Морфометрические особенности хронических дуоденальных язв, осложнённых острым кровотечением

Республиканский научный центр экстренной медицины, г.Ташкент, Узбекистан

Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова, г.Ташкент, Узбекистан

Введение

Значительные успехи в профилактике и лечении язвенной болезни (ЯБ) связаны с открытием в её этиологии и патогенезе роли хеликобактеров, расширением возможностей медикаментозного воздействия на секреторную функцию желудка, разработкой «золотых стандартов» терапии этого заболевания. Тем не менее, язвенная болезнь остаётся одной из наиболее часто встречаемых форм патологии. В Республике Узбекистан частота ЯБ составляет 2,55–3,0 на 1000 населения, ежегодно на диспансерном наблюдении находится свыше 200 тыс. больных, а ежегодные рецидивы заболевания наблюдается у 60 – 85% из них [9]. Не снижается и число больных с осложненными формами язвенной болезни [2,5,6, 10 - 15].

Остается высоким удельный вес осложнений язвенной болезни, требующих экстренного хирургического вмешательства и, в первую очередь кровотечений. Такие осложнения длительно персистирующих язв, как перфорации встречаются в 9,7%, кровотечения - в 8,7% [4,11].

В то же время морфологические основы развития того или иного осложнения, требующего неотложного хирургического вмешательства, до сих пор не определены. Не ясно, почему в одних случаях персистирующие язвы осложняются кровотечением, а в других – перфорацией?

Значительный вклад в понимание патогенеза персистирования язв внесли исследования А.М. Хаджибаева [7,8]. Полученные им результаты зарегистрированы как открытие – Явление инфильтрации желудочного сока через язвенный дефект в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью (приоритет открытия от 6 февраля 1991г. № ОТ- 12119).

Им доказано наличие в стенке язв микроколлекторов, служащих путями проникновения факторов агрессии в толщу язв, что определяет их персистирование.

Однако развитие того или иного осложнения персистирующих язв с учетом существования этих коллекторов, а также возможное значение таких образований в формировании осложнений язвенной болезни, в частности кровотечений, не изучалось.

Цель работы: выявить с помощью морфометрии долю структурных образований, включая микроколлекторы, в стенке дуоденальных язв при кровотечениях из них.

Материал и методы

Биоптаты из иссечённых во время операции язв (всего 62) фиксировали в 10-12% растворе нейтрального формалина. После соответствующей обработки кусочки заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5-7 мкм. Общую морфологическую картину изучали на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Для идентификации микроколлекторов пациентам за 30 мин до операции перорально вводился маркёр – активированный уголь.

Стереоморфометрические исследования проводили по Г.Г. Автандилову [1]. Полученные данные обрабатывали статистически на компьютере Pentium-IV с помощью программы BS–Statistica, а также программы Excel.

Использовали метод вариационной статистики Стьюдента с вычислением средней арифметической стандартной ошибки (М±m) и показателя достоверности средних величин (Р) (компьютерная программа STADIA, Excel). Достоверным считались данные, удовлетворяющие р< 0,05.

Препараты изучали и фотографировали с помощью микроскопа Axioscope (Carl Zeiss) с цифровой камерой ProgRess, CapturePro 2.6, сопряжённой с компьютером Pentium IV.

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что во всех типах хронических язв двенадцатиперстной кишки имеются все четыре слоя: зона экссудации, фибриноидного некроза, грануляционной ткани и рубца, впервые описанные Askanazy (1921, 1926, цит. по [3]).

Дно язвы покрыто слоем детрита, толщина которого колеблется в довольно широких пределах от 100-150 мкм до мм и определяется как размерами язвы, так и доминированием процессов распада или репарации. Нередко эта зона отсутствует. В этой зоне нет микрососудов, поэтому трудно различить мигрировавшие сюда типы клеток (рис.1,3,5). В связи с доминированием в этой зоне детритических масс целесообразно называть эту зону зоной детрита.

Микрососуды, клетки и другие структурные образования более отчётливо различаются в зоне фибриноидного некроза. Именно здесь формируются устья так называемых микроколлекторов (рис. 3-4; 5-6).

Рис. 1. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани с микроколлекторами. Г-Э, 10х10. Рис. 2. Концентрация маркёра (частичек активированного угля) в просвете микроколлекторов зон фибриноидного некроза и грануляционной ткани. Г-Э, 10х10
Рис. 1. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани с микроколлекторами. Г-Э, 10х10. Рис. 2. Концентрация маркёра (частичек активированного угля) в просвете микроколлекторов зон фибриноидного некроза и грануляционной ткани. Г-Э, 10х10

 

Рис.3. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани, с микроколлекторами. Г-Э, 10х10. Рис.4. Фрагмент рис.4 с хорошо различимыми микроколлекторами. Г-Э, 10х40.
Рис.3. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани, с микроколлекторами. Г-Э, 10х10. Рис.4. Фрагмент рис.4 с хорошо различимыми микроколлекторами. Г-Э, 10х40.

 

Рис.5. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани, с микроколлекторами и микрососудами. Г-Э, 10х10. Рис.6. Фрагмент рис.5 с хорошо различимыми микроколлекторами клетками крови в их просвете и микрососудами. Г-Э, 10х40.
Рис.5. Стенка дуоденальной язвы с зонами детрита, фибриноидного некроза и грануляционной ткани, с микроколлекторами и микрососудами. Г-Э, 10х10. Рис.6. Фрагмент рис.5 с хорошо различимыми микроколлекторами клетками крови в их просвете и микрососудами. Г-Э, 10х40.

