Введение. Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и лапароскопического лечения острого калькулезного холецистита сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Распространенная, в наше время, тактика предварительной декомпрессии желчного пузыря малоинвазивными способами с целью купирования острого воспалительного процесса, безусловно, оправдана. Эта операция позволяет достигнуть в короткие сроки регресса острых воспалительных явлений в желчных путях и оперировать пациентов в "холодном" периоде. Однако, даже после купирования клиники острого холецистита и относительной стабилизации функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, риск радикальной операции у подобных пациентов достаточно высокий. Также существенная часть больных (до 12%), при улучшении состояния, воздерживается от радикальной операции, либо операция не производится из-за наличия интеркуррентных заболеваний. Чаще всего, эти больные выписываются на амбулаторное долечивание с рекомендацией «оперативного лечения только по жизненным показаниям». При этом, находящиеся в просвете желчного пузыря конкременты, в любой момент вновь могут привести к развитию острого деструктивного процесса в стенке желчного пузыря, который протекает уже на фоне более тяжелого общего состояния пациентов [2].
При холедохолитиазе использование эндоскопической папиллосфинктеротомии ведет в последующем к нарушению замыкательной функции сфинктера и развитию недостаточности большого дуоденального сосочка, к тому же не гарантирует удаление крупных конкрементов. Все больше дискутируется вопрос о сохранении сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, особенно у лиц молодого возраста [3]. При вколоченных камнях терминального отдела холедоха во время операции возникают технические трудности при их удалении. Иногда приходится прибегать к выполнению трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, что значительно значительно увеличивает объем операции, а следовательно её травматичность и процент послеоперационных осложнений.
В связи с этим, нами были изучены возможности выполнения контактной ультразвуковой литотрипсии в просвете желчного пузыря в момент наложения холецистостомы и литотрипсии при вколоченных камнях терминального отдела холедоха. В клинике контактную ультразвуковую литотрипсию используют лишь при лечении мочекаменной болезни. При этом используется такое свойство ультразвуковых волн, как при значительной интенсивности оказывать разрушающее действие на озвучиваемые объекты и при небольших интенсивностях проникать в глубину живых тканей, не повреждая их [1, 10]. Согласно этому способу, ультразвуковой зонд излучает ультразвуковую энергию в виде волн высокой частоты, которые оказывают разрушающее действие при непосредственном воздействии на камень. В цельном металлическом зонде образуются продольные вибрации, за счет прохождения высокоэнергетичного тока через пьезокерамическое вещество [4, 9]. В результате этого активированные кристаллы образуют ультразвуковую волну (20-27 кГц), которая воздействует на стальной зонд, образуя высокочастотные синусоидальные вибрации. За счет этих вибраций зонд воздействует на камень как «отбойный молоток», разрушая его в точке воздействия. Помимо этого, в процессе озвучивания в жидкостях формируются радиально пульсирующие микропузыри, наряду с чем, за счет сильного поглощения ультразвуковой энергии в прилегающей к источнику колебаний зоне образуется направленное движение жидкости, насыщенной массой пульсирующих кавитационных пузырьков. Скорость поступательного движения таких пузырьков может достигать 2 м/с. Такой движущийся и одновременно пульсирующий пузырек приводит к повышению давления (до 3 атм) и к формированию микропотоков на границе раздела фаз, что ускоряет процесс разрушения камня [8]. Часто механизмы действуют совместно. Например, в результате отколов крупные камни сначала разбиваются на куски, последующая фрагментация которых происходит вследствие кавитационной эрозии [5, 7].
Прямая жесткая конструкция волновода всех используемых в настоящее время ультразвуковых литотрипторов, делает невозможным его использование для литотрипсии желчных камней в просвете общего желчного протока, учитывая его анатомическое расположение. Общий желчный проток (холедох) длинной 5-7 см, проходит в составе печеночнодвенадцатиперстной связки от ворот печени к нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, в сагиттальной плоскости прикрыт сверху нависающим краем правой доли печени [6]. В связи с этим ввести прямой инструмент при выполнении операции через супрадуоденальную холедохотомию или через пузырный проток в просвет холедоха по его оси невозможно.
Материалы и методы. Для выполнения литотрипсии в просвете общего желчного протока во время лапароскопической операции был создан волновод оригинальной конструкции совместно с сотрудниками Забайкальского института железнодорожного транспорта и предприятия «Ультразвуковая техника-ИНЛАБ» г. Санкт-Петербург. Волновод, представляет собой металлический стержень, общей длинной 400 мм, с радиально изогнутой нерабочей частью на 40º, диаметром 6мм, конусовидно переходящий в рабочую часть волновода длинной 60мм, диаметром 4мм. На торце рабочей части волновода изготовлена вогнутая линза, радиусом 1мм, что позволяет концентрировать пучок волн в продольном направлении, избегая их рассеивания и минимизировать воздействие на окружающие ткани. Волновод изготовлен из нержавеющей стали, что позволяет производить его стерилизацию. При помощи резьбового соединения волновод соединяется с ультразвуковым преобразователем на который поступает сигнал от генератора ультразвуковых колебаний. Ультразвуковой генератор предназначен для преобразования тока промышленной частоты (50 Гц) в ток с частотой в диапазоне 17 ÷ 30 кГц и служит источником питания ультразвукового преобразователя магнитострикционного типа.
