Введение. Острый панкреатит (ОП) широко распространенное заболевание пищеварительной системы, которая имеет большую медицинскую, экономическую и социальную значимость. По обширной статистике, в РФ заболевает ОП от 52200 до 58000 человек в год, при этом погибает свыше 20000 человек, в основном люди трудоспособного возраста [1,8].
В классификации Российского общества хирургов (2014 г.) выделяют некротический панкреатит (панкреонекроз) [3,9], который встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.
Одним из малоизученных моментов первой фазы острого панкреатита остается исследование состояния портальной гемодинамики как фактора, способствующего возникновению и усугублению явлений полиорганной недостаточности [2,10].
Учитывая, что под действием факторов агрессии (цитокинов, ферментов и различных метаболитов), образующихся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивается проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствующая поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника [11].
В настоящее время метод ультразвукового исследования внутренних органов наиболее широко применяется в различных областях медицины и в ряде случаев по своей ценности не уступает инвазивным методам диагностики [6,7,11]. Использование импульсноволновой допплерографии позволяет определять линейные скорости кровотока, индекс гиперемии, косвенно судить об общем периферическом сопротивлении в сосудах печени и поджелудочной железы [5,12,14]. Однако не разработана общепринятая методика ультразвуковой ангиографии портального кровотока, значения количественных показателей портальной гемодинамики различны у разных авторов, до конца не определено место ультразвуковой ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных [4,13]. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении портального кровотока в первую фазу ОП. Все вышеизложенное обосновывает актуальность изучения изменений портальной гемодинамики, способствующее полиорганной недостаточности у больных ОП и предопределяющее цели и задачи нашего исследования.
Целью исследования явилось изучение динамики некоторых гемодинамических показателей в системе воротной вены при разных формах ОП.
Методы.
План (дизайн) исследования. Нами проведено неконтролируемое исследование с прерванным временным рядом пациентов с острым алкогольным панкреатитом. В группу исследования вошли 75 пациентов, среди них было 46 мужчин и 29 женщин. Средний возраст мужчин составил 47,19±3,35 лет, женщин - 56,25±2,25 лет.
Критерии соответствия. Критериями включения пациентов в исследование послужили наличие установленного диагноза: ОП алкогольного генеза (на основании клинических симптомов, опросника AUDIT, лабораторных показателей и результатов ультразвукового исследования (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), компьютерной томографии (КТ)); возраст от 20 до 70 лет. Критериями исключения были: цирроз печени, злокачественные или доброкачественные новообразования печени, ОП неалкогольного генеза.
Условия проведения. Пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы № 4 г. Саранска. Все пациенты получали консервативную терапию согласно Протоколу диагностики и лечения острого панкреатита [4]. Хирургические вмешательства исследуемым больным в сроки наблюдения не проводились. Летальных исходов не отмечалось.
Пациентам на 1, 3, 6, 9 и 12-е сут лечения проводили ультразвуковое исследование с использованием ангиодопплерографии. Указанные сроки наблюдения были избраны для более детальной диагностики патоморфологического процесса в ткани поджелудочной железы с учетом токсемической и реактивной фаз развития ОП [9,10]. УЗИ осуществлялось на аппарате Toshiba Aрplio MX (Япония) с определением оценки формы патологического процесса в органе (отечная, панкреонекроз), линейного и объемного кровотока в печеночных (ПВ) и воротной (ВВ) венах. Кроме того, в эти же сроки измеряли индекс гиперемии (ИГ) - это отношение площади поперечного сечения ВВ к средней линейной скорости кровотока в ней, характеризующее наличие повышенного давления в воротной вене (портальная гипертензия).
За верхнюю границу нормы диаметра ВВ принимали 12 мм, ПВ - 10 мм. Анализ динамических изменений скорости кровотока по венам производился в сравнении со средними значениями данных параметров в норме. Среднее значение линейной скорости кровотока в ВВ 19,4±5,6 см/с, в ПВ - 18,0±3,0 см/с. Среднее значение объемной скорости кровотока в ВВ 1000,0±200,0 мл/мин, в ПВ - 853,2±40,0 мл/мин. [11].
