Распространённость заболеваний щитовидной железы у пожилых достигает 6-11% всей популяции. Патология щитовидной железы представлена узлами более чем в 50% случаев. Рост первичной заболеваемости в возрасте старше 60 лет - 2%. Доля пожилых пациентов, перенесших плановую операцию на щитовидной железе, колеблется в пределах от 2,5% до 21,2% [4-6].
Остается открытым вопрос: можно ли интерполировать тактику лечения молодых пациентов на группу пожилых?
Организм пожилого человека имеет ряд особенностей. Во-первых, изменяется структура и функция эндокринной системы. С точки зрения морфологии в щитовидной железе происходит инволюция, макрофагальная инфильтрация и фиброз стромы [2]. Изменения специфического характера в физиологии: наблюдается снижение уровня трийодтиронина (Т3) , тироксина (Т4).. Наибольшее снижение сывороточных уровней тиреоидных гормонов наблюдается после 70 лет. Так же происходит уменьшение метаболизма и клиренса тироксина [2].
Во-вторых, группа пожилых пациентов отягощена соматически не тиреоидной патологией. Наиболее часто - это сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз [3].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наблюдается у значительной части пациентов от 10-15% у женщин 65-74 лет, до 10-20% мужчин 65-74 лет. Нередки случаи аритмии, так фебрилляции предсердий (ФП) наблюдается в 0,4% у взрослого населения, достигая значения >6% у лиц старше 80 лет. Во многих случаях наблюдается сочетание нескольких заболеваний, с развитием тяжелого соматического статуса. Все вышеперечисленное - характерные особенности пожилого организма, вынуждает исследовать эту когорту людей с учётом возрастных изменений [4-6, 8-11].
У молодых пациентов объем операции должен определяться патологией щитовидной железы. У пожилых не только патологией щитовидной железы, но и характером сопутствующих заболеваний. Эффекторным звеном действия гормонов щитовидной железы являются периферические ткани и самые чувствительные органы сердечно-сосудистой системы. Это указывает на тесную взаимосвязь между функцией щитовидной железы и середечно-сосудистой системы [2].
Ранее мы уже упоминали о частой патологии этой системы у пожилого контингента. Тиреоидэктомия, лишает пациента физиологического депо гормонов в виде коллоида, который расходуется «по потребности». Мы вынуждены проводить заместительную терапию, при которой гормоны поступают в виде болюса в системный кровоток один раз в сутки. Прием тироксина вызывает повышение потребления миокардом кислорода [2].
У пожилых больных с ИБС и нарушениями ритма, описанные побочные эффекты, максимальны, и это зачастую приводит к отказу от терапии или извращению её схемы. Планируя выполнить тиреоидэктомию у пациента с патологией сердечно-сосудистой системы, надо оценить риск побочных эффектов заместительной терапии, а так же риск оставить ткань щитовидной железы. Говоря здесь о тиреоидэктомии, мы имеем ввиду и «гормональную» тиреоидэктомию - предельносубтотальную резекцию щитовидной железы.
В рекомендациях согласительной комиссии (РФ), принятых в 2007 году, сказано, что при дифференцированном раке щитовидной железы (РЩЖ) стандартной операцией является тиреоидэктомия, которая снижает риск летальности и персистенции заболевания [3].
Гемитиреоидэктомия может быть выполнена, когда солитарная опухоль не превышает 2 см в диаметре (Т1), при отсутствии до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе по поводу высокодифференцированнго рака, рекомендована супрессивная терапия.
С целью подавления (тиреотропного гормона) ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Для большинства пациентов показано достижение супрессии тиреотропного гормона (ТТГ) до 0,1 мЕд/л. Назначение тироксина в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ- 0,5-1 мЕд/л) может применяться у пожилых пациентов, пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания [3].
Цель исследования: проследить в отдаленном периоде результаты хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы, в когорте пожилых пациентов. Выяснить влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на переносимость терапии тироксином.
Материалы и методы. В отдаленном послеоперационном периоде, за 2007-2008 г., были обследованы 178 пациентов с «доброкачественными» заболеваниями, в возрасте старше 60 лет. Собирался анамнез, жалобы; выполнялось объективное обследование, исследование ТТГ, Т4св., antibody-thyroid peroxidase (АВ-ТРО), УЗИ (ультразвуковое исследование) щитовидной железы. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от объема операции, гормонального статуса, наличия сопутствующей патологии, наличия жалоб.
