В настоящее время получила широкое распространение международная классификация гастрита «OLGA» (Operative Link on Gastritis Assessment) предложенная группой авторов во главе с M. Rugge. Эта классификация позволяет наиболее точно оценить гистологическую картину желудка. При оценке морфологических признаков гастрита учитывают степени тяжести атрофии слизистой оболочки желудка, и топографию атрофии [15]. Среди населения трёх континентов (Чили, Германии, Индии, Италии, Кореи, Китая и Таиланда) исследовали распространённость HP-ассоциированного атрофического гастрита. Разделяли по степеням тяжести атрофии, а также по стадиям атрофического гастрита в соответствии с классификацией «OLGA». Третья и четвёртая стадии атрофического гастрита была наиболее распространена в Китае и Корее, что сильно коррелировало с высокой заболеваемостью раком желудка в этих странах. В Индии при высокой распространённости инфекции Helicobacter pylori тяжёлая атрофия слизистой оболочки встречались реже, чем в Китае и Корее. Это сочеталось с меньшей распространённостью третьей и четвёртой стадии атрофического гастрита и рака желудка.
Классификация гастрита «OLGA» позволяет идентифицировать подгруппу пациентов более высокого риска [14]. Атрофический гастрит (развивающийся, главным образом, в результате длительной геликобактерной инфекции) является главным фактором риска для (кишечного типа). Развитие рака желудка и степень/топография атрофических изменений значительно коррелируют со степенью риска рака. Настоящий формат гистологической оценки гастрита, не в состоянии установить непосредственную связь между фенотипом гастрита и риском малигнизации. Основываясь на современных знаниях биологии гастрита и включая опыт, полученный во всем мире, применяя Сиднейскую Систему больше 15 лет, международная группа патологов «OLGA» предложила систему стадий прогрессивного увеличения риска желудочного рака от самого низкого (стадия 0) к самому высокому (стадия IV) [13]. При этом стадия гастрита от 0 до IV возрастала с возрастом [12]. Для точного прогноза развития рака желудка в рамках классификации «OLGA» необходима комплексная оценка инфицированности Helicobacter pylori, атрофии слизистой оболочки желудка кишечной метаплазии [10,11]. Ramírez-Mendoza P, Angeles-Angeles A, Aguirre-García J et al. указывают на последовательную связь каскада Корреа и стадий развития атрофического гастрита в рамках системы «OLGA» [9].
Имеются мнения, что новая классификация гастритов «OLGA» обладает значительными преимуществами перед традиционной Сиднейской системой, так как даёт возможность прогнозировать риск развития рака желудка [7,8]. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J et all. считают, что модификация системы «OLGA» в виде «OLGIM», в которой приоритет авторы отдают кишечной метаплазии, нежели атрофии, более точно отражаем риск развития рака желудка [6]. Pasechnikov VD, Balabekov AV, Churkov SZ. показали в своих исследованиях, что при Helicobacter pylori-ассоциированном атрофическом гастрите регенераторные процессы возрастают пропорционально стадии желудочной атрофии, при этом подразумевается увеличение риска предраковых изменений [5]. Из восьми тканевых маркеров (BRCA1, HSP90, STAT1, FHIT, EGFR, p73, p53, p16INK4a) p73 возрастал пропорционально прогрессированию атрофического гастрита и наивысшим был при раннем раке желудка [4]. Van Noord D, Biermann K, Moons LM et all. рассматривают возможность гистологической оценки, в рамках классификации OLGA, ишемической гастропатии основываясь на сопоставлениях с данными ангиографии [3]. Характерной чертой новой классификации OLGA является то, что по мере перехода от стадии атрофического гастрит 0 до стадии 4, риск рака желудка значительно возрастает, распространённость более тяжёлых стадий значительно меньше, чем лёгких [1,2].
Цель данного исследования представляет собой попытку оценить степень риска развития рака желудка в рамках классификации атрофического гастрита «OLGA»
Материал и методы исследования
В Карачаево-Черкесской Республике в течение 2010 г. проводили серологический скрининг атрофического гастрита в лечебно-профилактических учреждениях в городе Черкесске и районах республики с помощью тестовой панели для иммуноферментного анализа – «Гастропанель». В результате работы по проведению серологического скрининга предрака желудка в 2010 г. в Карачаево-Черкесской республике обследовано с помощью тестовой панели - «Гастропанель» - 2302 человека.
