Введение. В настоящее время приобретает все большую актуальность проблема синтропий - закономерно частых сочетаний определенных болезней [1]. Важно, что в основе синтропий лежит общность или близость их этиопатогенеза.
Учитывая современную эпидемиологическую структуру терапевтической патологии, особенную актуальность среди синтропий имеет комбинация патологии кардиоваскулярного и гастроэнтерологического профиля [1-3], реализуемое, в частности, в форме часто выявляемого сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки [4-8]. Следует подчеркнуть, что для последнего варианта характерна тенденция к дальнейшему росту распространенности [1, 4, 6]. Взаимное отягощение и прогрессирование этих заболеваний также базируется на наличии в патогенезе ИБС и ЯБ общих звеньев. Так, на протяжении более 20 лет кардиологами и гастроэнтерологами ведется диалог о наличии и патогегенетической сущности взаимосвязи между хеликобактерной инфекцией и кардиоваскулярной патологией [2, 4-7, 9, 10].
В указанном ракурсе существования различных синтропий назначение адекватной, клинически эффективной и безопасной терапии для коррекции имеющихся заболеваний представляется затруднительным, что требует проведения дополнительных исследований [6, 11]. Поэтому целью работы явилось изучение эффективности эрадикационной терапии у пациентов, имеющих ИБС и ЯБ.
Материал и методы. Под наблюдением находились 87 пациентов (82 мужчин и 5 женщин; средний возраст – 56,2±3,4 лет). Все обследуемые – курильщики (средний стаж курения –21,6±5,4 лет). Диагноз ишемической болезни сердца был верифицирован на основании клинического обследования, а также инструментальных методов, включавших регистрацию ЭКГ в покое и при физической нагрузке (велоэргометрическая проба), суточную запись ЭКГ по Холтеру, ЭХО-кардиографию на аппарате ACUSON 128 XP – 110C. Длительность анамнеза заболевания (по ИБС) колебалась от 2 до 5 лет. В анамнезе 29 пациентов (31%) отмечен перенесенный инфаркт миокарда давностью более 2 лет. Во время исследования у 79 пациентов (90,8%) язвенная болезнь была в стадии ремиссии, у 8 в стадии обострения (9,2 %). Сердечная недостаточность I функционального класса (ФК) выявлена у 64 пациентов (73,6%), СН II ФК - у 23 пациентов (26,4%).
Диагноз ЯБ верифицирован при эзофагогастродуоденоскопии, которая проводилась при включении в исследование. У 63 больных (72,4%) подтверждена ЯБ двенадцатиперстной кишки, у 24 (27,6%) – ЯБ желудка. Всем больным проведено повторное эндоскопическое исследование в динамике через 1-1,5мес. Для диагностики хеликобактериоза применялись два метода: биопсийный и серологический. Контроль эффективности эрадикации проводили через 1,5 месяца путем обнаружения антигенов Helicobacter pylori в кале и дыхательным ХЕЛИК-тестом. В исследование не включались пациенты с сердечной недостаточностью ³ IIБ ст., почечной и печеночной недостаточностью, непереносимостью адреноблокаторов в анамнезе, сахарным диабетом. Также не включались в исследование пациенты с нестабильной стенокардией, стенокардией III и IV функциональных классов, инфарктом миокарда давностью менее 1 года, а также пациенты, не способные к выполнению нагрузочного теста.
Пациенты основной группы 1 (n=62) получали стандартную антихеликобактерную терапию первой линии в соответствии с Маастрихтским консенсусом-3 (2005) в течение 14 дней (омез 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день). Пациенты основной группы 2 (n=25) получали (в силу разных причин - отказ от антибиотиков, непереносимость антибиотиков, материальная несостоятельность) только антисекреторную терапию (омез 20 мг 2 раза в день). Группу сравнения (n=20) cоставили больные ИБС без сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта. Все больные получали бисопролол в дозе 10 мг в сутки, нитросорбид, престариум (5 мг/сутки).
Антиишемическую активность эрадикации оценивали по динамике клинических проявлений коронарной недостаточности (по суточной частоте ангинозных приступов и их тяжести, суточной потребности в нитроглицерине, толерантности к физической нагрузке). Клинические проявления стенокардии пациенты регистрировали ежедневно в дневниках самонаблюдения. Особое внимание уделялось оценке особенностей и времени возникновения побочных явлений. Толерантность к физической нагрузке оценивалась велоэргометрически стандартным методом непрерывной ступенеобразной нагрузки с анализом динамики прироста работоспособности тестируемых до начала и через 1-1,5 мес. после завершения эрадикационной терапии.
У всех больных было получено письменное информированное согласие на проведение исследования.
Статистическую обработку проводили с помощью пакета компьютерных программ BIOSTAT 4.03.