Индекс гиперемии рассчитывался по формуле:
ИГ = ПСВВ / ЛСКВВ (см/с),
где ПСВВ — площадь сечения воротной вены (см2); ЛСКВВ — линейная скорость кровотока в воротной вене (см/с). В норме ИГ составляет 0,03±0,01 см×с, а при наличии синдрома портальной гипертензии происходит достоверное его увеличение [11].
Этическая экспертиза. Исследование проводилось с согласия Локального этического комитета Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева» (заседание от 22.11.2013 г., протокол № 3), созданного на основании приказа ректора университета № 878Р от 11.11.2004 г.
Статистический анализ Статистическую обработку всех полученных данных производили на персональном компьютере Intel Pentium 4 CPU 2,40 GHz методами вариационной и корреляционной статистики. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение (использовалось также как показатель статистического разброса), величину t c различными дисперсиями при α = 0,050.
Использовался пакет «Microsoft Office Excel 2003 (11.5612.5606)» для проведения описательной статистики и t-теста для выборок с различными дисперсиями. Достоверность различий оценивали по t- ритерию Student. Текстовый, графический и иллюстративный материалы составлены с использованием пакета «Microsoft Office 2003 Professional».
Результаты
Участники исследования. В зависимости от формы острого алкогольного панкреатита, больные (75 человек) были распределены на 2 группы: 1-я группа - пациенты с панкреонекрозом (n=43), 2-я группа - пациенты с отечной формой ОП (n=32).
Основные результаты исследования. Изучение системы портального кровотока показало, что у пациентов при панкреонекрозе на 3 сутки наблюдения отмечалось увеличение, по сравнению с нормой, диаметра ВВ - на 25,8% (15,1±0,87мм) (р<0,05) (табл. 1, рис. 1). При отечной форме ОП диаметр ВВ не изменялся (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1. Параметры диаметра печеночных и воротной вен
Примечание: здесь и далее * - динамика показателей, достоверно отличающихся от нормальных значений; p<0,05.
Рис. 1. Динамика диаметра воротной вены: за 100% принята верхняя граница нормы диаметра ВВ; здесь и далее # - достоверность различий по сравнению с нормой (р<0,05).
Диаметр ПВ при панкреонекрозе увеличивался на 6 сутки наблюдения: на 13,1% (11,23±0,86мм) (р<0,05) (табл. 1, рис. 2). При отечной форме размеры ПВ не отличался от нормальных значений во все сроки наблюдения (табл. 1, рис. 2).
Рис. 2. Динамика диаметра печеночных вен: за 100% принята верхняя граница нормы диаметра ПВ.
Исследование линейной скорости кровотока в ВВ показало, у больных с панкреонекрозом отмечалось ее достоверное повышение на 6 сутки - 35,32±4,1см/с (83,0%) с максимальным значением на 9 сутки - 45,57±3,86см/с (134,5%) (р<0,05) и 12 сутки наблюдения - 34,0±2,57 (76,3%) (табл. 2, рис. 3).
Таблица 2. Значения линейной скорости кровотока в воротной и печеночных венах
Рис. 3. Динамика линейного кровотока в воротной вене: за 100% принято среднее значение линейной скорости по ВВ.
При отечной форме ОП значения линейной скорости в ВВ также были повышены на 6 сутки - 34,28±2,59 см/с (76,3%) (р<0,05) и на 9 сутки наблюдения - 31,78±1,83 см/с (64,0%) (р<0,05).
Линейная скорость кровотока в ПВ при панкреонекрозе достоверно увеличивалась на 1 сутки - 30,33±1,56 см/с (68,2%) и на 3 сутки - 27,83±1,76 см/с (55,3%), а при отечной форме ОП на 1 сутки наблюдения - 27,25±2,18 см/с (табл. 2, рис. 4).
Рис. 4. Динамика линейного кровотока в печеночных венах: за 100% принято среднее значение линейной скорости по ПВ.
