Анализ современной литературы и судебно-медицинской практики свидетельствует о сохранении устойчивой тенденции роста обращений в суд пациентов с исками на некачественное оказание стоматологической услуги [3]. Обоснованность претензий, предъявляемых к медицинским работникам, характеризуется наличием или отсутствием дефектов оказания медицинской помощи, что устанавливается в ходе проведения комиссионных экспертиз. Судебно-медицинская экспертиза профессиональной деятельности медицинских работников относится к одному из наиболее сложных видов экспертиз, так как связана с многообразием вопросов, решение которых требует специальных знаний в отдельных узких областях медицины [2,4]. Актуальность изучения проблем судебно- медицинской экспертизы в случаях дефектов оказания стоматологической помощи бесспорна, а недостаток информации по данному вопросу испытывает как стоматологическая, так и судебно- медицинская практика [1].
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения вопросов организации и производства судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи.
Цель исследования: провести анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел на некачественное оказание стоматологической медицинской помощи.
В период с 1998 г. по 2008 г. в помещении ГУЗ БСМЭ г. Санкт-Петербурга было проведено 107 комиссионных экспертиз по материалам дел на дефекты оказания стоматологических услуг.
По материалам уголовных дел экспертные заключения проводились в 2% случаев и в 98% - по гражданским исковым заявлениям. Результаты исследования по данному разделу представлены на рис. 1.
Рис. 1. Частота проведения экспертиз по годам.
По продолжительности проведения экспертиз данные распределились следующим образом: менее 1 месяца — 82 экспертиз (76,6%), 1-2 месяца — 11 экспертиз (10,2%), 2-6 месяцев — 12 экспертиз (11,2%), 6-12 месяцев — 2 экспертизы (2%). Средний срок – 28 дней, минимальный – 4 дня, максимальный – 232 дня (8 месяцев 12 дней).
Частота обращаемости пациентов на неудовлетворенность качеством оказанной стоматологической услуги менялась в течение года. Максимальное количество обращений приходилось на май и ноябрь каждого года.
В 80,4% случаев в качестве истцов выступали женщины, а 19,6% - мужчины. Возраст истцов составил: 0-15 лет — 2 человека (2%), 16-30 лет — 5 человек (4,7%), 31-44 года — 29 человек (27%), 45-59 лет — 39 человек (36,4%), 60-74 года — 28 человек (26,2%), 75-89 лет — 4 человека (3,7%).
Из общего числа проведённых экспертиз 92,5% составляют первичные и 7,5% — дополнительные.
В 62,6% случаев исковые требования предъявляли к частным стоматологическим учреждениям и в 37,4% — к государственным. В 58 (54,2%) случаях истцы обращались в суд с просьбой компенсировать им материальный и моральный вред, в 11 (10,3%) — с просьбой компенсации морального и материального вреда и расторжения договора на оказание стоматологических услуг, в 3 — с просьбой расторгнуть договор на оказание стоматологических услуг, а также компенсацию материального вреда (2,8%), в 14 — с просьбой компенсации материального ущерба (13%), в 21 — с просьбой о возмещении морального вреда (19,7%).
При анализе заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, характер жалоб исковых заявлений можно разделить на несколько групп:
- жалобы на неудовлетворительное качество на этапах лечения;
- жалобы на неудовлетворительные результаты проведенного лечения;
- жалобы к врачу;
- жалобы правового характера.
Несомненно, качество экспертного заключения во многом зависит от качественного состава экспертной комиссии. Судебно-медицинская экспертиза стоматологической помощи является самым сложным видом экспертиз, так как требует специальных знаний и обязательного привлечения врачей-стоматологов.
В состав экспертных комиссий включались только высококвалифицированные специалисты, имеющие большой опыт работы в данной области, стаж работы которых составил более 40 лет (4,8%), 35-40 лет (11,9%), 30-35 лет (26,2%), 25-30 лет (16,7%), 20-25 лет (9,5%), 15-20 лет (14,2%) и до 10 лет (16,7%), в основном, члены комиссии имели высшую категорию (67%) и 57% ученую степень. Численность экспертных комиссий была разной, в большинстве случаев (83,2%) — от 4-6 специалистов, в 10,3% —от 1-3 и в 6,5% — более 6 специалистов.
В 91,6% случаев к проведению комплексных судебно-медицинских экспертиз привлекались врачи других специальностей (невропатологи (6,5%), врачи-рентгенологи (48%), ЛОР-врачи (10,3%), терапевты (14%), хирурги (2%), анестезиологи — реаниматологи (2%), психиатры (2%), патологоанатомы (2%), офтальмологи (2%), аллергологи (1%), токсикологи (1%) и зубные техники (2%). Все результаты исследования по данному пункту представлены на рис. 2.
