Комплексная оценка функционального состояния маточных труб после восстановления интраканаликулярной проходимости

Актуальность. Исследований посвященных объективной оценки функционального состояния маточных труб после восстановления интраканаликулярной её проходимости немногочисленны.

Интраоперационно при этом проводится ретроградная гидро-пертубация или стентирование маточных труб протектором (стент или зондом). В раннем послеоперационном периоде проходимость маточных труб проверяется методом гидропертубации, хромогидропертубацией, эхогидропертубацией, гистеро-сальпингоконтрастной сонографией и др. [2,5,6].

Остаются приемлемыми в клинической практике для диагностики проходимости маточных труб такие косвенные методы как гистеросальпингография, кимографическая пертубация, контрастная эхогистеросальпингоскопия, а также прямые методы – лапароскопия, гистероскопия и фертилоскопия [3,4,7]. Однако следует отметить, что все вышеперечисленные методы оценки проходимости маточной трубы дают до 25% случаев как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты [1, 2].

Принимая во внимание, что после интраоперационного интубирования участка стеноза в этой области формируются морфологические или метаболические изменения, обусловливающие очаговое стенозирование, тотальную окклюзию трубного канала, формирующуюся атрофию эндомиосальпинкса, что приводит к рестриктуре канала, нарушается контрактильная активности миосальпинкса по типу гипертонусе, гипотонусы или проявляется дисфункция градиента направленности сокращения миосальпинкса в I и II фазе менструального цикла соответственно [2,6,8].

Все вышеизложенные дало нам основание разработать собственной метод оперативного восстановления проходимости канала маточных труб при их стенозировании или окклюзии.

Целью нашего исследования является разработка и внедрение в клиническую практику собственного метода восстановления интраканаликулярной проходимости маточных труб.

Пациенты и методы. Оперативному лечению подвергнуто 98 женщин, страдающих бесплодием трубного интраканаликулярного генеза в возрасте 24–30 лет. Анализ генеза окклюзии и стенозирования у обследованных показал, что у 69 женщин (60,2%) в анамнезе выявлено оперативное вмешательство – аппендэктомия, внематочная беременность, апоплексия яичников, резекция яичников и др. У остальных 29 женщин в анамнезе выявлено хроническое течение сальпинго-оофорита. У всех обследованных больных выявлено гистеросальпингографически и при лечебной гидротубации непроходимость интраканаликулярного канала фаллопиевой трубы.

Результаты исследования и их обсуждение

После полного клинического обследования и оценки функционального статуса гипоталамо–гипофизарного–яичникового и маточного звена нейроэндокринной системы (генеративной системы), ультразвуковой оценки фолликулометрических показателей, динамики роста и фазовых изменений на уровне эндометрия и сопоставления их с показателями гисто–функциональных изменений, в случае выявления нарушений на уровне яичников – медленный рост фолликулов, персистенция фолликула, отсутствия овуляции, неполноценности желтого тела, выявления поликистоза яичников, склерозирования яичниковой оболочки, выявления эндометриоза и др. патологии пациенткам назначали консервативное лечение, направленное на нормализацию менструального цикла и противовоспалительное лечение.

При УЗИ матки обращали внимание на форму, симметричность и толщину стенок матки, высоту слизистой матки в динамике цикла, физическую структуру эндометрия по фазам биологического цикла. При УЗИ обязательно оценивали изменения цервикального канала в динамике цикла проходимости и измерение диаметра цервикального канала в предовуляторные и овуляторные дни и сопоставляли эти показатели с данными при функциональной оценке менструального цикла.

В случае выявления патологических изменений на уровне матки и яичников эндокринного генеза, пациентки подвергались гормональной коррекции менструального цикла и физиотерапии по общепринятым методам в клинической практике.

При достижении нормативных показателей при УЗИ, оценке тестов функциональной диагностики как минимум в течение трех менструальных циклов пациенткам производили оперативное лечение.