Так же, ретроспективно c 1997 по 2007 г., проанализированы в отдаленном периоде 19 случаев хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы T1-2 N0 M0 у пациентов старше 60 лет.
Результаты и их обсуждение. За 2007-2008 г. в отделении эндокринной хирургии было прооперированно 1251 человек, с патологией щитовидной железы. Пожилой контингент, пациенты старше 60 лет, составил 288 человек или 23%. В отдаленном периоде из них обследовано 178 человек (61,8%). Средний возраст составил 70,5±5 лет (от 60 до 83). Показанием к оперативному вмешательству служили: компрессионный синдром органов шеи, обусловленный узловым зобом; онкологические показания (сонографические признаки рака, клинические признаки и признаки при тонкоигольной асприационной биопсии (ТАПБ), быстрорастущие узлы, так называемая цитологическая «серая зона» по результатам ТАПБ, гормональная активность и сочетание нескольких показаний. Окончательный объем операции выполнялся после экспресс гистологического исследования. Были выполнены следующие операции: резекция щитовидной железы 42,9%, субтотальная резекция щитовидной железы 41,2%, гемитиреоидэктомия 7,1%, и тиреоидэктомия 7,8%. Разделение на группы происходило по данным, об объёме операции, из протоколов описания. При изучении гормонального статуса был выявлен эутиреоз лишь у 26,4%. Эутиреоидное состояние наблюдалось в группе органосохраняющих операций, после резекции щитовидной железы у 48% пациентов, после субтотальной резекции у 17,2%. Средний объем ткани щитовидной железы, высчитанный при УЗИ исследовании, на момент осмотра (спустя 5 лет), составил: резекция щитовидной железы 12 см3; субтотальная резекция 5,7 см3. У пациентов с эутиреозом, в этих группах, 7,7см3 и 10,2см3 соответственно. Гипотиреоз после субтотальной резекции железы развивался почти в 3 раза чаще, чем после резекции. Это свидетельствует о том, что субтотальная резекция, для пожилого пациента, является условно органсохраняющей методикой. У всех пациентов после гемитиреоидэктомии наблюдался гипотиреоз, не смотря на то, что средний объем тиреоидного остатка был выше, чем после частичной резекции 8,4 см3. Такое развитие событий, спустя 5 лет от оперативного вмешательсва, можно объяснить развитием в тиреоидном остатке инволютивных изменений описанных выше: впервую очередь фиброза и уменьшением железистой части, снижением функциональной активности. Во-вторых, в тиреоидном остатке развивается аутоиммнунное воспаление, которое либо запускается в результате операционной травмы, либо ею ускоряется. Мы наблюдаем у пациентов с достаточным объемом ткани, но гипотиреозом, признаки аутоиммунного тиреоидита в 47% случаев. De Carlucci D. et al. сообщают о 32.8% случаев возникновения послеоперационного гипотиреоза после гемитиреоидэктомии [12].
На частоту развития гипотиреоза после гемитиреоидэктомии так же влияет морфология ткани, лимфоцитарная инфильтрация повышает риск развития гипотиреоза [7].
Из вышеизложенного становится ясно, что объем оставленной ткани, для сохранения функции, показатель вторичный. Куда более важным показателем является качество тиреоидного остатка, и динамика этого показателя в отдаленные сроки. К сожалению, на этот «самый главный» показатель мы повлиять не в состоянии. Можем только прогнозировать неблагоприятное развитие событий, в отношении функции железы, по уровню и динамике антитиреоидных антител, как маркера аутоиммнунного процесса, и во время начать заместительную терапию по показаниям. Имеются исследования, в том числе в нашей клинике, показывающие благоприятное иммунотропное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения, применяемого чрескожно. Такая терапия уменьшает интенсивность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации стромы тиреоидного остатка, но эффективна такая терапия только на начальных этапах аутоиммунной агресси, когда имеется только носительство антител (АВ-ТРО, antibody-thyrioglobulin (АВ-ТГ) или субклинический гипотиреоз [1].
Гипотиреоз был компенсированным (ТТГ в пределах референсных значений) у 56,5%, декомпенсированным у 42,7 %. Лишь 45% всех пациентов находились под медицинским наблюдением. У подавляющего большинства доза тироксина была корректированна на ТТГ, лишь в течение первого года после оперативного лечения. В дальнейшем ТТГ не определялся, наблюдалась как гипер- так и гипокомпенсация.