Результаты исследования и их обсуждение
В соответствии с градациями классификации атрофического гастрита «OLGA» общее количество обследованных при проведении серологического скрининга в 2010 г. распределилось следующим образом. Из 2302 человек с неатрофическим гастритом и здоровых было выявлено 957 человек. По стадиям атрофического гастрита обследованные распределились соответственно: первой стадия атрофического гастрита выявлено 247 человек, второй стадии - 370 человек, третьей стадии - 718 человек, четвёртой стадии - 10 человек. В процентном отношении распределение по группам выглядело следующим образом. С неатрофическим гастритом и здоровым желудком выявлено 42% от общего числа обследованных тестовой панелью «Гастропанель», с атрофическим гастритом первой стадии выявлено - 11% обследованных, с атрофическим гастритом второй стадии выявлено - 16% обследованных, с атрофическим гастритом третьей стадии выявлено - 31% обследованных и с атрофическим гастритом четвёртой стадии – 0,4% обследованных.
Таблица 1. Структура пациентов с гастритом по градации OLGA
Рис 1. Распределение стадий атрофического гастрита по OLGA.
Подобный подход значительно упрощает возможность выделить группу высокого риска развития рака желудка. Всех пациентов с атрофическим гастритом третьей стадии, исходя из высокого риска развития рака желудка, необходимо мониторировать эндоскопически – не реже чем раз в году проводить им ЭГДС. Это позволит выявить своевременно ранний рак желудка и вылечить таких пациентов. Пациенты с атрофическим гастритом четвёртой стадии (0,4%) подлежат эндоскопическому мониторингу каждые полгода. Что касается распределения стадий атрофического гастрита в разных возрастных группах, то эта статистика представлена далее.
Таблица 2. Возрастание количества пациентов с 4 стадией атрофического гастрита с увеличением возраста
Рис 2. Рост числа пациентов с 4 стадией атрофического гастрита в зависимости от возраста.
В разных возрастных группах от 40 до 80 лет и старше доля пациентов с четвёртой стадией атрофического гастрита неуклонно возрастает по мере увеличения возраста. С 0,16% в возрастной группе 40 – 44 года, до 0,33% в возрастной группе 45 – 49 лет, до 0,6% в группе 50 - 54 года и далее до 1,6% в группе 65 – 69 лет, до 2% в возрастной группе 75 – 79 лет. Эти данные вполне коррелируют с ростом заболеваемости раком желудка по мере увеличения возраста пациентов.
Коэффициент корреляции среди мужчин равен 0,9942, среди женщин равен 0,9749. Сравнивали с заболеваемостью раком желудка в России. По данным Е.М. Аксель, М.И. Давыдова, Т.И. Ушаковой (Современная онкология, 2001), среди мужчин в возрасте 40-44 года на 100000 населения заболеваемость раком желудка составила 15 человек в год, в возрасте 45-49 лет – 25 человек в год, 50-54 года– 50 человек в год, 55-59 лет – 100 человек в год, 60-64 года – 150 человек в год, 65-69 лет – 200 человек в год, 70-74 года – 250 человек в год и 75-79 лет – 280 человек в год. Среди женщин в возрасте 40-44 года на 100000 населения заболеваемость раком желудка составила 7 человек в год, в возрасте 45-49 лет – 15 человек в год, 50-54 года– 20 человек в год, 55-59 лет – 30 человек в год, 60-64 года – 40 человек в год, 65-69 лет – 70 человек в год, 70-74 года – 100 человек в год и 75-79 лет – 120 человек в год.
Что касается доли пациентов с третьей стадией атрофического гастрита, то коэффициент корреляции между долей пациентов с третьей стадией атрофического гастрита в определённой возрастной группе и заболеваемостью раком желудка в этой группе, среди мужчин составил 0,205, среди женщин составил -0,3645. Т.е. корреляции между долей пациентов с третьей стадией атрофического гастрита и заболеваемостью раком желудка по мере увеличения возраста пациентов нет.
Что касается групп пациентов со второй и первой стадией атрофического гастрита, то по мере увеличения возраста пациентов с атрофическим гастритом нет одновременного увеличения доли пациентов с атрофическим гастритом, как первой, так и второй стадией.
Выводы
Согласно классификации атрофического гастрита «OLGA» пациенты с выявленной четвёртой стадией атрофического гастрита имеют очень высокий риск развития рака желудка и поэтому подлежат обязательному эндоскопическому мониторингу на предмет выявления раннего рака желудка не реже чем каждые полгода.
Пациентов с выявленной третьей стадией атрофического гастрита, в соответствии с этой классификацией, невозможно дифференцировать по степени риска развития рака желудка, так как высокий риск развития рака желудка в одном из отделов желудка нивелируется более низким риском в другом отделе желудка.
Группы пациентов с выявленными первой и второй стадией атрофического гастрита, согласно классификации «OLGA», также невозможно точно дифференцировать по степени риска развития рака желудка, так как суммарный риск в обоих отделах желудка не отражает истинный риск развития рака желудка.
Определение риска развития рака желудка для конкретного пациента с атрофическим гастритом (предраком желудка) следует проводить по риску того отдела желудка, где риск наибольший.