Введение. В современных условиях инфекционные болезни составляют не менее 50-60% всей заболеваемости населения и занимают третье место среди причин смертности [10]. Кишечные инфекции с синдромом гастроэнтерита широко распространены во всех странах мира [4]. Помимо инфекционной причины, причиной гастроэнтеритов может быть токсическое влияние алкоголя. Проблема дифференциальной диагностики кишечных инфекций с синдромом гастроэнтерита и алкогольного гастроэнтерита является актуальной, так как по данным Всемирной организации здравоохранения более 10% мужского населения земли страдает алкоголизмом [14] и в России, по официальным данным насчитывается более 10 млн. больных алкоголизмом [1].
Сальмонеллёз встречается во всех регионах мира [15] и занимает значительное место среди всего этиологического спектра диарейных заболеваний [3]. Причём заболеваемость в РФ сальмонеллёзами продолжает расти [11], нанося значительный экономический ущерб. Наиболее частым клиническим вариантом течением сальмонеллёза является гастроэнтеритический вариант [12].
Помимо инфекционной этиологии, причиной гастроэнтеритов может быть токсическое влияние алкоголя [5]. Алкогольная ситуация в РФ характеризуется как критическая, потому что потребление алкоголя в России расценивается как избыточное [6]. Для острого алкогольного гастроэнтерита также характерны тошнота, рвота, боли в животе, повторный, обильный жидкий стул [2]. Алкоголь приводит к дестабилизации клеточных и внутриклеточных мембран [13].
Дифференциальная диагностика сальмонеллёзного и острого алкогольного энтеритов очень важна, так как различная этиология данных патологических состояний требует и альтернативных подходов к лечению.
Цель исследования. Оценка значимости клинико-лабораторных данных в дифференциальной диагностике сальмонеллёзного и острого алкогольного гастроэнтеритов.
Материалы и методы. Всего было обследовано 100 больных гастроэнтеритическим вариантом гастроинтестинальной формы сальмонеллёза средней тяжести, вызванной S. Enteritidis не злоупотребляющих алкоголем [7] и 100 больных острым алкогольным гастроэнтеритом, что понимается, как неинфекционный гастроэнтерит [8], связанный с токсическим действием алкоголя [9].
Результаты и их обсуждение. По данным приёмного отделения больных острым алкогольным гастроэнтеритом, нередко доставляют в инфекционное отделение с подозрением на сальмонеллёзный гастроэнтерит. Данный факт объясняется тем, что эти заболевания имеют черты сходства в клинической картине: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, разлитые боли в животе, повторный, обильный жидкий стул с неприятным запахом.
Распределение пациентов с диагнозом сальмонеллёзный гастроэнтерит по возрастным группам (табл. 1) было следующим: 8% в возрасте 20-29 лет, 17% в возрасте 30-39 лет, 34% в возрасте 40-49 лет, 26% в возрасте 50-59 лет и 10% больных попали в возрастную группу 60 лет и старше. Таким образом, сальмонеллёзным гастроэнтеритом наиболее часто болели люди в возрасте от 30 до 59 лет (82%).
Несколько отличалась картина распределения пациентов, страдающих алкогольным гастроэнтеритом: в возрасте 20-29 лет – 11% больных; в группах 30-39 – 28%, 40-49 лет – 32%; 50-59 лет - 20% и наименьшее количество больных – 9% в возрасте 60 лет и старше.
Таким образом, данной патологии подвержены люди в возрасте от 30 лет до 59 лет (80%).
Таблица 1. Распределение больных сальмонеллёзным гастроэнтеритом и алкогольным гастроэнтеритом по возрасту
Примечание: здесь и далее Р - достоверность различий между больными сальмонеллёзным гастроэнтеритом и алкогольным гастроэнтеритом.
В результате исследования выявлено, что по возрастному составу не имелось достоверных различий в обеих группах.
Помимо распределения пациентов по возрастным группам нами был проведен анализ больных по полу и возрасту. Было выявлено, что сальмонеллёзным гастроэнтеритом приблизительно одинаково страдают лица мужского и женского пола (47 и 53% соответственно). Однако среди больных алкогольным гастроэнтеритом в значительной степени преобладали мужчины - 85% (P<0,001).