Рецидив узловых образований мы наблюдали достаточно часто в 47% случаев. Чаще всего после резекции щитовидной железы 61% и гемитиреоидэктоми 75%, а после субтотальной резекции в 11,6%. Однако, это были мелкие до 10 мм гипоэхогенные однородной структуры с чтеким ровным контуром узловые образования, чаще 4 или 6 мм, ни какого клинического значения эти узловые образования не имели. Клинически значимый рецидив, в нашем случае, узлы более 3см с компрессионным синдромом, были выявлены в 2-х случаях (1,1%). Такие показатели объясняются, физиологическими изменениями происходящими в щитовидной железе и организме пожилого в целом. Частота рецидивов у молодых, по литературным данным, при субтотальной резекции в пределах от 23%, при частичной резекции от 47,5 до 70%.
Часть пациентов 20% предъявляла жалобы: на сердцебиение, перебои в работе сердца, давящие боли за грудиной, тремор рук и одышку при физической нагрузке. Они возникают после приема тироксина. Частота жалоб находилась в прямой зависимости от дозы тироксина. Так пациенты принемающие 50 мкг/сут в 26,1%, 75 мкг/сут в 62,5% предъявляли жалобы, с увеличением дозы частота выросла почти в 2 раза. Группа пациентов принемающих 100 мкг/сут в 30,4%, в этой группе снижение частоты предъявляемых жалоб объясняется более частым приемом противоаритмических препаратов и β-адреноблокаторов, которые нивелировали часть жалоб. В 7,8% случаев пришлось понижать дозу тироксина, в связи с ухудшением течения ИБС.
Для анализа отдаленных результатов лечения пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы, разделили на 2 группы, в зависимости от объема операции. В первую группу включили пациентов, которым выполнены резекции щитовидной железы (гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией перешейка / и противоположной доли) 9 человек. Во вторую группу были включены пациенты, которым выполнена тиреоидэктомия - 10 человек. Средний возраст составил в первой группе 75 лет, во второй группе 70 лет. Результаты хирургического лечения оценивались по выживаемости пациентов (общей, безрецидивной), максимальный срок наблюдения в первой группе - 16 лет, во второй – 14 лет. Медиана общей и безрецидивной выживаемости оказались равными в обеих группах. В нашем исследовании делался акцент на взаимосвязь объёма операции и дозы супрессивной терапии, переносимости супрессивной дозы пациентами с отягощенным, сердечно-сосудистой патологией, соматическим статусом. При анализе данных получили следующую зависимость, в первой группе (резекция щитовидной железы) супрессивная доза составляла 85,6±11 мкг/сут (50-150 мкг/сут), а во второй (тиреоидэктомия) 136,6±28 мк/сут (150-300 мкг/сут). До 75% всех пациентов страдали ИБС и её формами; гипертонической болезнью в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) 2-3 функционального класса 10%, изолированной гипертонической болезнью страдали 33%. Частота предъявляемых жалоб в двух группах была примерно одинакова 40% и 45% соответственно. Для уменьшения побочных эффектов пациенты дробили дозу препаратов на 2 приема. Одному пациенту (из первой группы) тироксин отменён вовсе, в связи с кардиотоксическим эффектом.
Выводы
1) Все пожилые, независимо от выполненного объёма операции, нуждаются в пожизненном мониторинге тиреоидного статуса, чем длительнее период наблюдения, тем больше вероятность отклонений в нём. Субтотальная резекция щитовидной железы и гемитиреоидэктомия для пожилых в большинстве случаев не обеспечивает эутиреоидное состояние.
2) Необходимо обеспечить приемственность и единство взглядов на тактику ведения пациентов в послеоперационном периоде между оперирующим хирургом и амбулаторным звеном. С целью своевременного выявления отклонений в тиреоидном статусе и их терапии.
3) Клинически значимый рецидив узлового зоба, в группе пожилых пациентов, наблюдается редко.
4) Заместительная терапия, для пожилых с отягощённым соматическим статусом, сопряжена с развитием дозозависимых побочных эффектов тироксина.
5) Доза тироксина, в рамках супрессивной терапии, после резекции щитовидной железы ниже, чем после тиреоидэктомии. У пожилых пациентов регистрируются побочные эффекты супрессивной терапии, почти, в 2 раза чаще, чем заместительной.