Введение. Дивертикулярная болезнь толстой кишки это приобретенное заболевание как результат выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечном слое. Эпидемиологические и анатомические исследования выявили, что образование дивертикулов в толстой кишке в первую очередь встречается в индустриальных западных странах [3,4,6]. В патогенезе образования дивертикулов играет роль характера питания. Дефицит растительной клетчатки приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушение двигательной активности ободочной кишки, и как следствие формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением [3,9]. Основная важность данного заболевания заключается в том, что у 25-30 % пациентов развиваются осложнения такие как дивертикулит, кровотечение или перфорация [1,2,7]. Причина воспаления в дивертикуле обычно остается неизвестной. Среди причин, могущих вести к воспалению, придается значение травмированию дивертикула и нарушению эвакуации из него. Придают большое значение скоплению и задержке каловых масс, конфигурации и строению стенок дивертикула. Тонкие стенки у ложных дивертикулов, узкое устье (вход) – все это создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, и поэтому в таких дивертикулах оно встречается чаще [5].
Однако градации для прогнозирования течения дивертикулярной болезни по размерам устья дивертикулов, количеству, локализации и показателям внутрипросветного давления в литературе в полном объеме не раскрыты. Вышеизложненные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Материалы и методы. Обследовано 170 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБ), находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии за последние 11 лет. Среди больных женщин было 124 (72,9%), мужчин 46(27,1%) в возрасте от 23 до 89 лет. Средний возраст составил 67,0±5,6 лет. Согласно классификации Hansen O. and Stock W.[8] ДБ (стадия 0) выявлена у 47 (27,6%), неосложненный дивертикулит (I стадия) - у 59 (34,7%), осложненный дивертикулит (II, III стадия) - у 39 (23%); ДБ, осложненная кровотечением – у 25 (14,7%). Для уточнения диагноза применены фиброколоноскопия (ФКС) у 108 (63,5%) пациентов и ультразвуковое исследование органов брюшной полости в 149 (87,6%) случаях.
С целью характеристики дивертикулярной болезни определены следующие показатели: локализация, количество дивертикулов и размеры их устья. У 28 пациентов с различными стадиями ДБ толстой кишки измерено внутрипросветное давление в сигмовидной кишке с помощью измерителя низких давлений "Тритон" при выполнении ФКС. Контрольную группу составили 12 больных без органической патологии по данным ФКС, сопоставимые по полу и возрасту.
Результаты и их обсуждение. На основании локализации дивертикулов (табл. 1) выявлено, что в 157 (92,3%) наблюдениях дивертикулы были расположены в сигмовидной кишке, изолированный дивертикулез сигмовидной кишки наблюдается у 121 (71,2%) больного. В возрасте старше 60 лет отмечено значительное преобладание женщин. Дивертикулы в слепой кишке встречаются только у мужчин. Установлено, что выраженность клинических проявлений ДБ приходится на возрастную группу от 60 до 75 лет (45,2% больных). Отмечено, что тотальный дивертикулез встречается у пациентов старше 50 лет. Необходимо отметить, что удельный вес больных старше 75 лет также довольно высок. По нашим данным он превышает 29 %. Следует подчеркнуть, что в восходящей кишке дивертикулов не наблюдалось, а в слепой кишке дивертикулы обнаружены только у 3 больных (1,7%).
Таблица 1. Локализация дивертикулов в толстой кишке в зависимости от пола и возраста
С целью количественной характеристики дивертикулярной болезни определены следующие показатели: количество дивертикулов и размеры их устья (табл. 2, 3).