Рис. 2. Состав экспертных комиссий.
Экспертами были детально изучены документы, представленные на экспертизу, а в некоторых случаях проводилось оценка качества изготовления ортопедических конструкций, изучение результатов рентгенологического обследования с целью оценки качества эндодонтического лечения зубов и состояния зубо-челюстной системы. В 100% случаев экспертами были проанализированы медицинские карты стоматологического больного, в 45% — были изучены ортопедические конструкции (их общее количество составило 264 протеза), в 50% случаев были изучены и проанализированы данные рентгенологического исследования. Результаты исследования по данному разделу представлены на рис. 3.
Рис. 3. Документы, представленные на экспертизу.
В 43,7% случаев экспертными комиссиями были исследованы прицельные снимки зубов, в 33% - ортопантомограммы, в 5,3% - компьютерные томограммы, в 18% - данные визиографии.
В 42% случаев экспертные комиссии дали ответ на каждый поставленный перед ними вопрос, в 37,4% случаев эксперты дали один ответ на несколько поставленных перед ними вопросов, в 20,6% случаев эксперты затруднялись дать ответы на поставленные перед ними вопросы по ряду причин:
- Отсутствие ортопедической конструкциии:
Из материалов заключений: «Качество протезирования полости рта гр. П. металлокерамикой в настоящее время определить не представляется возможным в связи с отсутствием в ротовой полости пациентки металлокерамических зубных протезов»; «В связи с тем, что изготовленный протез не представлен экспертной комиссии, определить качество его изготовления не представляется возможным»
- Отсутствие рентгеновских снимков:
Из материалов заключений: «Высказаться категорично о времени перфорации корня 4 верхнего левого зуба и 6 правого верхнего зуба не представляется возможным в связи с отсутствием рентгенологического исследования зубов на момент лечения гр. И.»; «Для ответов на поставленные вопросы экспертной комиссии необходимы: рентгенограмма 6 правого верхнего зуба, выполненная 11.10.02 и рентгенограмма того же зуба, выполненная 12.10.02»
- Неявка пациента на медицинское освидетельствование:
Из материалов заключений: «Более конкретно ответить на данный вопрос не представляется возможным в связи с неявкой гр. П. на экспертизу»
- Отсутствие медицинской документации:
Из материалов заключений: «Определить правильность проведения лечения и протезирования гр. К., а также причину расшатывания и скола протеза (повлекших замену его в 1999г. и 2000г.) не представляется возможным в связи с непредоставлением экспертной комиссии медицинской карты стоматологического больного данной пациентки, в которой должны быть отражены объективные медицинские данные, необходимые для ответа на этот вопрос».
- Некомпетентность поставленных перед экспертами вопросов:
Из материалов заключений: «Вопрос носит теоретический характер. Установить диагноз «пульпит» по рентгеновскому снимку зуба, находящегося под металлической коронкой невозможно, т.к. отсутствует визуализация тканей коронковой части зуба, находящегося под металлической конструкцией»; «Вопрос носит теоретический характер. Определение кариозной полости при наличии металлической коронки возможно только в случае нахождения этой полости ниже ортопедической конструкции».
В 55% случаев были выявлены дефекты оказания стоматологической помощи. Среди экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел на некачественное оказание стоматологической помощи дефекты распределились следующим образом:
Ортопедическая стоматология - 15 экспертиз (14 %);
Терапевтическая стоматология – 15 экспертиз (14 %);
Хирургическая стоматология - 4 экспертизы (3,7 %);
Челюстно-лицевая хирургия – 4 экспертизы (3,7 %);
Ортодонтия - 2 экспертизы ( 1,85%);
Несколько разделов стоматологии - 23 экспертизы (21,5 %).
Дефекты оказания ортопедической помощи касались в основном качества ортопедических конструкций (9 несъемных и 6 съемных протезов). Чаще всего комиссия указывала на:
- Дефекты изготовления и неудовлетворительное качество протезов. Из материалов заключений: «на момент проведения судебно-медицинской экспертизы имеют место следующие дефекты: неполное смыкание искусственных жевательных зубов справа, преждевременный контакт при смыкании зубов слева («постукивание» зубов)».
- Неправильный выбор врачом-стоматологом вида ортопедического лечения. Из выводов комиссии: «Лечение, выбранное Ж. в ООО «…», не является единственным … и может являться показанием к альтернативным методам лечения».
