., Самедова Х.Ф. и др. Сравнительный анализ антигипертензивной эффективности лозартана и эналаприла (исследование ЭЛЛА)// Рационал. фармакотер. в кардиол. - 2008. - № 1. - С.44–48.

19. Boekholdt S.M., Titan S.M., Wiersinga W.M. et al. Initial thyroid status and cardiovascular risk factors: the EPIC-Norfolk prospective population study// Clin. Endocrinol. - 2010. - Vol.72. - №3. - P.404–410.

20. Cheng X.W., Okumura K., Kuzuya M. et al. Mechanism of Diastolic Stiffening of the Failing Myocardium and Its Prevention by Angiotensin Receptor and Calcium Channel Blockers// J Cardiovasc. Pharmacol. - 2009. - №54. – P.47–56.

21. Olsen M.H., Fossum E., Hoieggen A. et al. Long-term treatment with losartan versus atenolol improves insulin sensitivity in hypertension: ICARUS, a LIFE substudy// J Hypertens. - 2005. - Vol.23. - P.891–898.

22. Sucharita S., Bantwal G., Idiculla J. et al. Autonomic nervous system function in type 2 diabetes using conventional clinical autonomic tests, heart rate and blood pressure variability measures// Endocrinol Metab. - 2011. - Vol.15. P.198–203.


03.04.2013 00:15:00