Оперативное лечение заключалась в следующем:

1. Производилась лапаротомия по Джоэну – Кохену.
2. Ревизия органов малого таза.
3. Этапный сальпинголизис.
4. Фаллопиевую трубу стентировали синтетическим стентом (мандрен подключичного катетера 0.8–1,0 мм), медиальный конец его проводили в полость матки на глубину до 7-10 см.
5. В случае выявления препятствия иссекали участок обтурации или стеноза. При этом маточная труба должна оставаться длиной не менее 5-6 см.
6. Анатомическую целостность трубы восстанавливали «конец в конец» на стенте с последующей фиксацией викриловой нитью к листкам широкий связки в зоне анастомоза в 4х местах, т.е. на 6, 12, 3 и 9 ч. по циферблату часов. На одной фаллопиевой трубе по показаниям производили до 3-4 анастомозов.
7. Дистальный конец стента фиксировали к воронкотазовой связке, выводили в область латеральных квадрантов в гипогастральный области и фиксировали к коже.
8. Стенты удаляли на 7-9 день после очередных менструаций.
9. Фаллопоскопию и кимографическую пертубацию или простую пертубацию производили после 2-4 менструальных циклов на 9-11 день в послеоперационном периоде.

Кимографическая пертубация считается наиболее приемлемым методом выявления функционального состояния матки и труб в послеоперационном периоде, т.к. она позволяет одновременно провести оценку проходимости трубного канала на всем её протяжении и одновременно графически регистрировать сократительную активность маточных труб. Функциональное состояние маточных труб, т.е. проходимость и контрактильная активность, оценивали по следующим параметрам.

1. Трубы свободно проходимы – внутриматочное введенный газ 80-100 мл (кислород, углекислый газ или стерильный воздух) поступает через маточные трубы в брюшную полость под давлением 50–80 мм.рт.ст. Проходимость газа в брюшную полость выслушивают аускультативно.
2. Спазм маточных труб – газ по маточным трубам проходит под давлением 100-140 мм.рт.ст. При этом аускультативно прослушивается прерывистая волна шума.
3. Атония маточных труб – газ по маточным трубам в брюшную полость попадает при давлением 30-60 мм.рт.ст, перистальтика вялая.
4. Стеноз маточных труб – газ проходит в брюшную полость под давлением 160-180 мм.рт.ст., при давлении 100-150 мм.рт.ст. аускультативно шум газа не прослушивается.
5. Маточные трубы непроходимы – газ при давлении 160-200 мм.рт.ст не проходит в брюшную полость.

После реконструктивных восстановительных операциях проведенных по поводу интраканаликулярной проходимости маточных труб, визуальную оценку состояния эндосальпинкса на протяжении всей трубы, оценку диаметра всей трубы, оценку состояния зон анастомоза проводили фаллопоскопически. Тонусометрию и контрактильную активности миосальпинкса фаллопиевых труб оценивали методом кимографической пертубации.

Оценка проходимости маточных труб кимографическим методом позволяет клиницисту разработать метод восстановления генеративной функции в послеоперационном периоде для каждой пациентки индивидуально.

 В послеоперационном периоде нами проводилась также фаллопоскопия - трансвагинальное эндоскопическое исследование маточных труб, позволяющие объективно визуально оценить их проходимость и одновременно оценить состояние слизистой. При фаллопоскопии выявляется степень проходимости, т.е. внутренней анатомии фаллопиевых труб, оценивается состояние эпителиального покрова, сосудистый рисунок маточной трубы, степень образовавшихся сращений во всех отделах фаллопиевой трубы.

Фаллопоскопию производили на 8-9-10 дни после 2-4 очередных месячных у 20 послеоперационных пациенток, пертубацию или кимографическую пертубацию у 35 послеоперационных пациенток.

Результаты проведенных фаллопоскопических исследований анатомического состояния внутренней поверхность стенок фаллопиевой трубы у 20 послеоперационных пациентам показали, что в послеоперационном периоде на 8-10 дни менструального цикла внутренняя поверхности маточной трубы равномерно покрыта розовым эпителием, что свидетельствует о хорошем кровоснабжением и полноценном росте реснитчатого эпителия. Маточные трубы проходимы у всех обследованных женщин на всем протяжении.