Результаты и обсуждение. На основании анализа дневников самонаблюдения нами произведена сравнительная оценка динамики состояния пациентов. Установлено, что наибольший антиангинальный эффект наблюдался у больных основной группы, получавших эрадикационную терапию, через 30-50 дней после завершения эрадикации первой линии (рис. 1). Это нашло отражение в снижении частоты приступов стенокардии на 62,6±4,2% (с 21,9±2,7 до 8,2±1,1 в неделю; р<0,05). При этом недельная потребность в нитроглицерине уменьшилась с 19,6±3,2 до 5,8±0,9 таблеток (на 70,4±3,6%; р<0,01).
У больных с сочетанием ИБС и ЯБ, терапия которых включала только антисекреторный препарат, снижение частоты приступов было менее значительным (с 20,5±2,8 до 14,2±1,5 в неделю), но являлось статистически значимым (на 30,5±4,6%; р<0,05). Аналогичная динамика была выявлена в отношении недельной потребности в нитроглицерине. По этом показателю обнаружено снижение с 19,3±2,7 до 15,2±0,5 таблеток (р<0,01), что составило 21,4±5,6% (рис. 2) .У больных третьей группы (группы сравнения) статистически значимого изменения частоты приступов стенокардии и снижения недельной потребности в нитроглицерине не выявлено (рис. 1 и 2).
Улучшению клинического состояния больных основной группы соответствовал прирост толерантности к физической нагрузке, рассчитываемый на основании велоэргометрической пробы (рис. 3). Так, нами зарегистрировано увеличение уровня данного показателя на 45,3±3,2% (с 72,5±3,1 до 105,1±6,1 Вт; р<0,01). Проведение курса антисекреторного лечения также способствовало нарастанию толерантности к физической нагрузке, однако эта тенденция была менее выраженной (с 70,3±2,1 до 89,1±3,4 Вт; р< 0,01). При этом значение тестового параметра возросло на 26,5 ± 2,6%. Как и в отношении результатов анализа дневников самонаблюдения, у пациентов группы сравнения, получавшей только терапию в рамках ИБС, существенной динамики толерантности к физической нагрузке выявлено не было.
Рис. 1. Частота приступов стенокардии у пациентов сформированных групп в динамике эрадикационной терапии (здесь и далее * - статистическая значимость различий с уровнем до начала эрадикации p<0,05).
Улучшению клинического состояния больных основной группы соответствовал прирост толерантности к физической нагрузке, рассчитываемый на основании велоэргометрической пробы (рис. 3). Так, нами зарегистрировано увеличение уровня данного показателя на 45,3±3,2% (с 72,5±3,1 до 105,1±6,1 Вт; р<0,01). Проведение курса антисекреторного лечения также способствовало нарастанию толерантности к физической нагрузке, однако эта тенденция была менее выраженной (с 70,3±2,1 до 89,1±3,4 Вт; р< 0,01). При этом значение тестового параметра возросло на 26,5 ± 2,6%. Как и в отношении результатов анализа дневников самонаблюдения, у пациентов группы сравнения, получавшей только терапию в рамках ИБС, существенной динамики толерантности к физической нагрузке выявлено не было.
Рис. 2. Недельная потребность в нитроглицирине у пациентов сформированных групп в динамике эрадикационной терапии.
Рис. 3. Толерантность к физической нагрузке у пациентов сформированных групп в динамике эрадикационной терапии.
Приведенные результаты имеют, на наш взгляд, как прикладное, так и теоретическое значение, так как подтверждение эффективности эрадикационной терапии служит дополнительным доказательством имеющих сведений об участии Helicobacter pylori в патогенезе кардиоваскулярной патологии [2, 6, 11]. В настоящее время предлагаются различные патогенетические схемы, трактующие различные варианты участия микроорганизма в развитии ИБС [2, 6, 8], метаболического синдрома [7], острых коронарных инцидентов [5, 9, 12] и др.
Практическая ценность полученных результатов связана с обоснованием целесообразности включения эрадикационной терапии в алгоритм ведения пациентов с верифицированным сочетанием ИБС и ЯБ в случае обнаружения контаминированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori [11].
Заключение. Проведенные клинические исследования, направленные на оценку эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанной патологией (ИБС и ЯБ), позволяют косвенно фиксировать целесообразность устранения контаминированности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori в плане стабилизации течения ИБС. Анализ частоты проявления симптомов коронарной недостаточности и необходимого объема симптоматической терапии (нитроглицерин) позволил установить, что назначение данному контингенту пациентов только антисекреторных препаратов также облегчает течение ИБС, но наиболее эффективно проведение полноценной эрадикации микроорганизма. Это подтверждает изучение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, проведенное с помощью велоэргометрической пробы. Таким образом, наши данные подтверждают необходимость проведения эрадикационной терапии у больных, имеющих ИБС и хеликобактер-ассоциированную ЯБ.