Предлагаемое ультразвуковое оборудование применяется согласно заключения этического комитета при ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (протокол № 48 от 05.03.2013 г.).
Учитывая конструкцию предлагаемого волновода, дистальной части прямой конфигурации вполне достаточно для введения в просвет желчного пузыря и выполнения контактной литотрипсии. Так как, выполнение чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым исследованием (УЗИ) наведением или лапароскопическим контролем требует в последующем разбужирования свищевого канала для введения волновода ригидными дилататорами до соответствующего размера, что достаточно травматично и делает вмешательство многоэтапным и растянутым по времени (1-2 недели), решено было накладывать традиционную холецистостому из «минидоступа» в правом подреберье. Подобное вмешательство малотравматично, выполняется под местной анестезией и достаточно легко переносится больными. Удаление конкрементов после холецистотомии при помощи специальных зажимов, «щипцов», «ложек» и т.д. не всегда эффективно ввиду небольшого холецистотомического отверстия и существует вероятность того, что часть конкрементов останется в просвете пузыря. При этом облучение просвета желчного пузыря УЗ предлагаемых параметров позволит после отмывания фрагментов разрушенных камней добиться лучшей санации полости пузыря.
Контактная литотрипсия в просвете желчного пузыря выполнена 4-м больным. Двум больным холецистостома накладывалась для лечения острого холецистита, двум для купирования механической желтухи.
Для лечения отбирались пациенты с некупируемой консервативными мероприятиями клиникой острого калькулезного холецистита (отсутствие клинических и ультразвуковых признаков разрешения клинки в течение 6-12 часов после поступления) и имевшие противопоказания для выполнения радикальной холецистэктомии. Оба пациента поступили позже 24 часов от начала приступа, таким образом, от начала острого воспалительного процесса в желчном пузыре до его декомпрессии прошло более суток. Противопоказанием к данному лечению являлось наличие гангренозных изменений стенки желчного пузыря, обнаруживаемых во время минилапаротомии, что диктовало необходимость выполнения холецистэктомии.
Двум пациенткам холецистостома накладывалась по поводу механической желтухи на фоне холедохолитиаза (уровень билирубина 150 и 368 мкмоль/л за счет прямой фракции). Обе больные имели противопоказания к выполнению радикальной операции (возраст 80 и 89 лет, хроническая сердечная недостаточность IV). У одной пациентки выполнялась папиллосфинктеротомия, конкремент в холедохе 15х10мм, извлечь не удалось, желтуха не купирована. Второй больной эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) не выполнена по техническим причинам.
При операциях по поводу холедохолитиаза, выполняемых через лапаротомный доступ, контактная ультразвуковая литотрипсия выполнена у трех пациентов с вколоченными камнями в терминальном отделе холедоха. Диагноз был выставлен на основании наличия синдрома холестаза: гипербилирубинемия от 100 до186 мкмоль/л в среднем 139,3±31,1, за счет прямой фракции от 68 до 134 мкмоль/л, в среднем 107,3±26,2; расширения общего желчного протока по данным УЗИ от 0,9 до 1,5 см в диаметре, наличия конкрементов в просвете желчного пузыря; эндоскопической картины ущемления камня в фатеровом соске: отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, отек и гиперемия соска, увеличение его в размерах, выбухание и напряжение дуоденальной складки.