Объемная скорость кровотока в ВВ при панкреонекрозе ОП увеличивалась на 6, 9 и 12 сутки наблюдения, с максимальным уровнем значения на 9 сутки - 4581,03±580,38мл/мин (359,3%) (р<0,05) (табл. 3, рис. 5). При отечной форме ОП изменения отмечались только на 9 сутки наблюдения - 2727,25±193,96 мл/мин (172,8%) (р<0,05).
Таблица 3. Значения объемной скорости кровотока в воротной и печеночных венах
Рисунок 5. Динамика объемной скорости кровотока в воротной вене: за 100% принято среднее значение объемной скорости по ВВ.
Объемная скорость кровотока в ПВ при панкреонекрозе достоверно увеличивалась на 12 сутки - 1280,77±144,89 мл/мин (50,7%) (табл. 3, рис. 6). При отечной форме ОП изменений объемной скорости в ПВ не отмечалось.
ИГ, свидетельствующий о возникновении портальной гипертензии, достоверно повышался у больных с панкреонекрозом на 1 и 3 сутки наблюдения: до 105±0,03 и до 0,096±0.023 соответственно (табл. 4, рис. 7).
Рис. 6. Динамика объемной скорости кровотока в печеночных венах: за 100% принято среднее значение объемной скорости по ПВ.
Таблица 4. Значения ИГ
Рис. 7. Динамика индекса гиперемии: за 100% принято нормальное значение ИГ.
Обсуждение. Проведенные исследования основных параметров портальной гемодинамики в комплексном обследовании больных ОП показали целесообразность использования цветного дуплексного сканирования в диагностических мероприятиях при оценке выраженности воспалительно-деструктивных процессов, сопровождающихся эндогенной интоксикацией с развитием полиорганной недостаточности.
Анализ течения различных форм ОП, возникающих при воздействии алкоголя позволил выявить значительные изменения гемодинамических показателей в портальной системе, характеризующихся появлением синдрома портальной гипертензии.
Было выявлено, что ОП в период развертывания токсемической и реактивной фаз развития патологического процесса в поджелудочной железе при различных формах (отечной и панкреонекрозе) протекает с некоторыми модификациями гемодинамики в порто-печеночной системе, которые при детальном изучении позволят в дальнейшем скорректировать лечебную тактику.
Возникновение синдрома портальной гипертензии, характеризующегося увеличением диаметра воротной вены при ОП, оказывает дополнительное негативное влияние на функциональное состояние печени. Нами установлено, что наиболее значимые динамические изменения воротной вены отмечались при панкреонекрозе алкогольного генеза.
Кроме того, состояние линейной скорости кровотока также косвенно свидетельствовало о возрастании притока крови в портальной системе, что характеризовалось увеличением скорости кровотока в воротной вене и отсутствием изменений гемодинамики в печеночных венах.
Прямая зависимость объемной скорости кровотока от линейной скорости кровотока и диаметра вен, только подчеркивала и подтверждала развитие транзиторной портальной гипертензии у больных с острым алкогольным панкреатитом.
При отечной форме ОП изменения менее выражены и происходит их быстрая нормализация. При панкреонекрозе изменения в гемодинамике носят более стойкий характер и за период наблюдения не нормализуются.
Для подтверждения гемодинамических нарушений в портальной системе был рассчитан индекс гиперемии. Данный показатель дополнительно свидетельствовал о наличии более тяжелых морфоструктурных изменениях в печеночной ткани при панкреонекрозе, характеризующихся более длительными и стойкими гемодинамическими сдвигами.
Заключение. Таким образом, полученные данные можно интерпретировать как дополнительные диагностические признаки, характеризующие наличие гемодинамических сдвигов в системе воротной вены при ОП.
Возникающие гемодинамические изменения проявляются в виде увеличения диаметра воротной вены, линейной и объемной скорости кровотока в системе воротной вены с явлениями нарушения микроциркуляторных процессов в печеночной ткани и стаза крови, характеризующимися отсутствием динамики в объемном кровотоке по печеночным венам.