Кимографическое исследование функционального состояния маточных труб после восстановления проходимости по нашей методике на 8-9-10 дни после очередных месячных показало, что у 35 обследованных женщин проходимость обеих маточных труб была восстановлена до уровня здоровых женщин детородного возраста. Сократительная активность у 23 (65,7%) пациенток обеих маточных труб сохранена; у 10 (28,6%) - частота сокращении справа – повышена, слева – снижена у 2 (5,7%) пациенток. Перистальтика труб у 35 (100%) пациенток обеих маточных труб сохранена.

 Нормотонус трубноматочных соединений сохранен у 19 (54,3%) женщин; у 11 (31,4%) женщин справа – повышен и у 5 (14,3%) слева – снижен. Проходимость труб в фимбриальном отделе у 35 (100%) пациенток обеих маточных труб сохранена. Общий тонус труб у 35 (100%) пациенток сохранен. Спазмирование (гипертонус) труб у 2 (5,7%) женщин справа – повышен и у 2 (5,7%) пациенток слева – снижен. При кимографической пертубации выявлено гипотоническое состояние маточных труб 7 (20%) женщин: тонус в ампулярно–истмическом отделе фаллопиевой трубы справа – повышен, слева – снижен, т.е. наблюдалась дискоординация контрактильной активности миосальпинкса, при нормотонии одной трубы отмечалась гипер– или гипотония противоположной фаллопиевой трубы.

В связи с вышеизложенным при гипертонусе маточных труб с целью нормализации контрактильной активности фаллопиевых труб назначали в динамике менструального цикла с 5 по 25 день Mg B6 по 1 таблетке – 2 раза в день и седативные препараты с 11 по 21 день по 1 таблетке на ночь.

Женщинам с гипотоническим характером контрактильной активности миосальпинкса для нормализации сократительной деятельности фаллопиевых труб назначали Кальций D3 – Никомед с 5 по 15 день менструального цикла и дезаминоокситоцин трансбукально по 1 таблетке с 11 по 15 день менструального цикла в 22-23 ч.

При выявлении дискоординации контрактильной активности миосальпинкса назначали седативные препараты.

 Повторные кимографические исследования, проведенные после лечения в динамике 3-х очередных менструальных циклов показали, что у всех пациенток после коррегируюшей терапии контрактильная активность миосальпинкса восстановилась до уровня нормотонии.

 Предложенная нами методика бесшовного восстановления проходимости маточных труб на стенте, приводящая к восстановлению анатомической и функциональной полноценности фаллопиевой труб в послеоперационном периоде, может быть выбором в клинической практике при хирургическом восстановлении генеративной функции у женщин с бесплодием интраканаликулярного генеза. Методом выбора при оценке результатов функционального состояния фаллопиевых труб в послеоперационном периоде остается фаллопоскопия в купе с кимографической пертубацией, что позволяет определить проходимость маточных труб и её функциональное состояние, в плане контрактильной активности фаллопиевых труб и определить метод фармакотерапии при нарушениях сократительной деятельности маточных труб.

Выводы

1. Оперативное лечение пациентам с интраканаликулярным генезом бесплодия необходимо проводить после полного клинического обследования и восстановления гипоталамо-гипофизарного, яичникового и маточного менструального циклов.
2. Методом выбора может быть способ бесшовного восстановления проходимости канала фаллопиевых труб на стенте «конец в конец» после иссечения участков окклюзии и стеноза.
3. Оценкой эффективности проведенной операции в послеоперационном периоде может быть метод фаллопоскопии вкупе с кимографической пертубацией, позволяющие оценить как проходимость интраканаликулярного тракта, так и состояние контрактильной активности фаллопиевой трубы и произвести тонусометрию маточных труб.
4. Бесшовный метод восстановления проходимости маточной трубы на стенте позволяет соединить ткани мышечного слоя трубы.
5. Ранее проведенные гистоморфологические исследования показали, что бесшовное восстановление целостности маточной трубы по нашей методике формирует «рубец», не отличающийся от межмышечных контрактов в нормальной маточной трубе и обеспечивает восстановление контрактильной, секреторной и транспортной функции фаллопиевой трубы после оперативного лечения.
6. Методом выбора при оценке эффективности восстановления интраканаликулярной проходимости фаллопиевой трубы, восстановлении её физиологических функции - контрактильной, секреторной, транспортной и эвакуаторной функции в послеоперационном периоде может быть метод фаллопоскопии и кимографической пертубации.