Результаты исследования. При наложении холецистостомы под местной инфильтрационной анестезией производилась минилапаротомия в проекции дна желчного пузыря размерами 3-5см в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки. В 2-х случаях обнаруживались флегмонозные изменения стенки желчного пузыря, один раз с явлениями перивезикального инфильтрата. Желчный пузырь фиксировался за дно, накладывался серо-серозный кисетный шов, в центре которого производилась холецистотомия 0,5-1см. После отсасывания содержимого пузыря (желчь, гной), при помощи окончатых щипцов удаляли конкременты, которые удавалось захватить и извлечь через холецистотомическое отверстие. Далее, примерно до средней трети желчного пузыря, вводили дистальный конец волновода, подключенного к ультразвуковому преобразователю, и наполняли полость пузыря физиологическим раствором для обеспечения проводимости ультразвуковых волн. Производилось озвучивание в режиме 26500-26700 Гц, мощность 35% - 50-65 Вт в течение 3-4 мин. После чего отмывали полость пузыря физиологическим раствором, при этом всегда отходили мелкие фрагменты конкрементов вместе с гноевидным отделяемым. Процедуру повторяли дважды в 3-х случаях, в 1-ом случае оказалось достаточно однократного облучения, пока в отмываемых водах присутствовали осколки камней. В 3-х случаях после завершения литотрипсии выполнена интраоперационная холецистоскопия при помощи фиброхоледохоскопа, конкрементов в просвете пузыря не обнаружено. Отмечалась картина выраженного воспаления, проявляющегося отеком и гиперемией слизистой оболочки, очаговыми или массивными кровоизлияниями, налетом фибрина и налетом гноя в полости желчного пузыря. В полости желчного пузыря оставлялся полихлорвиниловый дренаж d – 3 мм, кисетный шов затягивался, желчный пузырь фиксировался к париетальной брюшине. Послойно ушивалась минилапаротомная рана, дренаж фиксировали к коже. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По холецистостоме отделялось от 300 до 700 мл желчи за сутки, с хлопьями в первые трое суток, далее количество отделяемого уменьшалось, желчь становилась более прозрачной. Острый воспалительный процесс и механическая желтуха купированы во всех случаях На 7-9-10-е сутки после операции выполняли фистулографию, конкрементов в просвете желчного пузыря обнаружено не было. Удаление холецистостомы производили на 12-15-е сутки после операции амбулаторно. Средний послеоперационный койко-день составил 11,5±3,0. Так как, у всех пациентов остался функционирующий желчный пузырь, при выписке рекомендовали, кроме соблюдения диеты, длительный прием урсосана 250 мг 2 раза в сутки. Через полгода осмотрены двое пациентов, состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляют, при УЗИ – деформация желчного пузыря, конкрементов не обнаружено. Одна пациентка умерла через 2 месяца после операции в результате острого нарушения мозгового кровообращения.
При холедохолитиазе после выполнения верхнесрединной лапаротомии под эндотрахеальным наркозом, производилась холецистэктомия от шейки, с раздельным выделением пузырной артерии и протока. Далее у 2-х пациентов выполнена дилатация пузырного протока при помощи катетера Фогарти до 5-6 мм. У 1 больного, в связи с тем, что не удалось дилатировать пузырный проток до нужных размеров выполнена супрадуоденальная холедохотомия. Производили фиброхоледохоскопию для уточнения локализации и количества конкрементов. Во всех случаях выявлены фиксированные конкременты терминального отдела холедоха, кроме этого в 2-х случаях присутствовали свободно находящиеся в просвете холедоха камни от 0,3 до 0,8 см в диаметре, удалены. В 2-х случаях имелись явления холангита: густая мутная желчь с хлопьями, гиперемия слизистой холедоха. В общий желчный проток через дилатированный пузырный проток или через холедохотомическое отверстие заводился предлагаемый волновод подключенный к ультразвуковому преобразователю в направлении двенадцатиперстной кишки до конкремента (ощутимого препятствия). Производилось озвучивание в режиме: выходная мощность 35%, от 50 до 65 Вт, частота 26500-26700 кГц в течение 2-3 мин, в зависимости от размеров конкремента. После чего проток отмывался физиологическим раствором от мелких фрагментов до чистых вод и производилась контрольная холедохоскопия. Дважды, учитывая неполное разрушение камня, озвучивание повторяли в течение 2-х минут. Манипуляцию считали успешной при полном разрушении вклиненного камня и свободном прохождении холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку. Операцию заканчивали наружным дренированием холедоха по Вишневскому или Холстеду-Пиковскому. После операции по холедохостоме от 400 до 1000 мл желчи в сутки, отделяемое постепенно уменьшалось в объеме. Через 7 суток выполняли контрольную фистулографию, конкрементов в просвете холедоха не обнаружено, контраст свободно поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. После чего производилась тренировка дренажа, постепенно пережимая его на все более продолжительный срок. Дренаж удаляли на 14-15-е сутки после операции. Послеоперационный койко-день составил 14-15 суток. Через полгода удалось осмотреть двоих пациентов, чувствуют себя удовлетворительно, признаков резидуального холедохолитиаза, стеноза холедоха не выявлено.
Таким образом, выполнение контактной ультразвуковой литотрипсии при наложении холецистостомы позволяет добиться полной санации желчного пузыря от конкрементов, тем самым добиться адекватного желчеотведения, быстрого купирования острого воспалительного процесса и избежать рецидивов воспаления в последующем. Выполнение внутрипротоковой литотрипсии при вколоченных камнях терминального отдела холедоха значительно упрощает устранение холедохолитиаза, сокращает время операции, снижает травматичность вмешательства и уменьшает риск оставления резидуальных камней холедоха.