Далее был продолжен поиск критериев, по которым можно было бы достоверно дифференцировать сальмонеллёзный гастроэнтерит и алкогольный гастроэнтерит. Мы рассмотрели клинические признаки, характерные для всех этих заболеваний: начало заболевания, слабость, потливость, плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в животе с локализацией в эпигастрии, мезогастрии и правой подвздошной области (разлитые), увеличение печени, лихорадка при поступлении в инфекционное отделение, характер стула, копрограмма.
Так (табл. 2), начало заболевания и при сальмонеллёзном гастроэнтерите и при остром алкогольном гастроэнтерите у 100% больных было острым. Больные при поступлении находились в состоянии средней тяжести. Такие признаки, как слабость, плохой аппетит, тошнота, разлитые боли в животе, жидкий зловонный стул с зеленью, увеличение печени в обеих группах выявлялись приблизительно с одинаковой частотой. Потливость наблюдалась чаще у больных острым алкогольным гастроэнтеритом, чем сальмонеллёзным.
Таблица 2. Клиническая характеристика больных сальмонеллёзным и острым алкогольным гастроэнтеритами
Однако разница оказалась недостоверной (P>0,05). Жалобы на рвоту, напротив, чаще предъявляли больные сальмонеллёзным гастроэнтеритом (P<0,001). Лихорадка с повышением температуры до 37,5 чаще наблюдалась у больных острым алкогольным гастроэнтеритом, а 37,6 и выше у пациентов сальмонеллёзным гастроэнтеритом. Такие изменения копрограмме, как не переваренные гладкие и поперечно-полосатые мышечные волокна, растительная клетчатка были характерны для пациентов обеих групп. Для более наглядного анализа представленных данных было предложено использовать коэффициент сходства, который представляет собой отношение количества достоверно неразличимых признаков к их общему количеству.
Отсюда коэффициент сходства по клиническим показателям между больными сальмонеллёзным гастроэнтеритом и острым алкогольным гастроэнтеритом был равен 0,71. Это значит, что более чем в 70% случаев наблюдается сходство клинических признаков у больных сальмонеллёзным гастроэнтеритом и острым алкогольным гастроэнтеритом, что затрудняет дифференциальную диагностику описанных заболеваний. Столь высокие цифры, приближающиеся к единице, свидетельствуют о высокой степени сходства в клинической картине между данными патологическими состояниями.
Анализ показателей обычных биохимических тестов (табл. 3) показал отсутствие достоверных различий в уровне общего билирубина у больных сальмонеллёзным и острым алкогольным гастроэнтеритами. У пациентов с сальмонеллёзным гастроэнтеритом, данный показатель был выше, чем у больных с острым алкогольным гастроэнтеритом. Однако разница оказалась статистически недостоверной (P>0,05).
Показатели тимоловой пробы также достоверно не различались по группам обследованных лиц.
Активность АЛТ была более высокой у больных острым алкогольным гастроэнтеритом по сравнению с пациентами с сальмонеллёзным гастроэнтеритом, но разница оказалась недостоверной (Р>0,05).
Таблица 3. Средние показатели биохимических тестов у больных сальмонеллёзным и острым алкогольным гастроэнтеритами
Активность АСТ также была почти в 2 раза выше у больных острым алкогольным гастроэнтеритам, чем у пациентов сальмонеллёзным гастроэнтеритом.
Значения протромбинового индекса у больных сальмонеллёзным и острым алкогольным гастроэнтеритами достоверно не различались.
Коэффициент сходства (отношение достоверно неразличимых показателей лабораторных тестов к их общему количеству) между группой больных сальмонеллёзным и острым алкогольным гастроэнтеритами был равен 0,8.
Следовательно, применение обычных биохимических тестов для дифференциальной диагностики сальмонеллёзного и острого алкогольного гастроэнтеритов весьма затруднительно в виду отсутствия достоверных различий между группами по большому числу показателей.
Заключение. Таким образом, высокие цифровые значения коэффициента сходства показывают, что в большинстве случаев клинические и обычные лабораторные признаки не являются значимыми при дифференциальной диагностике сальмонеллёзного и острого алкогольного гастроэнтеритов. Необходим поиск новых или иных подходов для дифференциальной диагностики данных патологических состояний.