- Недостаточный объем стоматологической помощи. Из выводов комиссии: «Несоблюдение врачом-стоматологом полного объема манипуляций при ортопедическом лечении; «Ортопедическое лечение нельзя считать законченным без коррекции»; «…медицинская помощь по установлению коронок 321123 зубов О. оказана в недостаточном объеме».
Большинство исков на неудовлетворенность пациентами качеством терапевтической стоматологической помощи касались вопросов эндодонтического лечения зубов. Чаще всего дефекты оказания стоматологической помощи отмечались:
- На этапах механической обработки и обтурации корневых каналов. Из материалов дела: «Вышеуказанное свидетельствует о неэффективности проведенного лечения 44 зуба, т. е. медицинская помощь была оказана некачественно. Наличие болевого синдрома в области 34 зуба, с учетом неполной пломбировки канала (1/3) этого зуба, (подтвержденной рентгенологическими данными на внутриротовых рентгенограммах на пленке) свидетельствует о некачественной медицинской помощи, так как неполная пломбировка канала 34 зуба является дефектом оказания медицинской помощи».
- После проведенного эндодонтического лечения (отсутствие контрольного рентгенологического обследования).
- А также на этапе выбора врачом-стоматологом вида терапевтического лечения. Из выводов комиссии: «…клинические и рентгенологические данные состояния корня правого верхнего зуба, а также необходимость последующей медикаментозной и механической обработки канала корня этого зуба под штифтовую конструкцию указывает на нецелесообразность в данном случае, восстановления коронковой части первого правого верхнего зуба с использованием штифта.
В ряде случаев в ходе проводимого стоматологического лечения дефекты были допущены сразу в нескольких зубах, что, по нашему мнению свидетельствует о непрофессионализме врача-стоматолога или недостаточном материально-техническом оснащении стоматологической клиники.
Дефекты оказания хирургической помощи во всех случаях были связаны с операцией экстракции зуба. Предметом рассмотрения большинства СМЭ были иски пациентов на некачественное оказание стоматологической услуги на нескольких этапах диагностики и лечения стоматологического заболевания.
Необходимо отметить, что наряду с дефектами оказания ортопедической стоматологической помощи, в 40% экспертиз комиссией были выявлены дефекты и нарушение правил ведения и оформления учетно-отчетной документации, что не позволяло экспертам дать объективную оценку действиям врача-стоматолога. Из материалов заключения: «…ответить на данные вопросы не представляется возможным в связи с малой информативностью записей в медицинской документации, прежде всего в связи с отсутствием данных об этапах протезирования».
В 2% случаев экспертами был установлен вред здоровью средней степени тяжести, а в 2% случаев экспертная комиссия установила признаков причинения вреда здоровью пациента.
В 45% случаев экспертами не были установлены дефекты оказания стоматологической помощи. Неблагоприятные последствия были обусловлены:
- Индивидуальными особенностями. Из материалов заключений: «… применение материалов могущих вызвать аллергическую реакцию нельзя расценивать как дефект оказания стоматологической помощи в связи с тем, что аллергическое обследование перед протезированием не является обязательным и появление аллергической реакции может быть обусловлено индивидуальными особенностями организма».
- Наличие иных стоматологических заболеваний. «Из материалов заключений: Возникшие изменения слизистой оболочки полости рта могут быть обусловлены рядом факторов: имевшимся у нее заболеванием полости рта (красный плоский лишай), аллергической реакцией на разнородные металлы и др.»
- Нарушение правил использования ортопедических конструкций. Из материалов заключений: «…нарушение правил пользования и ухода со стороны истицы могло повлечь наряду с недостаточностью шлифования и полировки поверхности протезов, возникновение пигментации зубных протезов, что могло определить неудовлетворительную эстетику протеза»
- Отягощенным общесоматическим статусом пациента. Из материалов заключений: «Неточное соответствие конфигурации тканей протезного ложа с атрофией тканей полости рта истицы может быть связано с имеющимися у нее соматическими заболеваниями и не использованием протеза в течение длительного времени».
Таким образом, анализ заключений судебно-медицинских экспертиз на дефекты оказания стоматологической помощи позволяет сделать вывод о существующих проблемах, возникающих в ходе экспертной работы по материалам гражданских исков на ненадлежащее оказание медицинской помощи. В современных условиях внедрения новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний, изменений нормативно-организационной базы здравоохранения, безусловно, требуется совершенствование методики производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских исков на некачественное оказание стоматологической услуги. В этой связи, весьма актуальным является вопрос о разработке новых методологических подходов, создании структурно-логической схемы действий судебно-медицинского эксперта и разработки алгоритмов производства комиссионных экспертиз по материалам дел на дефекты оказания стоматологической помощи по основным разделам стоматологии.