Таблица 2. Размеры устья дивертикула в толстой кишке в зависимости от их локализации
Таблица 3. Количество дивертикулов в толстой кишке в зависимости от их локализации
Как свидетельствуют представленные данные, наибольшая частота устья дивертикулов колеблется до 0,7 см. Такая градация прослеживается более чем в 78 %, преимущественно, в сигмовидной и нисходящей кишке. Что касается количества дивертикулов с более большим по диаметру устьем (0,8-1,0 см), то их частота также значительна (11,8%). Их локализация не отличается от ранее выявленной тенденции. Необходимо отметить, что наиболее значимые по диаметру дивертикулы (устье более 1,0 см) локализуются в сигмовидной, нисходящей и поперечно-ободочной кишке. Как показали дальнейшие исследования, дивертикулы с большим диаметром сопровождаются кровотечением в 44% наблюдений. По-видимому, в таких случаях упреждающая хирургическая тактика будет патогенетически обоснованной.
При ДБ всех локализаций, за исключением слепой кишки, наблюдаются множественные дивертикулы. Подобные варианты выявлены у 110 больных(64,7%). Отмечено, что при увеличении протяженности пораженной кишки увеличивается количество дивертикулов, что, по- видимому, может свидетельствовать о прогрессивании заболевания. В этой группе больных перфорация дивертикулов и кровотечения из них согласно нашим данным достигает 24,5%.
В слепой кишке встречаются только единичные дивертикулы.
При анализе осложнений дивертикулярной болезни и их частоты (табл. 4) установлено, что кровотечения из дивертикулов чаще всего наблюдаются у женщин старше 60 лет и при множественных дивертикулах с размерами устья более 0,8 см. При этом локализация дивертикулов существенного значения не имеет. Частота данного осложнения имела место у 25 больных (14,7%).
Таблица 4. Частота осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки
Среди воспалительных осложнений ДБ наиболее часто встречаются дивертикулит с перидивертикулитом (IIA) и свободная перфорация дивертикула (IIC). Их частота наблюдалась в 15 (8,8%) и 12(7,1%) случаях соответственно. В группе с перфорацией дивертикула преобладали единичные дивертикулы c размерами устья 0,6-0,7 см. Полученные данные могут являться прогностическими критериями для течения дивертикулярной болезни.
Хирургическое лечение проведено 15 пациентам. Резекция сигмовидной кишки выполнена 7 больным - при количестве дивертикулов более 5 и размерами устья более 0,6 см. Иссечение дивертикулов выполнено у 6 пациентов, размеры их устья не более 0,5 см (в 66,6 % случаев). В одном наблюдении потребовалась релапаротомия по поводу несостоятельности швов и резекция сигмовидной кишки по Гартману. Послеоперационная летальность составила 6,6 %.
При ФКС в контрольной группе внутрипросветное давление составило 5,6±0,8 мм рт.ст., при дивертикулярной болезни - 13,8±1,2 мм рт.ст. Пациенты с повышенным внутрипросветным давлением без органической патологии толстой кишки составляют группу риска развития дивертикулярной болезни.
При углубленном анализе (табл. 5) установлена зависимость внутрипросветного давления от размеров устья дивертикулов, их количества и стадии заболевания. При повышении размеров устья дивертикулов более 0,6 см внутрипросветное давление возрастает на 22,4%, а при повышении частоты дивертикулов на 6,25 %. Максимальный подъем внутрипросветного давления наблюдается при начальных стадиях заболевания (в 1,6 раза).
Таблица 5. Показатели внутрипросветного давления в толстой кишке при дивертикулярной болезни
Примечание: * p - достоверность к предыдущей группе.
По-видимому, данная градация внутрипросветного давления может выступать в качестве индикатора дальнейшего прогрессирования заболевания.
При III стадии ДБ снижение внутрипросветного давления сопровождалось сужением просвета кишки (3 наблюдения) или образованием свищей (1 наблюдение). Вероятно, подобные изменения являются отражением развивающихся грубых морфофункциональных изменений в стенке толстой кишки и требуют активной хирургической тактики.
Выводы. Таким образом, на основании полученных данных установлено, что преимущественная локализация дивертикулов в сигмовидной кишке определяет клиническую картину дивертикулярной болезни. Осложненное течение дивертикулярной болезни толстой кишки встречается в 37,6 % наблюдений. Количество дивертикулов, размеры их устья и уровень внутрипросветного давления в толстой кишке являются диагностическими критериями в определении тактики лечения данной патологии.