Введение маркёра позволяет видеть, что частички угля располагаются в просвете этих коллекторов и проникают в толщу язвы из просвета именно по этим образованиям, при отсутствии маркёра в просвете микрососудов (рис.2).

Морфологические исследования выявляют в просвете микроколлекторов клетки соединительной ткани и единичные эритроциты (рис.4,6). Наиболее широкой в стенке язвы является зона грануляционной ткани. В ней отчётливо идентифицируются различные типы клеток, микрососуды и большое число микроколлекторов (рис. 1-6).

Проведенные стереоморфометрические исследования не выявили существенных различий в соответствующих зонах между неосложнёнными и кровоточащими язвами по клеточному составу. Значимые различия имеются лишь в относительной доле тучных клеток и макрофагов. Доля последних при кровоточащих язвах более чем в два раза превышает этот показатель при неосложненных язвах (табл. 1).

Таблица 1. Клеточный состав зон фибриноидного некроза и грануляционной ткани дуоденальных язв

Таблица 1. Клеточный состав зон фибриноидного некроза и грануляционной ткани дуоденальных язв

Примечание: * достоверно по отношению к неосложнённым язвам.

Наиболее существенные отличия выявлены в относительной объёмной доле сосудов и микроколлекторов. Относительная объёмная доля сосудов в кровоточащих язвах почти в 8 раз больше, чем при в неосложнённых. Структура стенок микрососудов довольно полиморфна, наряду с тонкостенными микрососудами немало микрососудов с гиалинизированными стенками (рис. 4,6).

Относительная же объёмная доля микроколлекторов в кровоточащих язвах почти в 1,6 раза больше чем при неосложнённых язвах.

Существенные различия отмечаются и в относительной объёмной доле межклеточного вещества, которого при кровоточащих язвах в 1,6 раза меньше, чем при неосложнённых.

Существенное возрастание при кровоточащих язвах относительной объёмной доли микрососудов и микроколлекторов является их главным отличием от неосложнённых язв.

По мнению авторов классических работ, таких как Askanazy (1921, 1926), Е.Я. Герценберг, (1937), Ю.М. Лазовский, (1957); все цит. по [3], важную роль в язвенных дефектах играет изменения сосудов.

Наши исследования с маркёром, вводимым в просвет желудка до операции, показали, что микроколлекторы связаны непосредственно с просветом органа, а стало быть, в их просвете имеются компоненты содержимого желудка, в том числе и обусловливающие так называемые факторы агрессии, что способствует персистированию язв. Контакт микроколлекторов со стенками сосудов приводит к непосредственному воздействию на них факторов агрессии содержимого просвета, что способствует к аррозии стенки и возникновению кровотечения.

Выводы

  1. Наличие микроколлекторов в толще хронических язв, имеющих непосредственную связь с просветом органа, является фактором, обусловливающим их персистирование.
  2. Наибольшая доля микроколлекторов располагается в грануляционном слое язвы. В стенках хронических язв, осложнённых кровотечением, увеличена объёмная доля микрососудов и микроколлекторов, что является одной из структурных основ развития этого осложнения.

Список использованных источников:

  1. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики в аспектах морфометрии. – М.: Медицина, 1984; 436.
  2. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни// Хирургия, 2006; №5. - 26-30.
  3. Байбеков И.М., Назыров Ф.Г. Морфологические аспекты лазерных воздействий на хронические язвы и печень. – Ташкент: Изд-во им. Абу Али Ибн Сино, 1996; 207.
  4. Калиш Ю.И., Юлдашев Р.Ш., Хатамов К.Х., Буцрибаев Д.Г. Спорные вопросы лечебной тактики при язвенных дуоденальных кровотечениях у женщин (обзор литературы)// Хирургия Узбекистана. 2002; 1: 65-71.
  5. Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями// Вестн хир. 2006; 165(6): 47-50.
  6. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - СПб.: Питер, 2001; 469.
  7. Хаджибаев А.М., Эшбеков М.Э., Байбеков И.М., Мирзахмедов Б.М. Морфологические основы развития хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки// Узб. Биол. журн. - 1992; 3-4: 64 -66.
  8. Хаджибаев А.М., Эшбеков М.Э., Байбеков И.М., Мирзахмедов Б.М. Возможные механизмы морфогенеза хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки// Мед. журн. Узбекистана, 1992; № 9-10: 15-18.
  9. Харатьян Н.А. Язвенная болезнь: общие представления, этиология, современная стратегия и тактика лечения/ Вопросы совершенствования диагностики, лечения и реабилитации на этапах длительного наблюдения. Ташкент, 1999; 4-5.
  10. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение). - Минск, 1998; 155.
  11. Юлдашев Р.Ш., Калиш Ю.И. Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв// Хирургия Узбекистана 2004;2: 60-64.
  12. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ковальчук Л.А. Хирургия язвенной болезни желудка.- М, 2004; 303.
  13. Hillakivi T., Lang A., Tein A. Evaluation of risk factors for mortality in surgical treated perforated duodenal ulcer. Hepatogastroenterology 2000; 47(36): 1765-1768.
  14. Noguiera C., Silva A.S., Santos J.N. et al. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality. Wld J, Surg 2003; 2(7): 782-787.
  15. Paimela H., Paimela R., Myllcangas R. et al. Current feature of peptic ulcer disease in Finland: incidence of surgery, hospital admission and mortality for the during the past twenty five uears. Scand J Gastroenterology 2002; 37.(4): 399-403.